小儿麻醉的护理PPT课件.ppt

1、小儿麻醉的护理小儿麻醉的护理山西省儿童医院 田蔼萍 病病 例例（来自（来自DXY）n患儿，男，2岁，体重11kgn诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术n由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明n按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯胺酮55mg，患儿严重哭闹n约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐。 病病 例例n立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。n此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物

2、较多，声门无法暴露声门无法暴露，n备好吸引器备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。n因因未建立静脉通路未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。 围手术麻醉期 护理工作的重要性只有小手术，没有小麻醉基本概念n麻醉麻醉(Anesthesia):(Anesthesia):指用药物或其它方法指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。失去感觉，以达到无痛的目的。n麻醉学麻

3、醉学(Anesthesiology):(Anesthesiology):研究消除病人研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。良好条件的一门科学。n现代麻醉学现代麻醉学: :是一门研究麻醉、镇痛、急是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。救复苏和危重病医学的综合性学科。麻醉的发展史n中国古代麻醉史中国古代麻醉史: :麻沸散、洋金花、曼陀罗麻沸散、洋金花、曼陀罗n现代麻醉学的发展现代麻醉学的发展:150:150年历史年历史(1846(1846年年) )，MortonMorton在美国麻在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得

4、成功，揭开了现代麻醉省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。学的首页。n我国麻醉学的发展我国麻醉学的发展:1986:1986年国家教委决定开设麻醉专业，年国家教委决定开设麻醉专业，徐徐州医学院州医学院为我国第一个麻醉专业院校。为我国第一个麻醉专业院校。19891989年国家教委决年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。n消除手术所致的疼痛和不适感觉消除手术所致的疼痛和不适感觉n保障手术病人的安全保障手术病人的安全n为手术创造良好的工作条件为手术创造良好的工作条件 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 营养不

5、良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。 小儿术前禁食禁饮时间（小儿术前禁食禁饮时间（h h）术前禁饮、禁食的术前禁饮、禁食的“2-4-6-8”2-4-6-8”原则原则，注：清饮料指完全

6、透注：清饮料指完全透明纯净液体，包括糖明纯净液体，包括糖水、无渣果汁及其他水、无渣果汁及其他含糖纯净饮料含糖纯净饮料术前禁食禁饮时间术前禁食禁饮时间清水清水2 h2 h母乳母乳4 h4 h牛奶牛奶6 h6 h营养粉营养粉6 h6 h固体食物固体食物8 h8 h宁可禁饮禁食时间长些似乎更保险错误的观点麻醉前与患儿沟通的技术n应懂得不同年龄段小儿的心理和行为特点n术前一定和患儿及家长见面和交谈，让他们了解大致的麻醉过程，并产生信任感n应该始终把多数注意力放在患儿身上，而不是只和家长交谈而忽略了患儿本身n要成为患儿的朋友和患儿玩耍，用浅而易懂的语言和儿童交谈，鼓励患儿提出问题，耐心解答对于幼儿，要抱

7、抱他（她）们、逗逗他（她）们，要尽可能被他（她）们所接受，等到进手术室时就可能顺利抱入n对于懂事的大小孩要真实详细地讲解将要进行的麻醉过程，但应避免可能引起恐慌的内容麻醉前用药麻醉前用药的目的：麻醉前用药的目的：n使病人的情绪安定，合作使病人的情绪安定，合作n减少麻醉药的副作用，减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。增强麻醉的效果。n缓和或解除术前的疼痛，缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。提高痛阈。n减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。肺部并发症。n抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心抑制迷走神经反射，预防手

