电除颤-ppt课件.ppt

1、 18991899年，PrevostPrevost和BatelliBatelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。 19561956年，德国ZollZoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。 19621962年，EdmavkEdmavk及LownLown进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。PADPAD计划：在人员密集的公共场所与大型社区设置AED

2、AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AEDAED使用的现场目击者或“第一反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 20102010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中再次建中再次建议议:“:“公众启动除颤公众启动除颤”（PublicAccess DefibrillationPublicAccess Defibrillation，PADPAD）计划。）计划。 在我国，自19751975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量

3、显示器和心电监护仪四个部分组成。 通常由通常由220V220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（12 1215V15V），），也能用反复充电的电池供电。也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。 体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm90mm，儿童所用，儿童所用则为则为70mm70mm。按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速

4、充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J360J）；根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。 AEDAED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AEDAED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。 AEDAED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AEDAED的操

5、作方法。 尽管市场上AEDAED的品牌不同然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AEDAED大多采用双相波技术。指在严重快速型心律失常时，利用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。是以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波下降支（即心动周期的绝对不应期），达到转复的目的。 适用于室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等适用于室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等R R波清晰可波清晰可辨的异位快速心

6、律。辨的异位快速心律。即电除颤（Defibrillation），适用于QRS波和T波分辨不清或不存在时（下有详述），不启用同步触发装置，除颤仪可在任何时间放电。 因此，在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称电除颤，而对其它快速心因此，在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称电除颤，而对其它快速心律失常的电复律一般称为直流同步电复律。律失常的电复律一般称为直流同步电复律。交流电大小和方向随时间作周期性变化，通常每秒变100次（频率50HZ），无需分正负极。原始的除颤仪是利用工业交流电直接进行除颤的，由于难以控制发放电量，反易损伤心脏，且常会因触电而伤亡，目前已不采用。直流电大小和方向不随时间变化，正电

7、荷经电阻从高电势处流向低电势处。先向除颤仪内的高压电容器充电，达到设置的势能，然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。心室肌细胞在复极过程中膜电位-20mV-20mV-55mV-55mV间为绝对不应期（任何刺激均不能引起细胞兴奋）；-55mV-55mV-60mV-60mV间为有效不应期；-60mV-60mV-80mV-80mV间为相对不应期（强刺激才能引起细胞兴奋，在此期前有短暂的易惹期（易损期），细胞在此期受刺激在此期前有短暂的易惹期（易损期），细胞在此期受刺激容易产生折返和异位心律，造成室颤等严重的心律紊乱容易产生折返和异位心律，造

8、成室颤等严重的心律紊乱）。易损期起止点均在T T波上，在心电图上表现为T T波顶峰前30ms30ms（约T T波升支后2/32/3），在这一点上诱发室颤所需电量最低，而且在心室缺血时，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏还要低的多。为防止诱发室颤，除颤仪要采取程序控制，避免电流释放在心室易损期的可能性。所谓所谓“同步同步”，是指电流的释放正好与，是指电流的释放正好与R R波同步。波同步。 利用特殊的电子装置，自动检索QRSQRS波群，以R R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R R波的降支或R R波开始后30ms30ms以内，即心室绝对不应期中，以免刺激落入心室易损期而引起室颤。 按下除颤仪上的

9、“同步/SYNC”/SYNC”按钮，实际上是先启动了除颤仪的自动搜索心电图R R波的程序，这时有监护功能的除颤仪在每个主波（一般是R R波）上面看到有一个小点。 当按下“放电”按钮后，除颤仪不会立即释放电脉冲，而是与R R波同步放电。何为“非同步” 非同步电复律是指室颤（室扑或无脉性室速）时，已经没有心动周期，整个心肌已无时相上的区别，也没有QRSQRS波，无须避开心室易损期，在任何时相均能通以高能电脉冲，无须用R R波来启动。 室颤时应即刻放电，争分夺秒为抢救赢得时间。如果除颤议在“同步”工作方式下就无法识别QRSQRS波，不会放电（室颤室颤+ +同步同步= =不放电不放电）。（动作电位与心

