甲状腺功能减退PPT课件.ppt

1、甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 1内内 容容概概 述述分分 类类诊诊 断断治治 疗疗特殊问题特殊问题232009年中华医学会内分泌学分会年中华医学会内分泌学分会 中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南2012年中华医学会内分泌学分会、围产医学分会年中华医学会内分泌学分会、围产医学分会 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2012年年AACE（美国临床内分泌医师协会（美国临床内分泌医师协会)和和ATA（美国（美国甲状腺协会）甲状腺协会） 成人甲状腺功能减退症临床实践指南成人甲状腺功能减退症临床实践指南内容主要参考来源内容主要参考来源4概概 述述 概概 述述定义定义 甲

2、状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism, hypothyroidism, 简称甲减），是简称甲减），是指由于多种病因造成甲状腺不能够分泌足够量的甲状腺激素，指由于多种病因造成甲状腺不能够分泌足够量的甲状腺激素，或外周组织对甲状腺激素抵抗使其不能充分发挥生物效应而或外周组织对甲状腺激素抵抗使其不能充分发挥生物效应而引起的全身代谢减低综合征。引起的全身代谢减低综合征。 其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿性水肿 。 5概概 述述流行病学流行病学 国外报告的临床甲减的患病率为国外报告的临床甲减的患病率为0.3%-1

3、.0%,0.3%-1.0%,每年每年发病率为女性发病率为女性3.5/10003.5/1000，男性，男性0.6/10000.6/1000，女性明显较，女性明显较男性多见；男性多见； 国内报告的临床甲减的患病率为国内报告的临床甲减的患病率为1.0%1.0%，发病率为，发病率为2.9/10002.9/1000； 67分分 类类 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺激素及调节甲状腺激素及调节89 根据病变发生的部位分类根据病变发生的部位分类 根据病变的原因分类根据病变的原因分类 根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类分分 类类根据病变发生的部位分类根据病变发生的部位分类 原发性甲减（甲状

4、腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的占全部甲减的95%95%以上以上中枢性（继发性）甲减（下丘脑和垂体病中枢性（继发性）甲减（下丘脑和垂体病变）变） 其中由于下丘脑病变引起的称为三发性其中由于下丘脑病变引起的称为三发性甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素在外周组织发甲状腺激素在外周组织发挥作用障碍）挥作用障碍） 10根据病变的原因分类根据病变的原因分类 原发性甲减原发性甲减 常见原因：占原发性甲减常见原因：占原发性甲减90%90%以上以上 自身免疫（特发性）自身免疫（特发性） 甲状腺手术甲状腺手术 甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗11根据病变的原因分类根据病变的原

5、因分类 特发性甲减特发性甲减 自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎。状腺炎、产后甲状腺炎。手术后甲减手术后甲减 甲状腺次全切除后，甲状腺次全切除后，10年的甲减累积发生率为年的甲减累积发生率为40%。放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减 甲亢甲亢131I131I治疗后，第治疗后，第1 1年发生率年发生率5%5%左右，后每年递左右，后每年递增增1%-2%1%-2%，1010年的甲减累积发生率为年的甲减累积发生率为40%-70%40%-70%。12根据病变的原因分类根据病变的原因分类 药物性甲减药物性甲减 抗甲状腺抗甲状腺药物

6、：硫脲类、咪唑类；碳酸锂；化疗药物：硫脲类、咪唑类；碳酸锂；化疗药氨氯米特可能引起甲减；干扰素治疗可能引起甲减。药氨氯米特可能引起甲减；干扰素治疗可能引起甲减。新药新药酪氨酸激酶抑制剂，最具代表性的是舒尼替尼酪氨酸激酶抑制剂，最具代表性的是舒尼替尼 ，可通过减少甲状腺血管供应、诱导可通过减少甲状腺血管供应、诱导3 3型脱碘酶活性导型脱碘酶活性导致甲减。致甲减。 ( (舒尼替尼舒尼替尼是一种新型多靶向性的治疗肿瘤的口服药物是一种新型多靶向性的治疗肿瘤的口服药物)13根据病变的原因分类根据病变的原因分类 颈部外照射颈部外照射 ：包括包括x x线和放疗。线和放疗。 亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：约