8、术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。跳骤停的意外。常用麻醉前用药常用麻醉前用药麻醉前（术前）用药p小儿的术前给药和麻醉诱导常常不能完全分得清楚，术小儿的术前给药和麻醉诱导常常不能完全分得清楚，术前用药也常常就是前用药也常常就是麻醉诱导的开始麻醉诱导的开始 p抗胆碱类药：不再是小儿的术前常规用药，必要时可在抗胆碱类药：不再是小儿的术前常规用药，必要时可在诱导时静注诱导时静注p镇静安定剂：不常规使用镇静安定剂：不常规使用p如要术前用药，口服是最好的途径，绝不应该肌注如要术前用药，口服是最好的途径，绝不应该肌注p咪达唑仑是最常用的术前（操作前）用药（占病例的咪达唑仑是最常用的术前（操作前）用药（

9、占病例的90%以上），其次是芬太尼、氯胺酮和右美托咪定以上），其次是芬太尼、氯胺酮和右美托咪定 n无痛、较易实施无痛、较易实施n抗焦虑作用快抗焦虑作用快n副作用少副作用少n药效短药效短n适合于小儿的剂型适合于小儿的剂型（各（各种口味的棒棒糖或糖浆种口味的棒棒糖或糖浆) )口服途径口服途径 氯胺酮和阿托品制成棒棒糖（含氯胺酮和阿托品制成棒棒糖（含氯胺酮氯胺酮50mg50mg，阿托品，阿托品0.25mg0.25mg） 咪达唑仑和阿托品做成的棒棒糖咪达唑仑和阿托品做成的棒棒糖 芬太尼棒棒糖芬太尼棒棒糖(Oralet)(Oralet)FDAFDA允许在小儿作为术前用药的第允许在小儿作为术前用药的第一个

10、阿片类药一个阿片类药经口腔粘膜持续吸收、血药浓度经口腔粘膜持续吸收、血药浓度缓慢升高和衰减，避免了胸壁强缓慢升高和衰减，避免了胸壁强直等副作用直等副作用也可用于术后镇痛也可用于术后镇痛直肠给药直肠给药直肠给药直肠给药n药物：n咪达唑仑0.20.3mg/kg、氯胺酮35mg/kg，目前常将两药混合使用，根据麻醉要求不同采取相应的各自剂量n水合氯醛直肠给药是小儿科最常用的镇静方法，但无镇痛作用，常以10水合氯醛按0.5ml/kg的剂量注入肛门，患儿约5min后入睡，维持1h左右。应用此法镇静，患儿可行无创操作检查，如CT检查、静脉穿刺等麻醉用具和药品的准备麻醉用具和药品的准备n全套的气道管理设备n

11、呼吸支持设备n保温设备n液体管理设备n各种无/有创监护设备麻醉用具和药品的准备麻醉用具和药品的准备n麻醉机n气管导管n喉镜n麻醉药品n急救药品：阿托品、肾上腺素n氧气n吸引器n输液泵n保温毯气道器具口咽通气道n放置口咽通气道合适的位置： 过深推移会厌遮盖声门开口，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛或阻碍声门完全开放 过浅将舌体推向后方阻塞气道n面罩通气困难时可放入通气道 选择合适的口咽通气道选择合适的口咽通气道世卫组织手术安全核对表世卫组织手术安全核对表n世世界界患患者者安安全全联联盟盟（世世患患安安联）联）发发起起 “安安全全手手术术拯拯救救生生命命行行动动”。n是是世世界界卫卫生生组组织织减减少少全

12、全球球手手术术相相关关死死亡亡人人数数的的一一项项工工作作重重点。点。n世世患患安安联联与与外外科科医医师、师、麻麻醉醉医医师、师、护护士、士、患患者者安安全全领领域域专专家家以以及及来来自自全全世世界界的的患患者者进进行行协协商商之之后，后，确确定定了了可可在在任任何何手手术术室室执执行行的的一一套套安安全全检检查查措措施，施，制制定定世世卫卫组组织织手手术术安安全全核核对对表表第第一一版。版。麻醉开始前麻醉开始前 患者已确认患者已确认 患者身份患者身份 手术部位手术部位 手术名称手术名称 知情同意知情同意 手术部位已标出手术部位已标出/ /不适用不适用 麻醉安全检查已完成麻醉安全检查已完成

