甲状旁腺功能亢进患者的麻醉PPT课件.ppt

1、一例甲状旁腺功能亢进患者的麻醉管理北京清华长庚医院 麻醉科 胡健1病历资料-入院情况p 患者武XX，女，79岁，158cm，56kgp 主因“反复尿频9年余，双下肢乏力5天”入院p 患者1年9个月前发现高钙血症，未规律诊治，此次入院血钙：3.92mmol/L，PTH1756ng/L，超声示：左侧甲状腺背侧肿物，考虑甲状旁腺来源。p 既往高血压，腔隙性脑梗死，颈动脉粥样硬化入院诊断：甲状旁腺功能亢进，高钙血症2病历资料-检验检查p血常规：WBC 15.44x109/L，Hb 128g/L，PLT 323x109/Lp血生化：ALT、AST正常，BUN 11.15mmol/L，Cr 167umol

2、/L，Ca2+ 3.81mmol/L，K+ 3.28mmol/L，Glu 9.56mmol/Lp甲状旁腺激素（PTH）：1756ng/LpECG：大致正常p胸部CT：两肺轻度间质性改变，肺气肿3病历资料-内科治疗补液（每日大于3000ml）+利尿+鲑鱼降钙素（因存在肾功能不全，双磷酸盐禁忌）出现意识障碍：躁动嗜睡；反酸；化验检查血钙居高不降，BNP升高转入ICU，予CRRT，利尿，抗感染治疗电解质逐渐恢复正常，意识状况好转4病历资料-内科治疗2.23日患者出现右侧口角歪斜，右睑下垂，伸舌右偏，言语不清神经内科会诊考虑急性脑梗不除外普外科会诊：患者PTH异常升高合并高钙危象，甲状旁腺癌可能性大，

3、经药物+CRRT治疗后，可短期维持血钙水平，但波动较大，保守治疗效果差，建议手术治疗5术前评估 高龄 高血压病史 肾功能不全 脑梗急性期不除外 电解质紊乱 血生化：肝功能基本正常，Cr 89.4umol/L，Ca2+ 1.96mmol/L，K+ 3.20mmol/L，Mg2+ 1.03mmol/L ，Glu 6.55mmol/L PTH：3770ng/L，BNP：468.6pg/ml ECG正常，UCG：EF 63%，室间隔增厚 头颅MR：腔隙性脑梗（慢性期） 头颅血管MRA：头颅动脉粥样硬化6麻醉管理 常规无创监护 有创动脉监测 中心静脉穿刺 脑氧饱和度监测 血气：电解质 出入量麻醉诱导：依

4、托咪酯，舒芬太尼，顺式阿曲库铵，丙泊酚麻醉维持：丙泊酚，瑞芬太尼，七氟烷78术后转归 术中完整切除肿瘤： PTH：2697ng/L(术前)317.1ng/L(肿瘤切除后10min) 术后拔除气管插管后安返ICU 术后血钙持续偏低，予补钙支持治疗 术后第4天转回普通病房 术后第5天PTH恢复至正常 术后第6天出院9甲状旁腺功能亢进p原发性 (Primary hyperparathyroidism) p继发性 (Secondary hyperparathyroidism) p三发性 (Tertiary hyperparathyroidism) p假 性 (Pseudo hyperparathyro

5、idism) 10原发性甲状旁腺功能亢进-病因原发性甲旁亢的病因目前尚未完全明确。部分病人有家族史，是来源于常染色体的显性遗传。有的病人可能可能与放射线照射有关。 甲状旁腺腺瘤（78-90%） 甲状旁腺增生（15-20%） 恶性甲状旁腺癌（0.5-3%）11原发性甲状旁腺功能亢进-病理生理甲状旁腺激素分泌过多骨钙溶解释放入血肾小管和肠道对钙的吸收增加血钙升高尿钙升高尿路结石肾脏钙化肾功能损害骨密度下降骨质疏松纤维囊性骨炎肾小管回吸收磷减少血磷降低尿磷升高12原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症中枢神经系统 失眠烦躁、记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁、嗜睡，或剧烈的头痛。 血钙大

6、于3mmol/L时，容易出现明显精神症状如幻觉、躁狂。 血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷。13原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症神经肌肉系统易疲劳、四肢肌肉软弱、近端肌肉尤甚；无感觉异常，可有肌电图异常。运动后加重，休息后难以恢复心血管系统高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%25%，心内膜及心肌钙化使心功能减退；心电图显示Q-T间期缩短等典型的改变。14原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症消化系统 高血钙可引起食欲减退、胃肠道蠕动减弱、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐等。 高血钙刺激胃黏膜，胃泌素增加，导致胃酸增加，引起消化性溃疡。 高血钙激活胰腺管内胰蛋白酶原，

7、引起自身消化和胰腺的氧化应激反应、另外胰管内钙盐沉积，引起阻塞，可导致急性或慢性胰腺炎。15原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉术前准备 评估并控制总钙及游离钙的浓度 总钙低于3.5mmol/L，游离钙3mmol/L 判断血容量状态，纠正低血容量，避免在麻醉诱导时发生严重低血压。 治疗并改善肾功能不全、心律失常、心力衰竭等因甲状旁腺功能亢进引起的并发症。 可以使用H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺改善消化系统症状16原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉麻醉方法对麻醉方法无特殊要求 局部麻醉 颈丛阻滞 颈部硬膜外麻醉 全身麻醉17原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉麻醉用药不需要特殊的麻醉药物 麻醉药用量可适当减少 性格改变者慎用氯胺酮 心血管合并症者慎用交感神经兴奋药 灵活掌握肌松剂用量18原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉患者保护多数患者存在骨质疏松，警惕病理性骨折摆体位时气管插管时19原发性甲状旁腺功能亢进-麻醉术中及术后注意 高钙血症引起的心律失常 术后手术部位出血或喉部神经损伤导致的呼吸道梗阻 外科操作引起气胸后对呼吸的影响 输注液体过量，导致容量超负荷及电解质紊乱 术后低钙血症2021