7、约10%10%可发生永久性甲减。可发生永久性甲减。 甲状腺转移癌瘤：甲状腺转移癌瘤：其他部位肿瘤侵犯甲状腺。其他部位肿瘤侵犯甲状腺。 先天性甲状腺激素合成障碍：先天性甲状腺激素合成障碍：发育不全、发育不全、畸形、异位及酶缺陷。畸形、异位及酶缺陷。 消耗性甲减：消耗性甲减：罕见，可能在血管瘤或其他肿瘤罕见，可能在血管瘤或其他肿瘤患者中发生，原因是这些肿瘤表达患者中发生，原因是这些肿瘤表达3-3-碘化甲腺氨酸碘化甲腺氨酸脱碘酶，加速了脱碘酶，加速了T3T3、T4T4的降解。的降解。14根据病变的原因分类根据病变的原因分类 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 地方性

8、碘缺乏：地方性碘缺乏：发展中国家甲减的常见原因发展中国家甲减的常见原因 。 碘过多：碘过多：乙胺碘呋酮诱发甲减的发生率为乙胺碘呋酮诱发甲减的发生率为5%-22%5%-22%。普通成人：碘摄入量为普通成人：碘摄入量为150g/d150g/d。妊娠期和哺乳期妇女：碘摄入量为妊娠期和哺乳期妇女：碘摄入量为250g/d250g/d。15碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关普通人群：普通人群： 碘安全范围：尿碘（碘安全范围：尿碘（MUI 100-200g/L MUI 100-200g/L ）；）； 碘超足量：尿碘（碘超足量：尿碘（MUI 201- 300g/LMUI 20

9、1- 300g/L）；）； 碘过量碘过量: :尿碘（尿碘（MUI MUI 300g/L300g/L）。）。20072007年年WHOWHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是： 严重碘缺乏：尿碘严重碘缺乏：尿碘20g/L20g/L； 中度碘缺乏：尿碘中度碘缺乏：尿碘20-50g/L20-50g/L； 轻度碘缺乏：尿碘轻度碘缺乏：尿碘51-150g/L51-150g/L； 碘充足：尿碘碘充足：尿碘150-249g/L150-249g/L； 碘超足量：尿碘碘超足量：尿碘250-499g/L250-499g/L； 碘过量：尿碘碘过量：尿碘500g/L500g/L。

10、16碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 碘过多可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发碘过多可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发 病率显著增加；病率显著增加； 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减； 碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。临床甲减。17碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 正常人，当碘过多时，通过所谓急性正常人，当碘过多时，通过所谓急性Wolfff-ChaikoffWolfff-Chaikoff效应，暂时

11、性抑制甲状腺过氧化物酶效应，暂时性抑制甲状腺过氧化物酶mRNAmRNA和蛋白合成及和蛋白合成及甲状腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有机化，可预防甲甲状腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有机化，可预防甲状腺合成大量的甲状腺激素，此效应持续时间很短，然状腺合成大量的甲状腺激素，此效应持续时间很短，然后通过所谓的脱逸现象，即通过钠碘泵的下调，降低甲后通过所谓的脱逸现象，即通过钠碘泵的下调，降低甲状腺内未有机化的碘的浓度，因此允许状腺内未有机化的碘的浓度，因此允许TPO-H202TPO-H202合成系合成系统恢复正常功能，甲状腺内的碘的有机化恢复，统恢复正常功能，甲状腺内的碘的有机化恢复，T3T3和和T4T4的

12、合成恢复。的合成恢复。18碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 然而，在少数正常的个体、新生儿和胎儿、一些伴有慢然而，在少数正常的个体、新生儿和胎儿、一些伴有慢性系统性疾病的病人、伴有自身免疫性甲状腺炎甲功正性系统性疾病的病人、伴有自身免疫性甲状腺炎甲功正常的病人、常的病人、GavesGaves病曾经用放射性碘、手术或抗甲状腺病曾经用放射性碘、手术或抗甲状腺药物治疗的病人，对大量的碘的抑制效应的脱逸受限，药物治疗的病人，对大量的碘的抑制效应的脱逸受限，即发生临床或亚临床甲状腺功能减退。即发生临床或亚临床甲状腺功能减退。 此外，甲减发生可能和碘引起甲状腺细胞凋亡加

13、速有关。此外，甲减发生可能和碘引起甲状腺细胞凋亡加速有关。19碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 目前无临床证据支持对碘充足地区的甲减患者应常目前无临床证据支持对碘充足地区的甲减患者应常规补充碘剂、海藻制剂或其他含碘的功能性食品，规补充碘剂、海藻制剂或其他含碘的功能性食品，除非高度怀疑或证实存在碘缺乏。除非高度怀疑或证实存在碘缺乏。 尽管妊娠期妇女可能存在缺碘并需要补碘，仍不推尽管妊娠期妇女可能存在缺碘并需要补碘，仍不推荐服用海藻或其他类似海产品，因其碘含量变异较荐服用海藻或其他类似海产品，因其碘含量变异较大。大。 妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘

14、妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150g150g，剂型最好是碘化钾为宜（或者含相同剂量，剂型最好是碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素碘化钾的复合维生素) )。20根据病变的原因分类根据病变的原因分类 中枢性甲减中枢性甲减先天性垂体发育不全先天性垂体发育不全颅咽管瘤颅咽管瘤垂体大腺瘤垂体大腺瘤垂体或下丘脑肿瘤手术和照射垂体或下丘脑肿瘤手术和照射SheehanSheehan综合征综合征头部损伤头部损伤淋巴细胞性垂体炎等淋巴细胞性垂体炎等接受糖皮质激素、多巴胺和多巴酚丁胺治疗接受糖皮质激素、多巴胺和多巴酚丁胺治疗21根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类 临床

15、甲减（临床甲减（overt hypothyroidismovert hypothyroidism）亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical subclinical hypothyroidismhypothyroidism）2223诊诊 断断 病病 史史 甲状腺手术甲状腺手术甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗GravesGraves病应用抗甲状腺药物病应用抗甲状腺药物桥本甲状腺炎病史和家族史等桥本甲状腺炎病史和家族史等2425 常见临床表现常见临床表现 一般表现一般表现 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 甲减甲减 血液系统血液系统 神经系统神经系统 运动系统运动系统 生殖

16、系统生殖系统临床表现临床表现 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现要表现 26病情轻的早期病人可以没有特异症状病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕女性月经紊乱，或者月经过多、不孕临床表现临床表现 不常见但往往提示与严重的甲减相关的表不常见但往往提示与严重的甲减相关的表现有：现有： 腕管

17、综合征腕管综合征 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 伴或不伴高催乳素血症及溢乳的垂体增生伴或不伴高催乳素血症及溢乳的垂体增生 低钠血症（低钠血症可在重症甲减发病的几周内发生低钠血症（低钠血症可在重症甲减发病的几周内发生) ) 27体格检查体格检查 典型病人典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和面色苍白、颜面和/ /或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀

18、疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。心包积液和心力衰竭。儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟迟青少年甲减表现性发育延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷重症病人可以发生粘液性水肿昏迷28实验室诊断实验室诊断 血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素（TSHTSH） 血清血清TTTT4 4、FTFT4 4、TTTT3 3、FTFT3 3 、rT3rT3甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）、甲状）、甲状腺球蛋白抗体（腺球蛋白抗体（TGAbTGA

19、b）、甲状腺微粒体抗）、甲状腺微粒体抗体（体（TMAbTMAb） 29实验室诊断实验室诊断基础基础TSHTSH：原发性甲减升高，糖皮质激素、多巴胺和多巴酚丁原发性甲减升高，糖皮质激素、多巴胺和多巴酚丁胺可能抑制血清胺可能抑制血清TSHTSH，甚至在伴有严重原发性甲减，甚至在伴有严重原发性甲减的病人；的病人；中枢性甲减减低。中枢性甲减减低。中枢性甲减做中枢性甲减做TRHTRH兴奋试验鉴别：兴奋试验鉴别：下丘脑性甲减，下丘脑性甲减，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲线呈现高分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分分钟），并持续高分泌状态至泌状态至120分钟

20、；分钟；垂体性甲减垂体性甲减TRH试验的试验的TSH反应是迟钝的，呈现低反应是迟钝的，呈现低平曲线（增高小于平曲线（增高小于2倍或者增加倍或者增加4.0mIU/L）。）。30实验室诊断实验室诊断甲减时甲减时TT4TT4及及FT4FT4降低先于降低先于TT3TT3及及FT3FT3， rT3rT3明显减低：明显减低： 正常甲状腺每日产生正常甲状腺每日产生T4T4约约8080g g，人体每日合成，人体每日合成T3T3约约4040g g，其中甲状腺仅合成，其中甲状腺仅合成8 8gT3gT3，其余，其余3232g g均由均由T4T4在外周在外周( (主要在肝脏主要在肝脏) )脱碘而得，脱碘而得，T3T3