13、 脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转 患者是否有如下问题：患者是否有如下问题： 已知的过敏已知的过敏? ? 是是 否否 气道困难气道困难/ /误吸风险？误吸风险？ 是，已准备好仪器设备是，已准备好仪器设备 否否 失血大于失血大于500500毫升的风险（儿童失血大于毫升的风险（儿童失血大于7 7毫升毫升/ /公公 斤）？斤）？ 是，已准备好足够的静脉通道和液体是，已准备好足够的静脉通道和液体 否否皮肤切开前皮肤切开前 皮肤切开前暂停皮肤切开前暂停 确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 预期的关键事件预期的关

14、键事件 外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及 预期的出血量是多少？预期的出血量是多少？ 麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？ 护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？ 还存在哪些问题？还存在哪些问题？ 术前术前6060分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？ 已使用已使用 不适用不适用 是否已展示关键的影像学资料？是否已展示关键的影像学资料？ 已

15、展示已展示 不适用不适用患者移出手术室前患者移出手术室前手术结束后签出手术结束后签出 护理组向手术团队人员口头确认以下事项：护理组向手术团队人员口头确认以下事项： 记录手术操作的名称记录手术操作的名称 手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用）手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用） 手术标本如何标记（包括患者姓名）手术标本如何标记（包括患者姓名） 是否存在有需要解决的器械问题是否存在有需要解决的器械问题 外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的 关键注意事项关键注意事项p让患儿自己走进手术室，麻醉医师可以牵

16、着他（她）的手走进手术间，这要比抱入或者用推车推入的好p携带心爱的玩具，穿自己的鞋p接入患儿时，应摘下口罩，以免“吓着”孩子。如何将患儿带进手术室？如何将患儿带进手术室？p不必强制要孩子躺下p不必强制地脱去衣裤。衣被覆盖身体，避免脱光衣服感觉不适p尽可能缩短躺在手术床上的清醒时间，孩子是关注的中心p患儿清醒时，保持手术室环境安静，避免不良声音，如器械的撞击声，光线刺激，如无影灯麻醉的分类n局部麻醉局部麻醉: :表面、局部浸润、区域阻滞、神经表面、局部浸润、区域阻滞、神经( (丛丛) )阻滞、静脉局部麻醉阻滞、静脉局部麻醉醉醉n基础麻醉基础麻醉n全身麻醉全身麻醉: :吸入、静脉麻吸入、静脉麻n复

17、合麻醉复合麻醉: :不同药物的复合、不同方法的复合、特不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合殊方法的复合n椎管内麻醉椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉 局部麻醉及护理n局部麻醉局部麻醉Local anesthesia：是应是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。称局麻。n方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。醉。n广义广义的局麻包括椎管内麻醉。的局麻包括椎管内麻醉。一、常用局麻药n根

18、据化学结构不同：根据化学结构不同： 酯类：酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等 酰胺类酰胺类：如利多卡因如利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等。等。n根据局麻药作用维持时间：根据局麻药作用维持时间： 短效局麻药：普鲁卡因短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因二、局部麻醉方法 表面麻醉表面麻醉( (粘膜下神经末稍粘膜下神经末稍) ) 局部浸润麻醉局部浸润麻醉( (手术野神经末稍手术野神经末稍) ) 区域阻滞区域阻滞( (手术野周边神

19、经末稍手术野周边神经末稍) ) 神经干神经干( (丛，节丛，节) )阻滞阻滞n将穿透力强的局麻药施用将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。稍以产生粘膜麻醉。n用于眼、鼻、口腔、咽喉用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。注等。n常用常用0.50.51 1丁卡因，一丁卡因，一次限量次限量4040毫克，毫克，2 2利多利多卡因，一次限量卡因，一次限量200200毫克毫克。表面麻醉局部浸润麻醉 将局部麻药注射于将局部麻药注射于手术区的组

