百草枯中毒教学-ppt课件.ppt
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1、百草枯中毒教学查房总纲11 概述、机制、分型概述、机制、分型2 临床表现临床表现3 诊断及治疗原则诊断及治疗原则4 病史汇报病史汇报5 护理诊断及措施护理诊断及措施6 新进展新进展2010年年10月月22日日百草枯(Paraquat, PQ),又名对草快,国内商品名为克芜踪, “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁”联吡啶类 除草剂, 20%百草枯溶液为绿色, 不会损害植物根部, 环保农药,广泛应用。百草枯是速效触灭型除草剂, 喷洒后能够很快发挥作用, 接触土壤后迅速失活2010年年10月月22日日百草枯中毒机制目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体,作用于细胞内的
2、氧化还原反应,生成大量活性自由基,引起细胞损伤。可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收,我国报道中以口服中毒多见。口服:吸收率为515%,吸收后2小时达到血浆浓度峰值,并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等,口服5ml一小口即为致死量,病程进展快且尚无特效解毒药物,临床上病死率很高。2010年年10月月22日日百草枯中毒机制肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性,肺含量较高,存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄。2010年年10月月22日日轻轻 型型 摄入百草枯的量摄入百草枯的量20mg/kg20mg/kg,无临,无临床症状或仅有口床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃腔黏
3、膜糜烂、溃疡,可出现呕疡,可出现呕吐、腹泻吐、腹泻 摄入百草枯的量摄入百草枯的量20mg/kg20mg/kg,部,部分患者可存活,分患者可存活,但多数患者但多数患者2 23 3周内死于肺功周内死于肺功能衰竭能衰竭摄入百草枯量摄入百草枯量40mg/kg40mg/kg。1 14 4日内死于多器官日内死于多器官衰竭衰竭PQPQ严重程度分型严重程度分型暴发型暴发型 中到重型中到重型 2010年年10月月22日日临床表现-消化系统口服中毒者有口腔烧灼感,唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡,吞咽困难。剧烈呕吐、腹痛、腹泻,甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后23日出现中毒性肝病,表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸
4、、肝功能异常。2010年年10月月22日日临床表现-呼吸系统肺损伤是最严重的表现。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状,少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀,双肺可闻及湿罗音。大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血,常在13日因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡。经抢救存活者,部分患者12周后可发生肺间质纤维化,肺功能障碍导致的顽固性低氧血症,呈进行性呼吸困难,导致呼吸衰竭死亡。2010年年10月月22日日CT表现中毒第五天中毒第五天中毒第八天中毒第八天2010年年10月月22日日胸片表现2010年年10月月22日日临床表现-肾脏中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿,血肌酐及尿
5、素氮 升高。严重者发生急性肾功能衰竭。早期肾损害预示预后不良。2010年年10月月22日日临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。皮肤接触百草枯后,局部可出现暗红斑、水泡、溃疡,高浓度的百草枯液接触指甲后,可致指甲脱色、断裂,甚至脱落。眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。其他:可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。2010年年10月月22日日PQ的早期诊断有百草枯服毒史和早期临床表现。毒物检测可见不同程度百草枯成分。X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。血检验示白细胞升高,肝功能下降。ECG见心肌
6、缺氧损伤或坏死等表现。血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸,尿定性检测:尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高2010年年10月月22日日PQ的处理原则早诊断、早治疗是治疗成功的关键!无特效解毒剂无特效解毒剂,必须在中毒早期必须在中毒早期控制根治病情控制根治病情发展,阻止发展,阻止肺纤维的发生肺纤维的发生阻止毒物继续吸收阻止毒物继续吸收 加速毒物排泄加速毒物排泄 防止肺纤维化防止肺纤维化 对症与支持疗法对症与支持疗法 2010年年10月月22日日PQ的治疗及处理阻止毒物的进一步吸收!应尽早洗胃,洗毕胃管内注入15%漂白土(白陶土)溶液300500ml (儿童15m
7、g/kg)或活性碳100g ( 儿童2g/kg)。现有报导泥浆水也可以。泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g,与吸附剂同时应用。(以上措施应在半小时内完成)2010年年10月月22日日PQ的治疗及处理加速毒物排泄!除常规输液、使用利尿剂外,血液净化治疗:选择灌流加透析的方法,尽早开始,应于就诊后2小时开始,间断12小时一次,连续6次如在恢复期间出现WBC16109/L,可行透析目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势 2010年年10月月22日日PQ的治疗及处理防止肺纤维化!肾上腺皮质激素和免疫抑制剂:一旦口服达致死量(1g)即应予甲基强的松龙80mg静滴q6h7天,之后减量80mg静滴q