21、的生物活性是的生物活性是T4T4的的4 4倍左右，倍左右，T4T4稍有下降时，肝脏功能正常，稍有下降时，肝脏功能正常，T3T3生成基本正常，甲减生成基本正常，甲减明显时，明显时，T4T4产生明显不足，且肝脏脱碘酶活性下降，产生明显不足，且肝脏脱碘酶活性下降，T3T3减少。减少。 正常人分泌的正常人分泌的T4T4中有近中有近40%40%经脱碘酶生成经脱碘酶生成T3T3，约，约40%40%生成生成rT3rT3，T4T4转换为转换为T3T3增多以代偿甲减，血增多以代偿甲减，血rT3rT3明显减低。明显减低。31实验室诊断实验室诊断 TGAbTGAb、TMAbTMAb、TPOAbTPOAb： 诊断自身

22、免疫甲状腺炎的必备指标，诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标， TGAbTGAb只存只存在于在于60%60%的患者中，的患者中，TMAbTMAb、TPOAbTPOAb存在于存在于95%95%的患者的患者中，中， 特别特别TPOAbTPOAb最敏感，意义较为肯定。最敏感，意义较为肯定。 32其它检查其它检查 轻、中度正色素性、小细胞低色素性、轻、中度正色素性、小细胞低色素性、大细胞性贫血。大细胞性贫血。血清总胆固醇升高血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高心动过缓、低电压、心包积液心动过缓、低电压、心包积液部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤

23、鉴别需要与垂体泌乳素瘤鉴别33甲减的诊断思路甲减的诊断思路34TSHTSH增高增高 FT4FT4减低减低TSHTSH增高增高 FT4FT4正常正常TSHTSH减低或正常减低或正常FT4FT4减低减低TSHTSH正常或增高正常或增高FT4FT4正常或增高正常或增高原发性临床甲减原发性临床甲减原发性亚临床甲减原发性亚临床甲减中枢性甲减中枢性甲减排除垂体腺瘤排除垂体腺瘤TPOAb TPOAb 、TgAbTgAbMRIMRI检查垂体和下丘脑检查垂体和下丘脑，其它垂体激素测定，其它垂体激素测定甲状腺激素甲状腺激素抵抗综合征抵抗综合征 有病史、甲减症状、体征，测血清有病史、甲减症状、体征，测血清FT4FT

24、4、TSHTSH抗体阳性，自身抗体阳性，自身 免疫甲状腺炎免疫甲状腺炎抗体阴性，非自抗体阴性，非自身免疫原因的甲减身免疫原因的甲减TRHTRH兴奋试验兴奋试验 伴甲状腺肿伴甲状腺肿 无甲状腺肿或者萎缩无甲状腺肿或者萎缩TSHTSH升高且高峰延迟升高且高峰延迟TSHTSH无反应无反应桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎下丘脑病变下丘脑病变垂体病变垂体病变35治治 疗疗361.1.病因治疗：病因治疗： 如禁碘、补碘、停用抗甲状腺药物等。如禁碘、补碘、停用抗甲状腺药物等。2.2.甲状腺激素替代：甲状腺激素替代： 治疗措施治疗措施替代治疗药物替代治疗药物制剂种类与用法：制剂种类与用法：

25、 (1).(1). 左甲状腺素钠(L-T4 ) ： 推荐为首选药物推荐为首选药物 剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异 37剂剂 量量 成年患者成年患者L-TL-T4 4剂量剂量 50-20050-200g /dg /d ，平均，平均125125g /d,g /d,按照理想体重计算按照理想体重计算1.6-1.6-1.81.8g/kg/d g/kg/d 儿童需要较高的剂量，大约儿童需要较高的剂量，大约 2.02.0g/kg/dg/kg/d 老年患者则需要较低的剂量，大约老年患者则需要较低的剂量，大约 1.01.0g/kg/dg/kg/d 甲状腺癌术

26、后的患者需要大剂量替代甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.22.2g/kg/dg/kg/d妊娠时的替代剂量需要增加妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%30-50% 38服药方法服药方法 起始剂量和达到完全替代剂量所需时间根据年龄和心起始剂量和达到完全替代剂量所需时间根据年龄和心脏状态确定脏状态确定年轻体健的成年人，可以完全替代剂量起始，尤其是年轻体健的成年人，可以完全替代剂量起始，尤其是那些曾因为准备进行甲状腺癌影像检查和治疗而停药那些曾因为准备进行甲状腺癌影像检查和治疗而停药或短期漏服药物者。或短期漏服药物者。年龄年龄50-6050-60岁，无冠心病证据的患者，多从岁，无冠心病证据的患者，

