病史采集练习PPT课件.ppt

1、病史采集答题形式病史采集答题形式1 1给你一个主诉，让你依据主诉为主线进行深入询问，给你一个主诉，让你依据主诉为主线进行深入询问，获得完整资料；获得完整资料；病史采集：提供主诉，要求采集和记录现病史和相关病史病史采集：提供主诉，要求采集和记录现病史和相关病史病史采集（问诊）要点一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：精神、心理、环境、躯体发病诱因：精神、心理、环境、躯体主要症状或体征答题主要症状或体征答题次要症状或体征答题次要症状或体征答题（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持（症状或和体征答题的顺序：诱因、

2、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况2 2、诊疗经过、诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗和用药情况，疗效如何？治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史（二）相关病史1 1有否药物过敏史有否药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史与该疾病有关的其他病史二、问诊技巧（考官评价）二、问诊技巧（考官评价）（一）条理性是否强，能否抓住

3、重点（一）条理性是否强，能否抓住重点（二）是否能够围绕病情询问（二）是否能够围绕病情询问 病史采集练习病史采集练习1 1号题号题: :男性，男性， 5050岁岁, ,心前区疼痛心前区疼痛2 2小时小时, , 伴血压升高伴血压升高2 2号题号题: :男性，男性，3030岁，呕血岁，呕血2 2小时小时3 3号题：女性，号题：女性，5 5岁，颜面水肿岁，颜面水肿2 2天天 4 4号题：男性，号题：男性，3030岁，全腹痛伴恶心呕吐岁，全腹痛伴恶心呕吐8 8小时。既往小时。既往有有“慢性胃痛慢性胃痛”史。史。 初步诊断：消化性溃疡穿孔初步诊断：消化性溃疡穿孔 5 5号题：男性，号题：男性，7070岁，

4、排尿困难，尿线变细岁，排尿困难，尿线变细6 6个月个月 1 1号号: :男性，男性， 5050岁岁, ,心前区疼痛心前区疼痛2 2小时小时, , 伴血压升高伴血压升高诊断：急性心肌梗死诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容一、问诊内容( (一一) )、现病史、现病史1 1 、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问发病诱因发病诱因: : 有无情绪激动和劳累等有无情绪激动和劳累等 心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放射痛射痛血压升高的幅度，比病前升高多少血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,mmHg,血压波动变化情况血压波动变

5、化情况有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红色泡沫样痰色泡沫样痰发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况 2 2 、诊疗经过、诊疗经过(2(2分分) ) 、是否到医院看过，作过哪些检查？、是否到医院看过，作过哪些检查？ 、治疗用药情况、治疗用药情况( (二二) )、其他有关病史、其他有关病史1 1、药物过敏史、药物过敏史2 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好 二、

6、问诊技巧二、问诊技巧 2 2号题号题: :男性，男性，3030岁，呕血岁，呕血2 2小时小时初步诊断：上消化道出血初步诊断：上消化道出血一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1 根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无饮酒、粗糙食物、药物服用发病诱因：有无饮酒、粗糙食物、药物服用 呕血：性状（鲜红、暗红、咖啡色、含凝血块？呕血：性状（鲜红、暗红、咖啡色、含凝血块？）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少晕、心悸、出汗、口渴、尿少 等等伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无伴随症状：有无

7、腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等 一般情况：精神状况、尿量及颜色一般情况：精神状况、尿量及颜色 2 2诊疗经过诊疗经过是否到医院看过，作过哪些检查？是否到医院看过，作过哪些检查？ 治疗用药情况？治疗用药情况？ （二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史 2 2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史性疾病史、抗凝药物应用史，

8、肿瘤家族史 二、问诊技巧二、问诊技巧 3 3号题：男性，号题：男性，5 5岁，颜面水肿岁，颜面水肿2 2天天 初步诊断：急性肾小球肾炎初步诊断：急性肾小球肾炎 一、问诊内容一、问诊内容 （一）现病史（一）现病史（ 1. 1. 根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少尿、血尿等尿、血尿等伴随症状：

9、有无腰痛、腰酸、心慌、气短等伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2. 2. 诊疗经过诊疗经过 是否到过医院就诊，作过那些检查是否到过医院就诊，作过那些检查 治疗情况如何治疗情况如何（二）相关病史（二）相关病史 1. 1. 有无药物过敏史有无药物过敏史2. 2. 与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况泌疾病及咽部疾病史和营养状况 二、问诊技巧二、问诊技巧 4 4号题：全腹痛伴恶心呕吐号题：全腹痛伴恶心呕吐8 8小时。既往有小时。既往有“慢性胃痛

