电子病历护理文件书写规范PPT医学课件.ppt

1、电子病历护理文书书写规范电子病历护理文书书写规范（试行）（试行）123465 基本要求基本要求体温单体温单医嘱单医嘱单/医嘱执行单医嘱执行单护理记录单护理记录单健康教育计划单健康教育计划单护理计划单护理计划单2 2、体温监测频次与绘制、体温监测频次与绘制；3 3、脉搏监测频次与绘制；、脉搏监测频次与绘制；4 4、呼吸监测频次与绘制；、呼吸监测频次与绘制； 5 5、呼吸栏以下项目的填写。、呼吸栏以下项目的填写。 1 1、体温单、体温单40-4240-42度之间填写；度之间填写；1 13 35 54 42 26 6 护理记录首页护理记录首页 护理记录单续页护理记录单续页 手术患者风险评估单手术患者

2、风险评估单 护理计划单护理计划单 健康教育计划单健康教育计划单 输血记录单输血记录单记录人记录人 王王XX 李李XXXX 时间时间 20172017年年8 8月月1515日日1616 时时5252分分 护理记录单首页护理记录单首页 科别科别 呼吸一科呼吸一科 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号 10009991000999 入院诊断入院诊断 咯血待诊咯血待诊 输血护理记录单输血护理记录单科别科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张张XX 性别性别 男男 年龄年龄 5858岁岁 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号10009991000999 血型血型ABAB 输血护理记录单（输血护理

3、记录单（接上页接上页）科别科别 呼吸一科呼吸一科 姓名姓名 张张XX 性别性别 男男 年龄年龄 5858岁岁 床号床号 39 39 住院病历号住院病历号 10009991000999 血型血型 ABAB 手术手术患者护理风险评估单患者护理风险评估单科室科室 骨科骨科 床号床号 15411541 姓名姓名 刘刘 性别性别 男男 年龄年龄 7272岁岁 住院病历号住院病历号 10009981000998 手术患者护理风险评估单手术患者护理风险评估单(接上页接上页)科室科室 骨科骨科 床号床号 1541 姓名姓名 刘刘 性别性别 男男 年龄年龄 72岁岁 住院病历号住院病历号 1000998 转入记录、出院记录、死亡记录的书转入记录、出院记录、死亡记录的书写内容？写内容？手术清点记录手术清点记录麻醉恢复观察护理记录麻醉恢复观察护理记录手术交接记录手术交接记录 谢谢聆听！谢谢聆听！