27、多从5050g/dg/d开始，开始，每每1-21-2周增加周增加25-5025-50g/dg/d，直到达到治疗目标。，直到达到治疗目标。6060岁以上和有心脏病问题倾向的病人，起始剂量应为岁以上和有心脏病问题倾向的病人，起始剂量应为25-5025-50g/dg/d或更少，每或更少，每1-21-2周增加周增加12.5-2512.5-25g/dg/d，直到，直到达到治疗目标。达到治疗目标。已知患有冠心病患者，起始剂量通常减少到已知患有冠心病患者，起始剂量通常减少到12.5-12.5-2525g/d g/d ，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。39服药方法服药

28、方法40 L-T4 L-T4的半衰期是的半衰期是7 7天，食物中某些成份会影响天，食物中某些成份会影响L-T4L-T4吸吸收收, ,在早餐前在早餐前30-6030-60分钟或者睡前最后一餐分钟或者睡前最后一餐4 4小时后用水小时后用水服用均可服用均可, , 最好每日早餐前最好每日早餐前30-6030-60分钟服用。分钟服用。影响影响L-TL-T4 4吸收的因素吸收的因素 氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等也氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等也影响影响L-T4L-T4吸收，吸收， 应与应与L-T4L-T4至少间隔至少间隔4 4小时服用。小时服用。服药方法服药方法41 加速加速

29、L-T4L-T4的清除的药物的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米 封、封、 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物会加快洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物会加快L-T4L-T4代谢，可能需要增加代谢，可能需要增加L-T4L-T4剂量。剂量。怀孕时，怀孕时，75%75%的妇女的妇女L-T4L-T4剂量要增加。剂量要增加。在寒冷季节应适量增加在寒冷季节应适量增加L-T4L-T4用量。用量。 42(2).(2).甲状腺片甲状腺片: : 虽不是禁忌，但不很理想。初始剂量虽不是禁忌，但不很理想。初始剂量10-20mg/d10-20mg/d，之

30、后每次加量，之后每次加量10-20mg/d10-20mg/d，维持量，维持量60-60-180mg/d180mg/d。(3).(3).左旋三碘甲状腺原氨酸（左旋三碘甲状腺原氨酸（L-TL-T3 3）：）：作用较快，作用较快，维持时间短，适用于粘液性水肿昏迷的抢救。维持时间短，适用于粘液性水肿昏迷的抢救。替代治疗药替代治疗药物物43 产品特性产品特性 优甲乐优甲乐 甲状腺片甲状腺片 制作工艺制作工艺 化学合成化学合成 动物甲状腺提取动物甲状腺提取 有效成份有效成份 左甲状腺素钠左甲状腺素钠 T3、 T4 有效成份含量有效成份含量 稳定稳定 不稳定不稳定 生物利用度生物利用度 79.63.0% 不

31、确切、不稳定不确切、不稳定 生物适应性生物适应性 好好 易引起总易引起总T3波动波动 血药浓度血药浓度 易控制，易控制，FT3平稳平稳 不易控制，不易控制，FT3不平稳不平稳 疗效疗效 稳定稳定 不稳定不稳定 疗效持续时间疗效持续时间 长，半衰期为长，半衰期为7天天 短短 安全性和副作用安全性和副作用 副作用较少，较轻副作用较少，较轻 甲亢症状，潜在心脏病发作甲亢症状，潜在心脏病发作 应用趋势应用趋势 广泛应用广泛应用 逐步逐步L- T4替代替代 左旋甲状腺素（左旋甲状腺素（L-T4L-T4）与甲状腺片的比较）与甲状腺片的比较44 甲状腺片甲状腺片(mg) L-T4(g) L-T3(g) 15

32、 25 12.5 30 50 25 60 100 50 100 150 75 120 200 100 180 300 150 几种甲状腺激素制剂的对等剂量几种甲状腺激素制剂的对等剂量疗效及疗程疗效及疗程服药后服药后1 1周左右开始利尿、体重下降，而甲减其它表现明周左右开始利尿、体重下降，而甲减其它表现明显改善及血显改善及血FT4FT4、TSHTSH浓度恢复正常大约需浓度恢复正常大约需1.5-21.5-2月时间。月时间。多数病人需要长期甚至终身用药。多数病人需要长期甚至终身用药。继发性甲减还需要注意病人有无肾上腺皮质功能不全，继发性甲减还需要注意病人有无肾上腺皮质功能不全，若有，应用甲状腺激素前

33、需先补充糖皮质激素。若有，应用甲状腺激素前需先补充糖皮质激素。因周围组织对甲状腺激素抵抗引起者，外源性甲状腺激因周围组织对甲状腺激素抵抗引起者，外源性甲状腺激素需要量很大，报道素需要量很大，报道L-T4600L-T4600g/dg/d才能达到治疗效果。才能达到治疗效果。 45治疗目标治疗目标 AACEAACE和和ATAATA临床实践指南指出：临床实践指南指出：原发性甲减最可靠的治疗终点是血清原发性甲减最可靠的治疗终点是血清TSHTSH值。值。非妊娠甲减患者，非妊娠甲减患者，TSHTSH目标值为正常范围，若没使用第三目标值为正常范围，若没使用第三代检测方法测定代检测方法测定TSH,TSH,目前建