10、慢性胃痛”史。史。初步诊断：消化性溃疡穿孔初步诊断：消化性溃疡穿孔 一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等 腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；位、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢性胃痛史发生的时间及发作情况慢性胃痛史发生的时间及发作情况 恶心呕吐的特征、呕吐的次数和量，物的颜色；恶心呕吐的特征、呕吐的次数和量，物的颜色； 伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、

11、排气停伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等止，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等 发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况 2 2诊疗经过诊疗经过是否到医院看过，作过哪些检查是否到医院看过，作过哪些检查治疗用药情况治疗用药情况 （二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史 二、问诊技巧二、问诊技巧5 5号题：男性，号题：男性，70

12、70岁，排尿困难，尿线变细岁，排尿困难，尿线变细6 6个月个月 一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生 排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变细的特征及尿的颜色等细的特征及尿的颜色等 伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿 发病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体发病以来精神情况

13、、饮食、大便及尿量、睡眠；体重有无减轻重有无减轻 2 2诊疗经过诊疗经过曾否到医院就诊？作过哪些检查？曾否到医院就诊？作过哪些检查？ 治疗用药情况治疗用药情况 （二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及其他肾脏疾病史其他肾脏疾病史 二、问诊技巧二、问诊技巧 6 6号题号题 ：女：女3636岁岁 发热，咳嗽、咳痰发热，咳嗽、咳痰3 3天。天。初步诊断：急性上呼吸道感染初步诊断：急性上呼吸道感染一

14、、问诊内容（一、问诊内容（1313分）分）（一）现病史（一）现病史（1010分）分）1 1根据主诉及相关鉴别询问（根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分）发病诱因：有无受凉、发病诱因：有无受凉、雨淋、雨淋、劳累等劳累等 1 1分分发热情况，热型、具体体温、有无寒战发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2 2分分咳嗽的性状与特点；痰的量、颜色与性状咳嗽的性状与特点；痰的量、颜色与性状 2 2分分伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无关节痛、皮疹及皮肤伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点黏膜出血点 2 2分分发病以来二便、睡眠发病以来二便、睡眠 、饮食及体重变化情况、饮食及体重变

15、化情况 2 2分分 2 2诊疗经过诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查？是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况，病情演变过程治疗用药情况，病情演变过程 （二）相关病史（二）相关病史1 1有否药物过敏史有否药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、职业性粉尘接触史职业性粉尘接触史二、问诊技巧二、问诊技巧 7 7号题：女，号题：女，3030岁，发现左侧甲状腺肿物岁，发现左侧甲状腺肿物1 1月余。月余。 初步诊断：单纯甲状腺肿大初步诊断：单纯甲状腺肿

16、大一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问病因：有无缺碘，居住环境、饮食的规律性病因：有无缺碘，居住环境、饮食的规律性左侧甲状腺肿物的部位、大小、质地及活动度，有无左侧甲状腺肿物的部位、大小、质地及活动度，有无疼痛、压痛，甲状腺肿物发现的时间，肿块是否光滑、疼痛、压痛，甲状腺肿物发现的时间，肿块是否光滑、有无增大等变化情况有无增大等变化情况伴随症状：有无心悸、出汗、怕热，有无突眼、气管伴随症状：有无心悸、出汗、怕热，有无突眼、气管压迫压迫发病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况发病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况 2 2诊疗经过诊疗经过曾否

17、到医院就诊？作过哪些检查？曾否到医院就诊？作过哪些检查？治疗用药情况及其效果治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史 2 2与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食情况，有无甲状腺与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食情况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史肿大，甲亢等病史 二、问诊技巧二、问诊技巧 8 8号题：右上腹痛波及全腹号题：右上腹痛波及全腹5 5小时小时 一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等 腹痛的起始部位、性质、特点、