20、织内手术区的组织内，使神经末稍发生传导，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。阻滞，称为局部浸润麻醉。常用常用0.51普鲁卡因，一次极量普鲁卡因，一次极量1 1克。注意：每次注药前克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml) ,) ,可延缓可延缓药液吸收，延长作用时间。药液吸收，延长作用时间。 n采用局部浸润的方法，将采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉稍，称为区域阻滞

21、麻醉(图图)。n常用于囊肿切除，肿块活常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注使手术区的局部解剖因注药难以辩认。药难以辩认。 n将局麻药注射到神经或神经干的将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。区域产生麻醉作用。n臂丛阻滞臂丛阻滞常用局麻药 局麻药的不良反应及护理 1 1、毒性反应、毒性反应 指单位时间内血液中局麻药指单位时间内血液中局麻药浓度超过浓度超过了机体的耐了机体的耐力而引起的中毒症状。力而引起的中毒症状。 2 2、过敏反应（变

22、态反应）：、过敏反应（变态反应）：与用药量与用药量无关无关，即使用很少量也，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。可发生。酯类局麻药过敏者较多。 表现：表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等 预防：预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达用药前做过敏试验，但假阳性率达40%中毒反应的常见原因n一次大剂量应用一次大剂量应用n局麻药误入血管局麻药误入血管n作用部位血管丰富，未酌情减作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素量，或局麻药未加肾上腺素n病人体质弱，病情严重病人体质弱，病情严重局麻药中毒反应表现中枢神经及循环系统先兴奋后抑制中枢神经及

23、循环系统先兴奋后抑制n轻度轻度: :嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状安、定向障碍等症状n中度中度: :神志丧失、面部及四肢肌肉震颤神志丧失、面部及四肢肌肉震颤n重度重度: :惊厥、抽搐、心率增加、血压上升惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧、缺氧中毒反应的治疗措施n立即停药立即停药n镇静抗惊厥镇静抗惊厥：静注安定：静注安定0.1-0.2mg/kg或或2.5硫喷妥钠硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松，或速效肌松药。药。n呼吸支持呼吸支持：如人工呼吸、给氧：如人工呼吸、给氧n循环支持循环支持：升压药，心跳停止应复苏：升压药，心跳停止应复苏中毒反应的预防措施

24、4严格掌握剂量严格掌握剂量4麻醉前用适量镇静药麻醉前用适量镇静药4局麻药加肾上腺素局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml)4注药时反复回抽注药时反复回抽基础麻醉基础麻醉 全身麻醉全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。分类： 吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉吸入麻醉 吸入麻药：吸入麻药：经呼吸道吸入进入经呼吸道吸入进入体内并产生全身麻醉作用的药体内并产生全身麻醉作用的药物物 麻醉诱导麻醉诱导 麻醉维持麻醉维持吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉 n常用药常用药: :硫喷妥

25、钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。太尼、吗啡等。 n氯胺酮氯胺酮: :分离麻醉分离麻醉, ,1-2mg/kg静注静注,4-,4-10mg/kg肌注肌注n异丙酚异丙酚: :2-2.5mg/kg静注诱导。静注诱导。复合麻醉复合麻醉复合麻醉复合麻醉全身麻醉全身麻醉 全身麻醉全身麻醉肌松药分类 去极化肌松药： 非去极化肌松药：筒箭毒、阿曲库铵、顺阿曲库铵适应证 用于气管插管 浅全麻下达到肌松的目的，减少全麻用药量 控制呼吸 处理喉痉挛、惊厥等并发症全身麻醉全身麻醉 去极化肌松药：。全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉三、全麻的实施方

26、法n1、全麻的诱导、全麻的诱导：病人从清醒转入麻醉状态的过程。：病人从清醒转入麻醉状态的过程。吸入诱导法吸入诱导法静脉诱导法静脉诱导法n2、全麻的维持、全麻的维持：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。器官功能正常。吸入麻醉药维持：吸入麻醉药维持：N2O-O2-挥发性麻醉药合用挥发性麻醉药合用静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术全身复合麻醉：全身复合麻醉：u全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松