34、议采用目前建议采用NHANESNHANES（国家健康与（国家健康与营养调查营养调查）调查所获得的参考范围（）调查所获得的参考范围（0.45-4.12 0.45-4.12 mIU/LmIU/L），有作者提出应将血清），有作者提出应将血清TSHTSH的上限控制在的上限控制在2.5-2.5-3.0mIU/L,3.0mIU/L,分化型甲状腺癌治疗的适宜分化型甲状腺癌治疗的适宜TSHTSH另见相关指南。另见相关指南。中枢性甲减，治疗总体目标是中枢性甲减，治疗总体目标是FT4FT4达到均值以上，即就是达到均值以上，即就是FT4FT4维持在正常范围的偏高的一半。维持在正常范围的偏高的一半。46监测指标监测指

35、标 替代治疗开始后，每间隔替代治疗开始后，每间隔4-84-8周监测激素指标周监测激素指标 治疗达标后，需要每治疗达标后，需要每6-126-12个月监测一次激素指标个月监测一次激素指标47甲状腺激素的毒副作用：甲状腺激素的毒副作用：除引起甲亢症状外，主要是会导致心脏的不良后果，可诱除引起甲亢症状外，主要是会导致心脏的不良后果，可诱发心肌缺血，引起左心室肥厚。发心肌缺血，引起左心室肥厚。TSHTSH水平低水平低(0.1mIU/L) (10mU/LTSH10mU/L者者LDLLDL胆固醇升高明显。据估计，血清胆固醇升高明显。据估计，血清TSHTSH水平升高水平升高1 mIU/L1 mIU/L，则女性

36、血清总胆固醇浓度升高，则女性血清总胆固醇浓度升高 0.09mmol/L0.09mmol/L（3.5mg/dl3.5mg/dl），而男性升高），而男性升高0.16mmol/L0.16mmol/L（6.2mg/dl6.2mg/dl）。）。 TSHTSH在正常高限值，对血清脂质和脂蛋白也有不利影响。在正常高限值，对血清脂质和脂蛋白也有不利影响。轻微甲减患者，甚至轻微甲减患者，甚至TSHTSH处于正常高限值者，有内皮功能损害处于正常高限值者，有内皮功能损害的证据。的证据。 60 脂质代谢异常和动脉粥样硬化脂质代谢异常和动脉粥样硬化 荷兰鹿特丹荷兰鹿特丹11491149名绝经后妇女的横断面队列研究显示，

37、名绝经后妇女的横断面队列研究显示，亚临床甲减者发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约亚临床甲减者发生动脉粥样硬化和心肌梗塞病史约2 2倍于甲状倍于甲状腺功能正常的对照组妇女，而且这一差别在经过体重指数、腺功能正常的对照组妇女，而且这一差别在经过体重指数、收缩期和舒张期血压、吸烟状况、总胆固醇和收缩期和舒张期血压、吸烟状况、总胆固醇和HDLHDL胆固醇水平胆固醇水平校正之后仍然存在。校正之后仍然存在。 “鹿特丹研究鹿特丹研究”认为，亚临床甲减与高血压、高脂血症、认为，亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素。高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素。61 亚临床甲

38、减患者中亚临床甲减患者中22%22%出现不孕。有研究显示，出现不孕。有研究显示，抗甲状腺抗体阴性的妊娠妇女，单纯抗甲状腺抗体阴性的妊娠妇女，单纯TSHTSH介于介于2.5-2.5-4.5 mIU/L 4.5 mIU/L ，妊娠前，妊娠前2020周流产，包括自然流产以及周流产，包括自然流产以及妊娠后妊娠后2020周死胎的发生率均增加。周死胎的发生率均增加。生育功能及胎儿的影响生育功能及胎儿的影响62 生育功能及胎儿的影响生育功能及胎儿的影响 妊娠妇女轻微甲减可能导致他们的甲功正常的后代妊娠妇女轻微甲减可能导致他们的甲功正常的后代智力发育减退。美国智力发育减退。美国HaddowHaddow等回顾性

