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1、第一节第一节 痹痹 证证 v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要1.一定义一定义： 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉重者可内舍于脏。2.二文献摘要二文献摘要：1内经内经提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”素问四时刺逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。3.2张仲景金匮要略有湿痹

2、、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。 4.3巢元方渚病源候沦又称为“历节风”； 朱丹溪格致余沦又称“痛风”； 王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”； 5.李中梓李中梓医宗必读医宗必读痹痹阐明阐明“治风先治血，血行风自灭治风先治血，血行风自灭”的治则的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。大指导意义。 6.三范围三范围 本病的临床表现多与西本病的临床表现多与西

3、医学的结缔组织病、骨与关节等医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如：疾病相关，常见疾病如：风湿性关节炎、类风湿性关节炎风湿性关节炎、类风湿性关节炎反应性关节炎、肌纤维炎、强直反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等炎等7.体质因素气候条件生活环境饮食习惯 病因病因8.病因病机示意图病因病机示意图9.二、病机二、病机（一）涉及脏腑病位 病位：筋脉、关节、肌肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾 （二）病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀 （三）病机关键：经脉闭阻，气血不通10.病位：筋脉、关节、肌肉涉及脏腑：心、脾、肝、肾病理因素：风、寒、湿、热、 痰

4、 、瘀病机关键：经脉闭阻，气血不通11.初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证病久:耗伤气血，损及肝肾 虚实夹杂久治不愈痰瘀阻络枉痹内舍脏腑脏腑痹（四）病势及转归：12.诊查要点诊查要点一、诊断依据一、诊断依据1临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。强硬、变形。2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。发生和加重可与饮食不当有关。

5、3本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。病与疾病的类型有一定的关系。13.二、病证鉴别二、病证鉴别痹证与痿证的鉴别：14.1相关部位的骨关节相关部位的骨关节x线和线和CT等影像学等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。病的病变部位与损伤程度。2实验室检查如抗溶血性链球菌实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、红细胞沉降率、C反应蛋白、黏蛋白、反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及

6、关节抗体、血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。鉴别诊断。3心电图、有关血清酶及心脏彩色超声心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。 三、相关检查三、相关检查15.辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 (一一). 辨邪气的偏盛辨邪气的偏盛 (二二). 辨别虚实辨别虚实16.行痹行痹痹痛游走不定痹痛游走不定属风邪盛；属风邪盛；痛痹痛痹痛势较甚，痛有定处，遇寒加痛势较甚，痛有定处，遇寒加重重属寒邪盛；属寒邪盛；着痹着痹关节酸痛、重着、漫肿关节酸痛、重着、漫

7、肿属属湿邪盛湿邪盛热痹热痹关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼关节肿胀，肌肤锨红，灼热疼痛痛属热邪盛。属热邪盛。痰痰关节疼痛日久，肿胀局限，或见关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节；皮下结节；瘀瘀关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等。肤紫暗或瘀斑等。17.实实痹证新发，风、寒、湿、热痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；之邪明显者；虚虚痹证日久，耗伤气血，损及痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；脏腑，肝肾不足；虚实夹杂虚实夹杂病程缠绵，日久不愈病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。18.二、治疗原则二、治疗原则治疗基本原则治疗基

8、本原则祛邪通络祛邪通络祛风、祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络宣痹通络”。还宜重视养血活血，即所谓还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行治风先治血，血行风自灭风自灭”；治寒宜结合温阳补火，即所谓治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散阳气并则阴凝散”治湿宜结合健脾益气，即所谓治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气脾旺能胜湿，气足无顽麻足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。用之法。 19.三、证治分类三、证治分类 1.风寒湿痹（1）行痹（2）痛痹（3）着痹2.风湿热痹3.