27、药松药u静吸复合麻醉：静麻静吸复合麻醉：静麻+间断吸入挥发性麻醉药间断吸入挥发性麻醉药n3、麻醉复苏、麻醉复苏：病人由麻醉状态转入清醒的过程。：病人由麻醉状态转入清醒的过程。气管内麻醉气管内麻醉气管内麻醉气管内麻醉气道器具及使用方法 气道器具面罩适合小儿的理想面罩适合小儿的理想面罩：n罩住鼻梁、面颊、下颏n气垫密封圈n不同规格选用n死腔量最小n透明面罩适合小儿n带有香味面罩使用方法n选择合适大小的面罩n避免手指在颏下三角施压n防止面罩边缘对眼睛产生损害n托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流 单手或双手面罩通气方法单手或双手面罩通气方法面罩通气时的监测面罩通气时的监测：呼吸音或呼吸运动 P

28、ETCO2波形呼吸囊运动插管术n经口明视插管法经口明视插管法 （要求安全、正确、无损伤要求安全、正确、无损伤） 头正中，轻度后仰“嗅物状” 镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门 颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线 不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可） n经鼻明视插管法经鼻明视插管法 俯卧位手术、头面部手术、术中拟行经食道心脏超声、术后需持续机械通气，及大手术和长时间手术 便于固定 检查鼻孔，0.5%1%麻黄碱滴鼻 热盐水浸泡软化导管 麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后借助喉镜明视下看到声门，插管钳将导管送入气管拔管术条条 件：件：n麻醉药作用基本消

29、退，无肌松药、麻醉性镇痛药残余作用n初醒，自主呼吸恢复，有自主肢体活动n咳嗽、吞咽反射恢复n循环稳定，无低体温操操 作：作：n清除气道内分泌物n完全清醒（新生儿和婴儿）或一定麻醉深度时拔管，忌浅麻醉拔管（诱发喉痉挛）n上感采取深麻醉拔管n拔管前充分吸氧，做好再次插管准备n拔管后面罩供氧，减少吸引n拔管后侧卧位避免误吸拨管后呼吸道梗阻拨管后呼吸道梗阻多数轻度梗阻，胸骨上凹轻度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由轻中度喉痉挛所致 拔管后呼吸问题拔管后呼吸问题n处理处理托下颌面罩给氧清除口腔分泌物如有轻中度喉痉挛，吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg

30、/kg）口咽通气道适用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后，否则可能诱发或加重喉痉挛侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持侧卧位至到患儿清醒拔管后呼吸抑制n常见的原因：常见的原因：静脉麻醉药如氯胺酮、阿片类药和肌肉松弛剂的残留作用小儿尤其小婴儿，短小手术更易发生n预防措施：预防措施：不要用大剂量氯胺酮（肌注mg/Kg，一般-2mg/Kg）少用或不用阿片类药或用瑞芬用中短效非去极化肌松药而不用长效肌松药，常规拮抗提倡吸入或短效麻醉药所有的患儿都要应在术后恢复室密切观察 ，完全彻底清醒后才可送出喉罩的应用喉罩的应用 气道器具喉罩（LMA）n喉上通气装置n一般选择性手术麻醉或气管插

31、管失败后替代手段各种喉罩与体重及套囊容量的关系（小儿多选用12.5号）LMA型号患儿体重（kg）套囊容量（ml）13015-2043025-3053035-40气道器具喉罩（LMA）适应证适应证n无呕吐反流危险手术，不需肌松的体表、四肢短小全麻术n困难气道作气管内插管向导n通过喉罩施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术n颈椎不稳定移动头部顾虑较大n气管狭窄n迅速建立有效通气禁忌证禁忌证n饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险n咽喉部存在感染或其他病理改变n呼吸道出血n口咽部手术nLMA位置难固定，如侧卧或俯卧喉罩（LMA）使用方法n合适麻醉深度n气囊排空，背面涂润