18、时间，有无放射痛，腹痛的起始部位、性质、特点、时间，有无放射痛，波及全腹的特点和时间，腹痛与饮食、呼吸、体位波及全腹的特点和时间，腹痛与饮食、呼吸、体位的关系，缓解方式与效果的关系，缓解方式与效果 伴随症状：有无发热、呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等伴随症状：有无发热、呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等症状症状 一般情况：精神状况、二便、饮食情况一般情况：精神状况、二便、饮食情况 2 2诊疗经过诊疗经过是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，血生化，B B超）超）治疗用药情况及疗效治疗用药情况及疗效（二）相关病史（二）相关病史1 1有否药物过敏史有否药物过敏史

19、 2 2与该疾病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢与该疾病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手术史，心血性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手术史，心血管疾病史管疾病史 二、问诊技巧二、问诊技巧 临床技能(病史采集)解析病史采集试题解答：病史采集试题解答：问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1、发病诱因：、发病诱因：2 2、主要症状、主要症状3 3、次要症状、次要症状4 4、伴随症状、伴随症状5 5、一般情况、一般情况诊疗经过诊疗经过1 1、是否到医院就诊？做过哪些检查？、是否到医院就诊？做过哪些检查？2 2、治疗和用药情况，疗效如何？、治疗和用药情况，疗效

20、如何？（二）相关病史（二）相关病史1 1、有否药物过敏史、有否药物过敏史 2 2、与该病有关的其他病史：、与该病有关的其他病史：病史采集举例病史采集举例例例1 1、简要病史：女性，、简要病史：女性，7373岁，跌倒致左髋部疼痛岁，跌倒致左髋部疼痛2 2个月，加个月，加重重2020天于门诊就诊。天于门诊就诊。初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折一、问诊内容（一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小）跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小（2 2）左髋部疼痛的部位、程度

21、、性质；摔倒后能否自行站立；）左髋部疼痛的部位、程度、性质；摔倒后能否自行站立；疼痛加重和变化情况。疼痛加重和变化情况。（3 3）下肢功能情况，是否发现畸形。）下肢功能情况，是否发现畸形。（4 4）发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。）发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。2 2、诊疗经过、诊疗经过（1 1）是否到医院就诊？治疗情况。）是否到医院就诊？治疗情况。（2 2）相关检查左髋）相关检查左髋X X线片结果，化验情况。线片结果，化验情况。（二）相关病史（二）相关病史1 1、有否药物过敏史、有否药物过敏史 2 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、脑血、与该病有关的其他病史：有无高血压、脑

22、血管疾病及骨质疏松病史。管疾病及骨质疏松病史。二、问诊技巧二、问诊技巧1 1、条理性强，能抓住重点。、条理性强，能抓住重点。2 2、能够围绕病情询问。、能够围绕病情询问。例例2 2、简要病史：男性，、简要病史：男性，3434岁，间断喘息岁，间断喘息2 2周。过敏周。过敏性鼻炎性鼻炎2 2年。年。初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘一、问诊内容（一、问诊内容（1313分）分）（一）现病史（一）现病史（1010分）分）1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动（2

23、 2）喘息的程度、性质、昼夜变化规律及体位的关系）喘息的程度、性质、昼夜变化规律及体位的关系（3 3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、生活和睡眠的影响生活和睡眠的影响（4 4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿（5 5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况2 2诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？（2 2）治疗用药情况）治疗用药情况（二）相关病史（二）相关病史1 1

24、有无药物过敏史有无药物过敏史2 2与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病史，职业史和吸烟史。史，职业史和吸烟史。3 3有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕病情询问。（二）能够围绕病情询问。例例3 3：女，：女，5353岁。间断发作右上腹痛岁。间断发作右上腹痛1010年，向右肩年，向右肩背部放射于门诊就诊。背部放射于门诊就诊。 初步诊断（仅

25、供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）腹痛诱因：有无）腹痛诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、劳累暴饮暴食、油腻饮食、劳累 （2 2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右肩背部放射的特征和范围。肩背部放射的特征和范围。（3 3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮肤黄染。肤黄染。（4 4）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重等变化。）一般情况：大小

26、便、饮食、睡眠、体重等变化。2 2诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到医院就诊？做过哪些检查？）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2 2）治疗用药情况。）治疗用药情况。（二）相关病史（二）相关病史1 1有无药物过敏史。有无药物过敏史。2 2与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问病史采集练习题病史采集练习题例例1 1、简要病史：、简要病史：2424岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流

27、血岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流血4 4小小时于急诊就诊时于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：流产初步诊断（仅供参考）：流产要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。在答题纸上。一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史（2 2）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、）腹痛的部位、程度及性质（阵发