9、痰瘀痹阻证4.肝肾两虚证20.(1)行痹行痹主证主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利， 可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性兼证兼证：初起可见有恶风、发热等表证：初起可见有恶风、发热等表证舌脉：舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。舌苔薄白，脉浮或浮缓。证机概要证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。气血。治法治法：祛风通络，散寒除湿。：祛风通络，散寒除湿。代表方代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼通络作用，适用于痹证风邪偏盛，

10、游走性关节疼痛。痛。1风寒湿痹风寒湿痹21.常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根祛祛风散寒，风散寒， 解肌通络止痛；解肌通络止痛；当归当归养血活血通络；养血活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿，健脾渗湿，调和营卫。调和营卫。加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断续断若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。 22.(2)痛痹痛痹主证：肢体关节疼痛，痛

11、势较剧，部位固定主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，遇寒则痛甚，得热则痛缓兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。气血。治法：散寒通络，祛风除湿。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。 23.常用药：制川乌、麻黄常用药：制川乌、麻黄温经散寒，通温经散

12、寒，通络镇痛；络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；缓急止痛；黄芪黄芪益气固表，利血通痹。益气固表，利血通痹。加减：若寒湿甚者加减：若寒湿甚者制川乌可改用生川制川乌可改用生川乌或生草乌；乌或生草乌；关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚加附加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归子、细辛、桂枝、干姜、全当归24.(3)着痹着痹主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，肿胀散漫兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经

13、脉，闭证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。关节疼痛肿胀重着。25.常用药：薏苡仁、苍术、甘草常用药：薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除益气健脾除湿；湿；羌活、独活、防风羌活、独活、防风祛风除湿；祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，祛湿止痛温经散寒，祛湿止痛当归、川芎当归、川芎养血活血通脉。养血活血通脉。加减：若关节肿胀甚者加减：若关节肿胀甚者加革薜、木

14、通以利加革薜、木通以利水通络；水通络；若肌肤麻木不仁若肌肤麻木不仁加海桐皮、稀茜草以祛风加海桐皮、稀茜草以祛风通络；通络；若小便不利，浮肿若小便不利，浮肿加茯苓、泽泻、车前子加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；以利水祛湿；若痰湿盛者若痰湿盛者加半夏、南星。加半夏、南星。26.久痹风、寒、湿偏盛不明显者久痹风、寒、湿偏盛不明显者可可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。邪偏盛情况随证加减。 27.2风湿热痹 主证：游走性关节疼痛

15、，可涉及一个或多主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑兼证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、兼证：常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数浮数证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通不通治法：清热通络，祛风除湿。治法：清热通络，祛风除湿。28.代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热

16、宣痹为主，适用于风湿热痹，前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；清热坚阴；桂枝桂枝疏风解肌通络；疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂蚕砂清利湿热，通络宣痹。清利湿热，通络宣痹。 29.加减：若皮肤有红斑者加减：若皮肤有红斑者加丹皮、赤芍、加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；生地、紫草以清热凉血，活血化瘀； 若发热、恶风、咽

17、痛者若发热、恶风、咽痛者加荆芥、加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者若热盛伤阴，症见口渴心烦者加元参、加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。麦冬、生地以清热滋阴生津。 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。可选用五味消毒饮合犀黄丸。 30.3痰瘀痹阻

18、证痰瘀痹阻证 主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑斑兼证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多兼证：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰代表方：双

19、合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。者。31.常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍芍活血化瘀，通络止痛；活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁汁健脾化痰。健脾化痰。加减：痰浊滞留，皮下有结节者加减：痰浊滞留，皮下有结节者加加胆南星、天竺黄；胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩形，活动不利，舌质紫暗，脉涩加莪术加莪术、三七、地鳖虫；、三七、地鳖虫；痰瘀交结

20、，疼痛不已者痰瘀交结，疼痛不已者加穿山甲、加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。 32.4肝肾两虚证肝肾两虚证 主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，瘦削，腰膝酸软，兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。，心烦口干。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。弱或细数。证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦治法