10、电图的关系）（动作电位与心电图的关系）一个电极板放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠；另一个电极板放在心尖（左乳头左侧，其中心位于腋中线上），两块电极板之间的距离不应10cm10cm，这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤；一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下；一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，注意避开脊柱。一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。10cm1 1、装有植入式心律转复除颤仪患者的体外除颤时，、装有植入式心律转复除颤仪患者的体外除颤时，20052005指南建议放置的电极片应距离该设备至少指南建议放置的电极片应距离该设备

11、至少2.5cm2.5cm。2 2、20102010年指南强调放置电极片或电极板位置不要导致除年指南强调放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置颤延迟，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。上。3 3、国内经验做法是离开起搏器、国内经验做法是离开起搏器101015cm15cm即可。即可。 第一步：拨动旋转钮设置所需能量（根据情况选择同步与非同步） 第二步：充电，其中心尖电极上带有“充电”按钮（chargecharge），按下后仪器开始充电，充电将在1010秒内达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声。 第三步：放电，双手同时按下两个电极上的“放

12、电”按钮（dischargedischarge），完成除颤过程。：1 1、电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。2 2、安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。3 3、两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。4 4、也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。5 5、当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。心脏骤停时有四种心律类型： 心室颤动：心电图

13、上QRSQRS波群与T T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波（下有详述）。 无脉性室速：表现为室速波，但无脉搏。 心脏电- -机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRSQRS波群，频率多在3030次/ /分以下。 心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。电除颤的适应症是前两种，也包括室颤的前奏电除颤的适应症是前两种，也包括室颤的前奏- -心心室扑动。室扑动。对后两

14、种不要进行电击，应按压或对后两种不要进行电击，应按压或CPRCPR，加上药物，加上药物复 苏 ， 待 出 现 电 除 颤 的 指 征 时 再 电 击 。复 苏 ， 待 出 现 电 除 颤 的 指 征 时 再 电 击 。 室颤心电图表现为QRSQRS波与T T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波。与心室扑动相比，颤动波振幅和形态变化较大。此时，由于心肌纤维不同步的电活动伴各种除极波和复极波，发生折返激动，造成心室肌发生不协调、不同步、不规则、快速而紊乱的连续颤动，形成无效收缩，患者很快出现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 室颤持续4 46 6分钟即可引起不可逆的大脑损害。伴随

15、急性心肌梗死发生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发性室颤预后较佳，抢救存活率较高，复发率很低。 相反，非伴随心肌梗死的心室颤动，一年内复发率高达20%20%30%30%。 心室颤动是最严重的、致命性的心律失常，在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%，是心脏骤停时最常见的心律失常。 及时的胸外按压和人工呼吸虽可暂时维持心肌最低限度的血流灌注，有助于延长电除颤的“时间窗”，但极少能将室颤转复为正常心律，药物除颤效果并不切确，治疗室颤的最有效手段是电除颤。时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%10%，而且除颤的时机转瞬即逝，若室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等

16、更为严重心律失常。粗大型心室颤动:一般认为，在心室颤动刚发生时，颤动波振幅较大，大于0.5mV。细小型心室颤动：随着心室肌功能的进一步损害，尤其是颤动波的幅度降低，振幅小于0.5mV。单向波形除颤仪：单向波形除颤仪：单向波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个电极。 根 据 脉 冲 降 低 到 零 的 速 率 进 一 步 分 类 单 向 缓 冲 正 弦 波 形（MonophasicDamped Sinusoidal waveformMonophasicDamped Sinusoidal waveform，MDSMDS）和单相切角指数波形（有的称单向方波）（MonophasicTruncate

17、d Exponential waveformMonophasicTruncated Exponential waveform，MTEMTE）。MDSMDS除颤仪所释放的电流脉冲强度是逐渐衰减至基线水平的，波形宛如半个正弦曲线；MTEMTE除颤仪所释放的电流脉冲是骤然降到零点。尽管现在已经很少生产单向波除颤仪，但仍有许多还在使用。目前仍在临床使用的单相波除颤仪绝大多数属于MDSMDS除颤仪。1 1、除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌可能造成一定程度的损伤；2 2、对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极