8、8h7天,逐渐减量,疗程不少于2周。 环磷酰胺:可以选择0.3静滴1/日7天,肺部出现局限性病变是应用指征,而弥漫性病变出现治疗无效,此法不是必须,一般总量不超4g。 抗氧化剂及抗纤维化药物:VitC、E,银杏叶提取物,丹参,缓慢静点甘露醇等,疗程不少于15天。2010年年10月月22日日PQ的治疗及处理对症与支持疗法!止吐:氯丙嗪、昂丹司琼,不用胃复安,可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。维生素B2:与PQ的化学结构类似,有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取 。普奈洛尔(心得安)阻止百草枯与肺组织结合。应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜,除早期有胃穿孔的患者外,均应与流质饮食,保护消化道粘膜,防止食管粘
9、连、缩窄。2010年年10月月22日日PQ的治疗及处理 防治并发症!对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤,可以应用抗生素防治感染,推荐用不造成肾毒性的抗生素。不建议吸氧,早期吸氧加重肺损害,若病人PaO2 40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧,发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气2010年年10月月22日日空腹服毒服毒量大洗胃晚,6小时血中浓度大,1.8mg%WBC上升早/数值大心、肝、肾功能损伤出现早肺中病变出现早,发展快预后不良预告指标预后不良预告指标2010年年10月月22日日病史汇报2010.10.18.1pm :患者,某某,女,18岁,系“自服百草枯约35ml
10、14小时余”急诊入院。T 36.20C,P 78次/分, R 18次/分, BP 109/65mmHg,spo2100%。查体:神志清楚,精神欠佳,全身皮肤粘膜苍白,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,剑突下压痛(+),反跳痛(-)。双下肢无浮肿,血气:PH:7.367,PaO2:115mmHg, PCO2:26mmHg, BE:-10mmol/L,lac:8.6mmol/L,血糖5.5mmol/L,k+2.3mmol/L,Na139mmol/L。WBC:24*109/L2010年年10月月22日日病史汇报入院后完善相关检查,给予思密达和甘露醇吸附导泻以
11、减少毒物吸收,甲强龙抑制炎症反应,防止非纤维化的形成,维生素C等清除氧自由基,同时加强支持治疗;护理上给予心电监护,床上洗头、全身檫洗,密切观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。保持床单位清洁,给予心理护理。2010年年10月月22日日病史汇报2010.10.18.6pm10.19.8Am: 患者主诉全身烧灼感,并呕吐黄色液体约200ml, 解数次稀水样便,无尿。 查体:神清,精神欠佳,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,双肺呼吸音粗,右中下肺可闻及湿性罗音,律齐,剑突下压痛(+) 血气: PH:7.314,PaO2:108mmHg, PCO2:21.3mmHg, BE:-15mmol/L,la
12、c:3.65mmol/L, Cr:286mmol/L, BUN:10.48mmol/L2010年年10月月22日日病史汇报2010.10.19.8Am10.19.4pm: 患者主诉胸闷、呼吸促,约35次/分, P 78次/分, BP 98/67mmHg, spo290%; 血气: PH:7.259,PaO2:64mmHg, PCO2:27mmHg, BE:-15mmol/L; 急诊胸部高分辨CT提示:双侧气胸、纵隔气肿、皮下气肿。胸外科会诊予床边胸腔闭式引流,引出大量气体,并予股静脉穿刺置管补液。2010.10.19.7pm经家属要求转至急诊内科。2010年年10月月22日日病史汇报2010.
13、10.19.7pm-12mn: 患者诉胸部疼痛、胸闷、全身烧灼感,呼吸浅快(约28-38次/分),心率快(约88-99次/分)血压正常, spo2进行性下降,予高流量吸氧8L/min, 血气:PH:7.229,PaO2:29mmHg, PCO2:25.8mmHg, BE:-17mmol/L,lac:4.38mmol/L, 2010.10.20.3Am: 患者呼吸微弱,唤之无反应,予积极抢救,心肺复苏,家属拒绝气切和气管插管,于3Am抢救无效死亡。 2010年年10月月22日日PQ的护理诊断N 低效性呼吸型态N 疼痛 N 消化道损伤N 并发症-MODS体液不足 有感染的危险 有再次自杀的危险焦虑
14、、恐惧护理诊断护理诊断2010年年10月月22日日护理诊断、措施、评价 P:I:O:低效型呼吸形态低效型呼吸形态与肺功能差、气胸有关与肺功能差、气胸有关 预期目标:患者能维持有效呼吸,无呼吸困难预期目标:患者能维持有效呼吸,无呼吸困难密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色;密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色;密切观察胸腔闭式引流是否通畅,并妥善固定,防止抓脱;密切观察胸腔闭式引流是否通畅,并妥善固定,防止抓脱;保持呼吸道通畅,密切监测血氧饱和度和血气分析,听诊双肺保持呼吸道通畅,密切监测血氧饱和度和血气分析,听诊双肺呼吸音,综合判断有无缺氧及其程度,及时处理肺部
15、并发症;呼吸音,综合判断有无缺氧及其程度,及时处理肺部并发症;遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物,并观察药物疗效;遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物,并观察药物疗效;一般不予吸氧,只有在一般不予吸氧,只有在POPO2 240mmHg40mmHg并出现严重缺氧症状才给予并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧,发生呼吸衰竭、低流量吸氧,发生呼吸衰竭、ARDSARDS时早期应用机械通气时早期应用机械通气保持病室内安静、空气新鲜,鼓励患者深呼吸,按时拍背,协保持病室内安静、空气新鲜,鼓励患者深呼吸,按时拍背,协助咳痰,避免咳嗽、用力屏气,做好各项生活护理助咳痰,避免咳嗽、用力屏气,做好各项生活护理 评
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