21、：培补肝肾，舒筋止痛。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。肾不足，筋脉失养证。33.常用药：常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴滋阴补肾，养血暖肝；补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮补肝肾，壮筋骨；筋骨；桑寄生、天麻、木瓜桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络祛风湿，舒筋通络止痛。止痛。加减：加减：肾气虚，腰膝酸软，乏力较著肾气虚，腰膝酸软，乏力较著加加鹿角霜、续断、狗脊；鹿

22、角霜、续断、狗脊； 阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急加附加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减； 肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热潮热加龟板、熟地、女贞子，或合用河车加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。大造丸加减。 34.各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，鸣，

23、可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。祛风除湿，蠲痹和络。痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂做成膏剂、丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。、光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。 35.预防调护预防调护 1平素应注意防风、防寒、防潮，避平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。免居暑湿之地。2痹证初发，应积极治疗，防止病邪痹证初

24、发，应积极治疗，防止病邪传变。传变。3.3.保持病人乐观心境和摄人富于营养、保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。易于消化的饮食，有利于疾病的康复。 36.结结 语语 一病因：痹证发生与体质因素、气候条件、一病因：痹证发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。生活环境有密切关系。 内因内因正虚卫外不固正虚卫外不固 外因外因感受外邪感受外邪二病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀二病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀三基本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、三基本病机：邪气滞留机体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛肌肉，经脉闭阻，不通则痛 37.四病理变化：四病理变化： 1是风

25、寒湿痹或热痹日久不愈，气血运是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；伸不利等症；2是病久使气血耗伤，因而呈现不同程是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；度的气血亏虚和肝肾不足的证候；3是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。中以心痹较为常见。 38.五临床辨证：五临床辨证： 1应根据热象之有无，首先辨清风应根据热

26、象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。寒湿痹与热痹。2风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。着痹。 39.六治疗原则六治疗原则： 祛风、散寒、除湿、清热和舒祛风、散寒、除湿、清热和舒经经 通络通络病久耗伤气血，则注意调气养血，病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾补益肝肾痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实标本虚实而兼顾之而兼顾之40.七预后七预后： 与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗

27、是否及时以及病后颐养等因素密切相关。否及时以及病后颐养等因素密切相关。痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。绵难愈，预后较差。 41.临证备要临证备要 止痛药物应用止痛药物应用 辨病位用药辨病位用药 有毒中药的应用有毒中药的应用 42.1止痛药物应用：止痛药物应用：

28、肢体关节疼痛是痹证的一个突出肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓失养，即所谓“不通则痛不通则痛”和和“不荣不荣则痛则痛”。临证当根椐。临证当根椐“标本虚实兼治标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。于提高临床疗效。43.祛风散寒止痛祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之

29、品，易伤阴耗血，用药发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。者当慎用。活血化瘀止痛活血化瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出

30、血倾向者当慎用。药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。44.补虚止痛补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。配合健脾助运药物。搜风止痛法搜风止痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不物多偏辛温，作用较猛，也有一定

31、毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。临床疗效。 45.2辨病位用药：辨病位用药： 痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；以引药下行；痹证累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痹证累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂

32、枝、羌活以舒筋通络，祛风止伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痛；46.痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。以解毒散结，消肿止痛。痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以

33、补肾强腰，化瘀止痛；、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；47.3有毒中药的应用：有毒中药的应用： 在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为需经炮制，内服常用量为512克，用量宜克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、解毒性作用。服药后出现唇舌发麻

34、、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。药物中毒急救处理。 48. 雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提小时。雷公藤提取物临床效果亦佳。副作用主要是胃

35、肠道反取物临床效果亦佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、应、肝损害、白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理。副作用明显时，应停用并对症处理。 49. 马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，马前子苦寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服痪。炮制后人丸散，内服0206克，克，大剂量大剂量09克。本品有大毒，不宜多服、克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。 50.难点难点（一）痹证与萎证的鉴别（一）痹证与萎证的鉴别（二）治疗痹证中，使用附子、川乌（二）治疗痹证中，使用附子、川乌及虫类搜风通络药物的注意点及虫类搜风通络药物的注意点51.谢谢大家52.