18、，然后再从另一个通路流回。电流脉冲波形的不同分为: : 双相切角指数波形（双相切角指数波形（Biphasic Truncated Biphasic Truncated Exponential waveformExponential waveform，BTEBTE）除颤仪）除颤仪 双相方波形（双相方波形（Rectilinear Biphasic waveformRectilinear Biphasic waveform，RLBRLB）除颤仪。）除颤仪。 1 1、可以维持一定的有效电流，提高了首次除颤的成功率。由于电流峰值较低，因此它对心肌功能的损害程度也是较轻的。 2 2、针对人体经胸阻抗的变化

19、，它可以通过一定方式给予补偿，使高经胸阻抗者的除颤成功率得到提高。 通过所谓“数码电阻桥”技术，自动测量人体经胸阻抗，快速调节除颤仪内部的数控阻抗，以使总阻抗（机内阻抗+ +经胸阻抗）保持不变，进而维持除颤电流的“恒定”。 1 1、随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高；2 2、选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌的损伤轻微。 由于具有上述优势，双相波取代单相波是除由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤 仪 与 电 除 颤 技 术 的 发 展 趋 势 。颤 仪 与 电 除 颤 技 术 的 发 展 趋 势 。当使用双向波形进行除颤时，如果能量与单向波形相当或低于单向波形除颤，终止心

20、室颤动的成功率相当或更高，但是仍不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSCROSC发生率或存活率更好。可能双向波对于减少电流对组织的损伤更有意义。 尚未确定第一次双相波除颤的最佳能量。如果没有双相波除颤仪，可以使用单相波除颤仪。如上所述，由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不同，在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120120至200J200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用除颤仪上的最大能量值进行除颤。如果1 1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。20102010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。

21、传统上，除颤仪是根据能量（焦耳）来设置除颤级别的。能量由以下几部分构成：E=IE=IttU U（I I代表电流，tt代表电流持续时间，U U代表驱动电流通过胸部组织的电压），或者E=I2E=I2ttR R（I I代表电流，tt代表电流持续时间，R R代表阻抗，是人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和）。实际上，终止心律失常的本质是足够的电流，除颤仪显示的电除颤或电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量。 如果病人经胸阻抗比较低，同样能量会产生一个短时高电流，高电流脉冲对心脏具有较大的损伤性；如果病人经胸阻抗比较高，同样能量会产生一个超时低电流，电流强度不够，不能有效终止室颤。 电

22、流的流通时间也是重要的影响因素，电流时间过短，有可能是完全无效除颤；电流时间过长，有可能超过了心肌细胞的兴奋周期，造成额外损伤。 保证除颤成功的两个关键物理指标是特定强度的电流维持特定的时间。目前没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关。峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点。因此，用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击更合理，向“电流型除颤”概念的过渡只是时间问题。美国心脏协会（AHAAHA）和欧洲复苏协会（ERCERC）建议：单相波除颤的最佳电流剂量似乎在3030至4040安培，对双相波除颤剂量研究正在进行中。成人（成人（

23、 8 8岁）：岁）： 单向波：单向波：一直使用360J 直线双向波：直线双向波：120J（首次） 方形双向波：方形双向波： 150200J200J（首次）儿童（儿童（1 18 8岁）：岁）： 第一次：第一次：2J/Kg 第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg 1 1次电击的意思是指在1 1次电击除颤后不必立即检查心律，而应立即进行CPRCPR，5 5组CPRCPR（约2 2分钟）后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。 若在5 5组CPRCPR期间病人恢复意识或者出现意识反应（如呻吟），应停止按压，进行生命体征的再评估。 所以所以20102010指南推荐进行单次电击指南推荐进行单次电击（1 1

24、次除颤），不必在电击后立即检查次除颤），不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。肺复苏。研究表明，即便是除颤成功，电击后研究表明，即便是除颤成功，电击后5 5秒钟内心秒钟内心电图仍可能显示心搏停止或非室颤无电活动，这电图仍可能显示心搏停止或非室颤无电活动，这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的。一时间的规定是根据电生理研究结果而定的。20102010年指南建议：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤仪不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺

25、复苏和电击。而在20052005指南未给出建议。13、同步电复律与起搏 同步电复律同步电复律室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再 次 电 击 时 应 逐 渐 提 高 能 量 级 别 。室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。 起搏起搏对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，若对药物（阿托品，增强心律药物）无反应时应者进行经

26、皮起搏。如果经皮起搏失败，可以经中心静脉心内起搏。 对于心脏呼吸骤停病人的抢救绝不能有一分一秒的延迟，“时间就是生命”。“生存链”的提出进一步强调了对心脏骤停做出迅速反应的重要性和一系列关键措施环节的不可或缺性。 20102010指南成人生存链由“五环”组成，包括：立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。 电除颤在整个“生存链”中是一个承上启下的关键环节。电除颤与心肺复苏的联合应用是至关重要的，二者的联合被称之为“关键性联合”。所谓“关键性联合”，就是一方面应对心脏骤停者进行心肺复苏，力争尽快对可除颤性心脏骤停实施电

27、击除颤；另一方面，在电击之后还要进行心肺复苏。孤立地看待电除颤的作用是不可取的。事实上，电击之后心脏骤停者往往不会立即恢复灌注性心律，而胸部按压可以维持心肌最低限度的血流灌注。此外，即使第1 1次电击除颤失败，按压也有助于 延 长 电 除 颤 的 “ 时 间 窗 ” 。 关于电击和心肺复苏顺序，关于电击和心肺复苏顺序，20102010年指南有以下描：年指南有以下描：院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AEDAED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AEDAED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AEDAED，则急救人员到达后先进行1.51.5至3 3分钟的心肺复

28、苏，然后再尝试除颤。院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3 3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。 患者本身的疾病因素可明显影响除颤的成功率，如严重的心肺缺血、内环境紊乱、酸中毒等，除此之外，影响除颤成功的因素与以下几个方面有关。1 1、时间是影响除颤成功率最重要的因素。除颤越早越好，从室颤开始到除颤的时间愈长，除颤成功的可能性愈小，每延迟除颤1 1分钟，复苏成功率下降7%7%10%10%，而且除颤的时机转瞬即逝。3 3分钟内除颤最好，5 5分钟内除颤效果较好，超过1010分钟患者几

29、乎没有生存机会，时间就是生命！2 2、电极位置可直接影响到除颤的成功与否。不论选用哪种放置电极方法，关键是两个电极必须使心脏（首要是心室）位于电流的路径中心，使电流能流过整个心脏。在除颤时注意两个电极之间的胸壁不要涂凝胶、乳膏或盐水，以避免电流可能沿胸壁表面流动，而未通过心脏。经胸阻抗是指电流通过身体的阻力。病人的阻抗越大，除颤的阻力也越大，通过电流不足，不能有效终止室颤。影响经胸阻抗的因素包括：皮肤状况、电极的面积大小、电极与皮肤之间的接触、电击次数和两次电击之间的间隔时间、通气的时相等。正确处理这些因素，尤其是皮肤与电极之间界面的处理，可降低经胸阻抗，使用合适的能量即可使心脏有足够的电流通

30、过而成功除颤。1 1、电极面积越大，经胸阻抗越低，除颤成功率越高，心肌损伤的可能性也越小，一定范围内除颤成功率与电极板直径正相关，直径12cm12cm电极板除颤成功率高于8cm8cm的（成人除颤电极直径812cm812cm）。但过大的电极会减少通过心肌的电流。美国医疗设备协会推荐最小单个电极面积为50cm250cm2，电击区的面积总和最少为150cm2150cm2。2 2、皮肤是电流的不良导体，单独使用除颤板而不使用耦合剂，会使除颤板与胸壁之间产生很大的经壁电阻。因此，在皮肤和电极之间必须加凝胶、乳膏或盐水纱布垫等导电物质。3 3、除颤时，除颤者应一直压紧除颤板，以降低经胸电阻。4 4、连续除颤可降低阻抗。 除颤成功与否还与波形（单向波与双向波）、选择的能量（本质为电流，见上述）等有关。同等能量下双相波比单相波终止心室颤动的成功率更高或相当。不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSCROSC发生率或存活率更好。