28、性、转移性、 放射性）、时间放射性）、时间（3 3）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流血与腹痛的关系，有血与腹痛的关系，有 无血块及宫腔内容排出无血块及宫腔内容排出（4 4）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，腹痛有无伴有晕厥；腹痛有无伴有晕厥；（5 5）一般情况：发病以来尿量的变化情况？）一般情况：发病以来尿量的变化情况？诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2 2）治疗和用药情况。）治疗和用药情况。（二）相关病史（二）相关病史1 1有无药

29、物过敏史婚育史。有无药物过敏史婚育史。2 2与该病有关的其他病史：结婚时间、停经史及早孕反应，与该病有关的其他病史：结婚时间、停经史及早孕反应，有无外伤史等有无外伤史等二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 病史采集练习题病史采集练习题例例2 2：简要病史：女性，：简要病史：女性，2626岁，下腹痛伴头晕、恶心岁，下腹痛伴头晕、恶心3 3小时小时急诊就诊。已停经约急诊就诊。已停经约2 2个月，近期有不规则的阴道少量出个月，近期有不规则的阴道少量出血血初步诊断（仅供参考）：异位妊娠初步诊断（仅供参考）：异位妊娠你作

30、为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例2 2：女性，：女性，2626岁，下腹痛伴头晕、恶心岁，下腹痛伴头晕、恶心3 3小时急诊就诊。已小时急诊就诊。已停经约停经约2 2个月，近期有不规则的阴道少量出血个月，近期有不规则的阴道少量出血 初步诊断（仅供参考）：异位妊娠初步诊断（仅供参考）：异位妊娠一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发病诱因：有无饮食不当、

31、过度劳累、剧烈运动）发病诱因：有无饮食不当、过度劳累、剧烈运动（2 2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛）；有无放射痛撕裂样痛）；有无放射痛（3 3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色 （4 4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿痛；有无晕厥、发热痛；有无晕厥、发热（5 5）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重变化情况）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重变化情况2 2诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到

32、其他医院就诊？做过哪些检查（2 2）治疗用药情况及其效果）治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1有无药物过敏史有无药物过敏史2 2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、生育史，有无腹部外伤、手术史生育史，有无腹部外伤、手术史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问病史采集练习题病史采集练习题例例3 3：女性，：女性，5454岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5 5小时于小时于急诊就诊急诊就诊初步诊断（仅供参考）：急性弥漫

33、性腹膜炎，消化性溃疡穿初步诊断（仅供参考）：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔孔你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例3 3：女性，：女性，5454岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5 5小时于急诊就诊小时于急诊就诊 初步诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔初步诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询

34、问（1 1）发病诱因：有无暴饮暴食、剧烈运动、劳累）发病诱因：有无暴饮暴食、剧烈运动、劳累（2 2）腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质）腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛（3 3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系（4 4）有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀；有无发热）有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀；有无发热（5 5）发病以来大小便情况）发病以来大小便情况2 2诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2 2）治疗用药情况及其效果）治疗用药

35、情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1有无药物过敏史有无药物过敏史2 2，与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史有无心肺疾病史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 病史采集练习题病史采集练习题例例4 4：男孩，：男孩，1010岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3 3天于天于急诊就诊急诊就诊初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎初步诊

36、断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例4 4：男孩，：男孩，1010岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3 3天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发病诱因：有无外伤史、上感史）发病诱因：有

37、无外伤史、上感史（2 2）发热的具体体温、热型，寒战的特点、程度和时间，是）发热的具体体温、热型，寒战的特点、程度和时间，是否伴出汗否伴出汗（3 3）左膝关节肿胀、疼痛的部位、程度、性质和时间，是否）左膝关节肿胀、疼痛的部位、程度、性质和时间，是否伴局部皮温升高，有无红肿，关节肿痛与活动的关系伴局部皮温升高，有无红肿，关节肿痛与活动的关系（4 4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其关节情况感染性疾病及其关节情况（5 5）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化情况）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化情况2 2诊疗经过诊

38、疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2 2）治疗用药情况及其效果）治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1有无药物过敏史有无药物过敏史2 2，与该病有关的其他病史：，与该病有关的其他病史： 有无风湿或类风湿病有无风湿或类风湿病史，有无史，有无外伤外伤史、上呼吸道感染史。史、上呼吸道感染史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 病史采集练习题病史采集练习题例例5 5：女性，：女性，5656岁，咳嗽、痰中偶有血丝岁，咳嗽、痰中偶有血丝3 3个月于门诊就诊

