病历书写入院记录-ppt课件.ppt
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1、病历书写的一些体会入院记录的基本格式 姓 名: 出生地: 性 别: 入院日期: 年 龄: 记录日期: 民 族: 职 业: 婚姻状况: 病史陈述者: 家庭住址: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 月经、婚育史: 家族史 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 发育(正常、异常),营养(中等、良好、不良),体型(肥胖、中等、消瘦),(自动、被动、强迫)体位和姿势,面容和表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容),面色(红润、晦暗),意识状态(神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),姿势步态(正常、异常步态),语调和语态(清晰否、流利、失语),精神状态(良好、一般、较差、极差)
2、,对答(是否切题、正常),体查(不)合作。全身皮肤粘膜(有无)黄染,(有无)皮疹、出血点、瘀斑等,(有无)肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结(有无)肿大。头颅(有无)畸形,五官(是否)端正,眼睑(有无)浮肿,结膜(有无)充血,巩膜(有无)黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约xxmm,对光反射(灵敏、迟钝)。耳廓(有无)畸形,双侧外耳道、鼻腔及口腔(可未)见异常分泌物,鼻窦区(有无)压痛。口唇(红润、苍白、有无发绀),牙龈(有无)出血、肿胀,双侧扁桃体(有无)肿大,咽(有无)充血,伸舌(居中、偏左、偏右)。颈(软、硬、有无抵抗),颈静脉(有无)怒张,气管(居中、偏左右),双侧甲状腺(有无)肿大。胸廓对称(有
3、无)畸形,双侧呼吸运动及语颤(对称正常,无增强或减弱),胸骨(有无)叩击痛,双肺叩诊呈(清音、浊音、实音、鼓音),双肺呼吸音(清晰、粗),(有未)闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区(有无)隆起,叩诊心浊音界(有无)扩大,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处,心率 次/分,心律(是否)齐整,心脏各瓣膜区听诊(有无)闻及病理性杂音。腹(平坦、凹陷、饱满、膨隆),(可未)见胃肠形及其蠕动波,腹壁浅静脉(可未)见显露及曲张,全腹(软、硬、紧张),(有无)压痛及反跳痛,(有)未触及包块,肝脾胆肋下(有未)触及,墨菲氏征(阳阴)性,麦氏点(有无)压痛,肝颈静脉回流征(阳阴)性,移动性浊音(阳阴
4、)性,肠鸣音正常。双肾区(有无)叩击痛。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢(有无)畸形,活动正常,四肢(是否)浮肿。四肢肌力(正常、?),肌张力正常(增高、?),深浅感觉(不)对称,膝、腱反射(正常、亢进、减弱),生理性神经反射存在,巴彬斯基征(),霍夫曼氏征(),未引出病理性神经反射。辅助检查: 诊断: 签名一、主诉的书写(一)主诉三要素: 部位+主要症状(体征)+持续时间1 1、主诉的部位要求:尽量精准,不要含糊 例 1 、 腹 痛 上 腹 部 右 上 腹 部 例 2 、 右 下 肢 右 小 腿 右 胫 前 例3、部位隐含:尿频、尿急、尿痛 2 2、主诉的症状主要症状伴次要症状例 1 、 右
5、下 腹 痛 伴 呕 吐 、 发 热 阑 尾 炎 ? 右下腹痛伴血尿 输尿管结石?例 2 、 右 上 腹 痛 伴 发 热 胆 囊 炎 ? 右上腹痛伴发热、黄疸 胆管炎?3 3、主诉的时间根据疾病发生发展的急慢和严重性: 年 - - - 月 - - - 周 - - - 日 - - - 时 - - - 分例 1 、 间 隙 右 上 腹 隐 痛 伴 嗳 气 、 反 酸 2 0 年 。例 2 、 右 上 腹 隐 痛 4 月 , 尿 黄 2 周 。例3、胃癌术后5月,脐周疼痛伴呕吐、腹胀36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。(4 4)主诉2020字根据重要性取舍 例1:胃癌根治性切除术后5月,脐周
6、阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。 胃 癌 术 后 5 月 , 腹 痛 伴 腹 胀 、 呕 吐 3 6 小 时 。例2:腹膜后血管瘤切除术后30年,反复脐周疼痛29年,疼 痛 复 发 伴 呕 吐 、 停 止 排 便 排 气 3 6 小 时 。(腹部术后)反复腹痛29年,腹痛伴腹胀、呕吐36小时。(5)主诉与第一诊断1、应能导致第一诊断例1、转移性右下腹痛(伴呕吐、发热)20小时 急性阑尾炎例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时急性胆管炎例3、右腹股沟可复性包块5年 腹股沟疝例4、肛周肿胀、疼痛6天,发热2天肛周脓肿(6)主诉与第一诊断2、与第一诊断相符(或与第一诊断不矛盾)例1、右上腹
7、痛伴呕吐、发热48小时 急性胆囊炎例2、右乳包块3月 乳腺良(恶)性肿瘤(7)主诉中的诊断名词1、同病延续,症状存在(或复发)例:慢性胆囊炎3年,复发伴呕吐、发热36小时。( ) 间隙右上腹痛3年,复发伴呕吐、发热36小时( )2、同病延续,症状不存在例 : 胃 癌 术 后 1 月 , 要 求 化 疗 。 ( ) 恶性淋巴瘤化疗后2年,再次化疗。( )3、疾病直接相关例:胃癌术后5月,腹痛伴腹胀、呕吐36小时。( ) (肠梗阻:粘连性?复发或转移肿瘤压迫?)二、现病史的书写是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况。应当按时间顺序书写,其主要内容包括:起病诱因,发病情况、主要症状特点
8、及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊治经过及结果;睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。二、现病史的书写(一)以时间为轴线1、既往无类似发作史重点描述以所患疾病的主要症状,简略描述次要症状例:今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒,初起呈持续性隐痛, , (腹痛描述),伴有症状,无 症状(次要症状描述), (一)以时间为轴线2、既往有类似发作史(1)明确(记得清)例:主诉:间隙(反复)右上腹痛2年,复发(加重)伴呕吐、发热18小时。 现病史:2009年3月5日进食油腻食物后出现右上腹痛,(疼痛描述),伴有,无,在当地医院就诊,B超检查,诊断为,经治疗,3天后症状缓解。此后经常
9、感右上腹痛,多在饱食或睡眠时发作,可自行缓解或输液治疗后缓解。18小时前(本次发作的主次症状描述)。(一)以时间为轴线2、既往有类似发作史(2)不明确(记不清)例:主诉:间隙(反复)右上腹痛20余年,复发(加重)伴呕吐、发热18小时。 现病史:20多年前经常感右上腹痛,多在进食油腻食物或睡眠时发生,(疼痛描述),伴有,无,未到医院诊治,自服“胃药”治疗,症状多在23日内缓解。18小时前(本次发作的主次症状描述)。(二)以疾病不同阶段为层次1、各阶段的主要症状要重点描述2、次要症状一带而过3、注意鉴别诊断例:主诉:上腹痛、嗳气、反酸30余年,腹胀、呕吐2周。 现病史:30多年前经常感上腹痛,多在
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