32、滑剂n气囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭轴线插入n插入口腔后转正LMA位置直达咽喉下部位n气囊罩住喉部后在气囊内充气，接呼吸回路n观察皮囊活动或胸廓运动确认位置正确n妥当固定喉罩（LMA）使用n喉罩大小根据发育情况参考标准体重选择n喉罩位置正确，过深或过浅易发生旋转移位n维持足够的麻醉深度n及时调整气道阻力和通气，必要时面罩通气或气管插管n观察通气量，PetCO2监测，控制呼吸不宜长n反射恢复或深麻醉下拔除，给氧至能维持较好通气LMALMA缺点：缺点：n缺乏良好气道密封性漏气、呕吐和反流时保护差n不能绝对保证气道通畅n易发生位置不正，尤其小型号全麻常见并发症呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统

33、 体温变化体温变化 神经系统神经系统全麻常见并发症呼吸系统并发症呼吸系统并发症：喉痉挛呕吐、返流和误吸拔管后喉水肿支气管痉挛肺不张急性肺水肿张力性气胸喉喉 痉痉 挛挛 喉痉挛是声门上咽喉部肌肉出现强有力的收缩或痉挛，导致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一种由于刺激引起的自我保护反应n咽喉部异物、血液或分泌物n上呼吸道的炎症感染n药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚、异氟烷、地氟烷)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯安酮等n浅麻醉下气道内操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、喉罩、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激n手术操作:浅麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等n其他：搬动病人、缺氧、二氧化碳

34、蓄积等喉痉挛的刺激因素喉痉挛的刺激因素呼吸节律变化，呼吸暂停、吸气困难和屏气吸气异常音（喉鸣），上呼吸道梗阻征吸气费力、气管拖曳、胸腹矛盾运动PETCO2波型不规则、变低、消失，喉痉挛严重三凹征，小儿尤婴儿无呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏喉痉挛临床表现喉痉挛临床表现 喉痉挛分度喉痉挛分度: :n轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍n中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸三凹征(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)n重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停 喉痉挛处理喉痉挛处理 ：- 立即停止一切刺激和手术操作- 调

35、整面罩、托下颌，轻提下颌可缓解轻度喉痉挛，面罩加压纯氧呼吸放置口咽通气道，只要一定量气体进入肺，多数患儿能缓解加大吸入麻醉药浓度和新鲜气流量，只要患儿吸入麻醉药（如七氟烷）加深麻醉，喉痉挛可能很快缓解早期发现喉痉挛先兆，可将险情消灭在萌芽中 喉痉挛处理喉痉挛处理已有静脉开放，立即静脉给予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰胆碱（0.5-2mg/kg）后气管插管，如无静脉通路，可肌注琥珀酰胆碱（4mg/kg）求助行气管插管，或边给药边插管气道压力非常高，正压加压通气无效时不要与闭合的气道对抗，那样只会把气体挤入胃内，引起胃膨胀，立即行气管插管或给琥珀酰胆碱紧急情况下采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给

36、氧或行高频通气记记 住：住：不能等到出现极度缺氧和低氧血症才缓解喉痉挛不要等到出现心动过缓，此时离心搏停止已不远SpO2显示滞后现象，口唇颜色变化更能及时反应氧合变化返返 流流 误误 吸吸n小儿麻醉反流误吸发生率比成人高，但在0.1以下n大多数误吸发生在麻醉诱导期或拔管苏醒期 诊诊 断：断：明显大量的胃内容物反流误吸面罩或喉罩维持通气，诱导后出现难以解释低氧血症呼吸系统症状喉镜检查时窥见咽喉部有胃内容物 预预 防防急诊或饱胃尽量推迟手术术前用促胃排空和提高胃液pH的药，如胃复安、H2受体阻断剂等（理论上降低反流误吸危险，但临床研究未证实）麻醉诱导时消化道进气腹胀明显及消化道梗阻或消化系手术，经