39、检测了等回顾性检测了2521625216例妊娠例妊娠中期孕妇的血清标本，结果发现中期孕妇的血清标本，结果发现6262例例TSHTSH轻微升高，所生轻微升高，所生儿童出生时均无甲减，儿童出生时均无甲减，7-97-9年后与年后与124124例配对对照组妇女例配对对照组妇女所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表所生儿童比较，在智力、语言表达、阅读能力、学校表现和视力等现和视力等1515项指标方面均较对照组差，全部智商得分项指标方面均较对照组差，全部智商得分平均低于对照组平均低于对照组7 7分，其中分，其中19%19%智商得分在智商得分在8585分以下，而分以下，而对照组仅为对照组仅为5%5

40、%。 生育功能及胎儿的影响生育功能及胎儿的影响 中国医科大学对沈阳市中国医科大学对沈阳市1010家医院妊娠家医院妊娠8 8周左右的周左右的17611761名女性测定血清名女性测定血清TSHTSH、FT4FT4、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）及尿碘水平。以）及尿碘水平。以TSH2.5 mIU/LTSH2.5 mIU/L为切点，筛查为切点，筛查到亚临床甲减孕妇到亚临床甲减孕妇3838例，同时选择同一队列中例，同时选择同一队列中3030名甲状腺名甲状腺功能正常、功能正常、TPOAbTPOAb阴性的妊娠妇女作为对照组。对研究对阴性的妊娠妇女作为对照组。对研究对象的后

41、代在象的后代在20-3020-30月龄时进行智力和运动发育指数测评。月龄时进行智力和运动发育指数测评。研究报告，妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退症是其研究报告，妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退症是其20-3020-30月龄后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。月龄后代智力和运动发育评分减低的独立危险因素。发表在发表在中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志20102010年第十一期。年第十一期。 6364 发展为临床甲减发展为临床甲减 亚临床甲减，亚临床甲减，2%-5%2%-5%每年进展为明显甲减。每年进展为明显甲减。6060岁的亚岁的亚临床甲减病人经过一年的随访，有临床甲减病人经过一年的随访

42、，有17.8%17.8%进展为明显甲减。进展为明显甲减。英国英国Whickham Whickham 前瞻性研究中，前瞻性研究中，2020年随访结束之后发现，单年随访结束之后发现，单独基线血清独基线血清TSHTSH水平增高或者单独基线甲状腺自身抗体阳性水平增高或者单独基线甲状腺自身抗体阳性者每年发展为临床甲减的发生率分别为者每年发展为临床甲减的发生率分别为2.6%2.6%和和2.1%2.1%，而基线，而基线血清血清TSHTSH水平增高同时甲状腺自身抗体阳性的妇女发生临床水平增高同时甲状腺自身抗体阳性的妇女发生临床甲减的危险性增加，每年甲减的危险性增加，每年4.3%4.3%。治疗益处治疗益处对症状

43、、情绪和认知的影响对症状、情绪和认知的影响对对动脉粥样硬化动脉粥样硬化的影响的影响对生育功能及后代的影响对生育功能及后代的影响6566 有有1/4-1/21/4-1/2的患者在血清的患者在血清TSHTSH调节到正常后健康的总调节到正常后健康的总体情况改善。甲状腺素治疗前后对认知功能或记忆进行体情况改善。甲状腺素治疗前后对认知功能或记忆进行了评价，都发现了轻度但有统计学意义的改善。了评价，都发现了轻度但有统计学意义的改善。 对症状、情绪和认知的影响对症状、情绪和认知的影响67 研究显示，对于研究显示，对于TSH TSH 介于介于2.5-4.5mIU/L2.5-4.5mIU/L的患者，治的患者，治

44、疗对于动脉粥样硬化的危险因素，如高脂血症、血管内疗对于动脉粥样硬化的危险因素，如高脂血症、血管内皮功能损伤、血管内膜中层厚度等有益。皮功能损伤、血管内膜中层厚度等有益。对对动脉粥样硬化动脉粥样硬化的影响的影响68 对生育功能及后代的影响对生育功能及后代的影响 因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育因轻微甲减而继发不孕的患者，治疗后恢复生育功能，且孕期轻微甲减患者用功能，且孕期轻微甲减患者用L-TL-T4 4治疗对所生子女远期治疗对所生子女远期智力发育有重要作用智力发育有重要作用。69 血清血清TSHTSH水平水平10mIU/L10mIU/L，没有症状，没有症状, ,也没有甲状腺肿也没有甲状