39、个月于门诊就诊初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例5 5：女性，：女性，5656岁，咳嗽、痰中偶有血丝岁，咳嗽、痰中偶有血丝3 3个月于门个月于门诊就诊诊就诊 初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发热诱因：有无吸烟、劳累

40、、受凉）发热诱因：有无吸烟、劳累、受凉（2 2）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的时间。痰的性状和量；痰中偶有血丝的特点、次数和量？时间。痰的性状和量；痰中偶有血丝的特点、次数和量？（3 3）有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无）有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血其他部位的出血（4 4）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化2 2诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2 2）治疗用药情况及其效果）

41、治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史，是否有药物过敏史，2 2与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病，有无全身出血性疾病史、气管扩张、肺结核病，有无全身出血性疾病史、有无吸烟史、家族中有无肿瘤病史，个人职业？有无吸烟史、家族中有无肿瘤病史，个人职业？二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 病史采集练习题病史采集练习题例例7 7：男性，：男性，5050岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、

42、呕吐2 2天于急诊就诊天于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例7 7：男性，：男性，5050岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐呕吐2 2天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相

43、关鉴别询问（1 1）发病诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、过度劳累）发病诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、过度劳累（2 2）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛发生的时间，是否）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛发生的时间，是否伴有右肩不适伴有右肩不适（3 3）恶心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁）恶心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁（4 4）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区不适不适（5 5）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化2 2诊疗经过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检

44、查（如）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（如B B超，超，CTCT）？）？（2 2）治疗用药情况及其效果）治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2 2与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 病史采集练习题病史采集练习题例例8 8：男性，：男性，6565岁，进食固体食物后哽噎感岁，进食固体食物后哽噎感2 2周于急诊就诊

45、周于急诊就诊初步诊断（仅供参考）：贲门癌初步诊断（仅供参考）：贲门癌你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例8 8：男性，：男性，6565岁，进食固体食物后哽噎感岁，进食固体食物后哽噎感2 2周于急周于急诊就诊诊就诊 初步诊断（仅供参考）：贲门癌初步诊断（仅供参考）：贲门癌一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发病诱因：精神紧张，食物过硬、过热，进食速

46、度过快）发病诱因：精神紧张，食物过硬、过热，进食速度过快（2 2）进食固体食物后哽噎感的程度、时间，与饮食的关系，）进食固体食物后哽噎感的程度、时间，与饮食的关系，进食种类（硬食、软食、流食）的不同表现，持续时间和进食种类（硬食、软食、流食）的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛（3 3）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多饮、多尿、）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力；有无黑便头晕、乏力；有无黑便（4 4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况，）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况，2 2诊

47、疗经过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2 2）治疗用药情况及其效果）治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2 2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 病史采集练习题病史采集练习题例例9 9：女性，：女性，6060岁。间歇右上腹痛岁。间歇右上腹痛3 3

48、周余，皮肤黄染周余，皮肤黄染5 5天于天于急诊就诊急诊就诊初步诊断（仅供参考）：胆总管结石初步诊断（仅供参考）：胆总管结石你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。纸上。例例9 9：女性，：女性，6060岁。间歇右上腹痛岁。间歇右上腹痛3 3周余，皮肤黄染周余，皮肤黄染5 5天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：胆总管结石初步诊断（仅供参考）：胆总管结石一、问诊内容一、问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴

49、别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食、劳累）发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食、劳累（2 2）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况；）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况；体位、神志状况体位、神志状况（3 3）黄疸发生的部位、性质，黄疸变化情况，有无皮肤瘙痒，）黄疸发生的部位、性质，黄疸变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化尿及粪便颜色的变化（4 4）伴随症状：有无发热、寒战，恶心、腹胀、纳差）伴随症状：有无发热、寒战，恶心、腹胀、纳差（5 5）一般情况：发病以来睡眠、饮食、体重变化）一般情况：发病以来睡眠、饮食、体重变化2 2诊疗经

50、过诊疗经过（1 1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2 2）治疗用药情况及其效果）治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1 1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2 2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 例例1010：女性，：女性，3232岁。产后岁。产后1 1个月，左侧乳房疼个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热