37、鼻轻插吸痰管吸出胃中气体清醒后拔管，侧卧拔管疑有误吸不要面罩正压通气，立即气管插管并吸引 治治 疗疗严重误吸立即头低足高位，清除反流物立即气管内插管支气管内冲洗：冲洗液NS，或NS100ml+庆大霉素20+地塞米松20mg，每次1520ml注入气管内后扣打胸部，使冲洗液在支气管和细支气管内振动，产生稀释、洗涤作用，随即头低位吸除冲洗液，反复5次以上机械通气支气管痉挛可用受体激动剂如沙丁胺醇，也可用氨茶碱应用糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松或甲强龙抗生素、急性支气管痉挛急性支气管痉挛原因：原因：既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉

38、过浅。入过深；诱导期麻醉过浅。临床表现：临床表现：呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率加快，血压下降。全肺布满哮鸣音，心率加快，血压下降。处理：处理：加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。入氨茶碱、皮质激素等。预防：预防：选用较细的气管导管，避免插管过深。选用较细的气管导管，避免插管过深。 肺不张肺不张原因：原因：术后咳痰无力、分泌物阻塞支气管。术后咳痰无力、分泌物阻塞支气管。临床表现：临床表现：持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或消失持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或

39、消失，X线肺影缩小。线肺影缩小。处理：处理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。深呼吸、用力咳痰、吸痰。预防：预防：避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励病人咳痰避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励病人咳痰和深呼吸。和深呼吸。全麻常见并发症循环系统并发症循环系统并发症：心动过缓：缺氧，药物影响心动过速：麻醉过浅，血容量不足，体温升高全麻常见并发症体温改变体温改变：小儿体温调节中枢发育不成熟，对周围环境温度的调节适应能力差大于2岁的儿童体温容易升高小于6个月的婴儿体温容易降低体温降低原因：新生儿体表面积和体重之比较大，基础代谢率低，无寒战反应室温过低，要求室温维持2426手术范围广，热量散失大吸入大量冷而干燥的气

40、体，麻醉后血管扩张，肌松药肌肉松弛，产热减少输入冷液体、大量库血体温降低低温危害：肌松药的作用时间延长，麻醉苏醒延迟抑制凝血机制免疫功能降低增加手术出血，延缓伤口愈合体温降低预防：要求室温维持2426电热毯，循环水毯吸入气体加热加湿输血输液前先加温体温升高原因：术前使用阿托品禁饮食时间过长，脱水热感染发热麻醉过浅室温过高体温升高体温升高的危害：基础代谢率加快，氧耗增加影响呼吸循环功能出汗过多，血容量减少，损害重要脏器的血流，导致机体多器官功能损害体温升高体温升高的处理：降低室温除去覆盖物冰袋进行体温降温消除由麻醉技术引起的原因恶性高热由于药物（琥珀胆碱、吸入麻药）激发的遗传性疾病，是因细胞多种

41、原发性缺陷引起临床表现：高热出汗，皮疹，咬肌痉挛，肌肉强直心动过速，心律失常血流动力学不稳定缺氧高碳酸血症、晚期肺水肿治疗：停止麻醉和手术建立通常的呼吸通道药物治疗：硝苯呋海因监测体温持续、采取降温措施 神经系统的并发症神经系统的并发症惊厥惊厥 局麻药中毒或高热所致 低氧血症和低血压，导致脑细胞缺氧水肿，导 致惊厥甚至昏迷烦躁、幻觉和谵妄：药物影响，可恢复无后遗烦躁、幻觉和谵妄：药物影响，可恢复无后遗症症周围神经损伤：体位不当损伤臂丛神经，腓总周围神经损伤：体位不当损伤臂丛神经，腓总神经神经神经系统的并发症神经系统的并发症处理处理惊厥昏迷：降温、脱水、抗惊厥烦躁、幻觉和谵妄：药物影响，可恢复无后遗 症， 周围神经损伤：体位适当，避免过伸、压迫麻醉期间监测麻醉期间监测 全身麻醉的护理全身麻醉的护理 .110请给与小儿请给与小儿更多的温暖更多的温暖和支持！和支持！