45、腺肿, , 是否治疗均可；而有症状、有心血管危险因素、甲状腺肿是否治疗均可；而有症状、有心血管危险因素、甲状腺肿大或抗甲状腺抗体阳性的病人应该进行治疗；妊娠或存在大或抗甲状腺抗体阳性的病人应该进行治疗；妊娠或存在排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗排卵功能障碍导致不孕的妇女，不论其是否存在症状、抗体水平、以及血脂异常应该进行治疗。体水平、以及血脂异常应该进行治疗。 TSHTSH10mU/L 10mU/L 者，均应该进行治疗。者，均应该进行治疗。治疗指征治疗指征: :70 TSH水平升高水平升高 游离甲状腺素水平游离甲状腺素水平-正常正常 检测检测TPO抗体和血清脂谱抗体和血清脂谱

46、 TPO抗体阳性抗体阳性 TPO抗体阴性抗体阴性 TSH 10mU/LTSH10mU/L有症状、甲状腺有症状、甲状腺肿大、肿大、CHO或或LDL升高，不孕升高，不孕 无症状，无甲状腺肿大无症状，无甲状腺肿大 无无CHO或或LDL升高，升高， 无排卵障碍致不孕无排卵障碍致不孕甲状腺素治疗甲状腺素治疗随访，每年检测随访，每年检测TSH和和FT4，或甲状腺素治疗或甲状腺素治疗 亚临床甲状腺功能减退症诊治流程亚临床甲状腺功能减退症诊治流程治疗目标 治疗亚临床甲减所需治疗亚临床甲减所需L-T4L-T4剂量为剂量为25-25-75ug/d 75ug/d 。 一项随机对照试验根据血清一项随机对照试验根据血清

47、TSH水平决定水平决定L-T4剂量：剂量：TSH4.0-8.0mIU/L， L-T4剂量剂量25ug/d； TSH8-12mIU/L， L-T4剂量剂量50ug/d； TSH12mIU/L， L-T4剂量剂量75ug/d ，2个月后只需稍微调整剂量便可使甲功达到正常。个月后只需稍微调整剂量便可使甲功达到正常。 TSH在正常上限已有内皮功能受损，正常高限的在正常上限已有内皮功能受损，正常高限的TSH可能与轻度的血清胆固醇升高相关，有主张可能与轻度的血清胆固醇升高相关，有主张TSH治治疗目标是疗目标是05-20mIU/L。71治疗目标治疗及目标治疗及目标亚临床甲减的筛查亚临床甲减的筛查部分学者建议

48、在高危人群中筛查本病部分学者建议在高危人群中筛查本病所有年龄所有年龄6060岁以上的妇女岁以上的妇女有甲状腺手术有甲状腺手术放射碘治疗史者放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者有自身免疫疾病个人史和家族史者自身免疫性甲状腺炎患者自身免疫性甲状腺炎患者甲状腺自身抗体阳性者甲状腺自身抗体阳性者有颈部外照射史者有颈部外照射史者单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿孕妇孕妇有排卵功能不全和不孕人群有排卵功能不全和不孕人群7273粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步

49、恶化所造成造成合并肺部和心血管疾病的老年人群最常见合并肺部和心血管疾病的老年人群最常见常见诱因为寒冷、感染，镇静剂、止痛剂、麻醉剂常见诱因为寒冷、感染，镇静剂、止痛剂、麻醉剂也可诱发也可诱发预后差，死亡率达到预后差，死亡率达到20%20%74临床表现临床表现嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷皮肤苍白、低体温、心动过缓皮肤苍白、低体温、心动过缓呼吸衰竭和心力衰竭等呼吸衰竭和心力衰竭等75治治 疗疗补充甲状腺激素：补充甲状腺激素： 立即静脉注射立即静脉注射L-T4300-400L-T4300-400g g，继之，继之L-T4 50-100L-T4 50-100g/d,g/d,

50、静脉注射，直至患者可以口服后改为片剂；如无静脉注射，直至患者可以口服后改为片剂；如无L-T4L-T4注射注射剂，可以剂，可以T4T4片剂磨碎经胃管鼻饲片剂磨碎经胃管鼻饲, ,口服约口服约L-T4 70%L-T4 70%被吸收，被吸收，所以若经胃管鼻饲时剂量需适当增加。所以若经胃管鼻饲时剂量需适当增加。 如果症状无改善，改用如果症状无改善，改用 L-T3L-T3静脉注射，静脉注射，1010g g，每，每4 4小小时一次，或时一次，或2525g g，每，每8 8小时一次，直至患者可以口服后改小时一次，直至患者可以口服后改为片剂；为片剂； 无注射剂，无注射剂，T3T3片剂磨碎片剂磨碎20-3020-