导管相关血流感染PPT课件.ppt

1、（Catheter Related Blood Stream Infection） 随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管相血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管相关血流感染在内的并发症也不断出现。关血流感染在内的并发症也不断出现。 2011年卫生部导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）地区现状瑞士的一项研

2、究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均瑞士的一项研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均7d7d的住的住院时间延长院时间延长, ,额外增加费用额外增加费用 10440 10440 美元。美元。在美国，在美国，ICU ICU 每年发生每年发生 80 000 80 000 例导管相关性血流感染例导管相关性血流感染, , 在院的发生例次在院的发生例次超过超过250 000250 000，这些感染独立增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致，这些感染独立增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎，且有心内膜炎和骨髓炎，且有 12% 12%25%25%的病死率被归因于此。的病死

3、率被归因于此。20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况日后出院的病人，如出现以下八类情况1.1.手术留下异物手术留下异物 2.2.空气栓塞空气栓塞 3.3.配血不合配血不合 4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染 5.5.褥疮褥疮 6.6.血管内导管相关感染（医院获得性）血管内导管相关感染（医院获得性） 7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响影响 CMSCMS将不再支付给医院相关

4、费用将不再支付给医院相关费用1在穿刺皮肤时，在穿刺皮肤时，皮肤表面的细皮肤表面的细菌会被推至导菌会被推至导管内段及尖端管内段及尖端成为定植菌；成为定植菌；2身体其他部位身体其他部位的感染病原菌的感染病原菌通过血流传播通过血流传播至导管成为定至导管成为定植菌；植菌；3外在的微生物外在的微生物污染导管接口，污染导管接口，导致细菌在管导致细菌在管内繁殖，引起内繁殖，引起感染。感染。 影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。生物与导管的相互作用及导管材料等。革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄

5、球菌、固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠金黄色葡萄球菌、肠球菌）球菌）主要其次如铜绿假单胞菌、嗜如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）（如念珠菌）革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌真菌真菌CRBSICRBSI的的危险因素危险因素1 1、导管相关因素、导管相关因素l 导管的选择导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。导管的材料与感染的发生密切相关。 选择组织相容性好光滑柔韧的导管选择组织相容性好光滑柔韧的导管, ,以减少血管内壁的以减少血管内壁的损伤和感染的发生损伤和感染的发生, ,表面越光滑可防止细菌粘附表面越光滑可防止细菌粘附, ,

6、表面粗表面粗糙越易形成血栓糙越易形成血栓; ; 导管的腔道也很重要导管的腔道也很重要, ,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低, ,单腔导管单腔导管感染率为感染率为 2%2%5%,5%,双腔导管感染率双腔导管感染率 4 . 9%4 . 9%22 . 7%,22 . 7%,差差异显著异显著, ,管腔越多操作过程复杂管腔越多操作过程复杂, ,感染机会也就会随之增感染机会也就会随之增加加l 导管的附加装置导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率附加装置可增加污染发生率l 导管留置时间导管留置时间 放置时间放置时间72h72h感染危险性明显增加感染危险性明显增加CRBSICRBSI的的危险因素危险因素

7、 2 2、操作相关因素、操作相关因素l 穿刺部位穿刺部位 股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉l 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔细菌带入管腔l 置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比置管的熟练程度与感染发生率成反比 CRBSICRBSI的的危险因素危险因素 3 3、其它与、其它与CRBSICRBSI相关的因素相关的因素l 输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染药物配置过程

8、中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染l 消毒液污染消毒液污染l 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率入全静脉营养液，则会增加感染概率l 患者情况患者情况 年龄年龄16060岁、白细胞减少症、使用免疫抑岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 l 病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理Page 11所有的感染

9、源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？CRBSICRBSI的诊断的诊断怀疑怀疑CRBSICRBSI时时 拟拔除导管拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本注意注意事项事项 在抗菌治疗应用前采集血培养在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本CRBSICR

10、BSI的诊断的诊断实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI可能可能+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔两份血源的采血时间应接近（间隔515s15s

11、） 使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICUICU） 最大无菌屏障最大无菌屏障 研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，最大无菌屏障，CRBSICRBSI感染率可高达感染率可高达6 6倍。最大无菌屏障倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖手套。对患者

12、应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖只露出穿刺部位。只露出穿刺部位。 选择最理想的置管位置选择最理想的置管位置 研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。Turbulent FlowL

13、aminar Flow脉冲：推一下停一下, 在导管内造成小漩涡正确的冲封管技术葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液 -持久持久抑菌抑菌,7,7天长效实验天长效实验 葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后，对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效抑菌效果。2%2%洗必泰消毒洗必泰消毒每日评估是否需要保留导管每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定指南中导管维护规定 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注2424小时小时内更换输液管（内更换输液管（BB类）类） 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂

14、或70%70%酒精）擦酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（AA类）类） 在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（类） 一次性或可重复使用压力换能器每9696小时更换一次，同时更小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（BB类）类） 每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌的几率。的几率。 导管接口污染导管接口污染 CRBSI CRBSI的

15、重要原因的重要原因 未消毒未消毒 用力摩擦用力摩擦5 5秒秒 用力摩擦用力摩擦1010秒秒 用力摩擦用力摩擦1515秒秒 用力擦拭注射接口！ 敷料选择及更换敷料选择及更换覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜 临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。导管固定导管固定目前习惯的固定方式：缝合和胶带目前习惯的固定方式：缝合和胶带导管固定装置导管固定装置 缝合材料和缝合材料和导管微小移动导管微小移动 会直接或间接的导致感染会直接或间接的导致感染 研究显示，用免缝设计导管固定法比用传研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统

16、的缝针固定的中心静脉导管统的缝针固定的中心静脉导管CRBSICRBSI发生率更低。发生率更低。中心静脉导管上的思乐扣中心静脉导管上的思乐扣 抗菌药抗菌药/ /消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若采用综合措施仍不天的患者，若采用综合措施仍不能降低能降低CLABSICLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/ /磺胺嘧啶银或米诺环磺胺嘧啶银或米诺环素素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVC CVC 利福平利福平/ /米诺霉素米诺霉素 抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防Click here to a

17、dd your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.对于长期置管患者，虽然最大程度对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌

18、操作技术，但仍有多次地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（封管。（） 冲管装置的选择冲管装置的选择 Single dose containers are preferred Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器 独立包装容器，例如独立包装容器，例如10ml10ml不含防腐剂的生不含防腐剂的生理盐水理盐水 预冲式注射装置预冲式注射装置 第四代补液系统 即配型粉即配型粉- -液双室袋产品及其配制方法液双室袋产品及其配制方法 Page 43预防预防CRBSIC

19、RBSI的护理与对策的护理与对策 置管时置管时（1 1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障最大限度的无菌屏障要求。置管部要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣口罩、无菌手套，穿无菌手术衣（2 2）严格按照）严格按照医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换 （3 3）置管使用

20、的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平（4 4）选择合适的静脉置管穿刺点）选择合适的静脉置管穿刺点 （5 5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作皮肤消毒待干后，再进行置管操作 。（6 6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以

21、及携带或感染多重耐药）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。Page 44 （1 1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。患者应当使用无菌纱布覆盖。（2 2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1 1次次/2/2天，无菌透明敷料为天，无

22、菌透明敷料为1-1-2 2次次/ /周，如果纱布或敷料出现潮周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换。湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3 3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4 4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换外围。如有血迹等污染时，应当立即更换 （5 5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要

23、把导管淋湿或浸入水中）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中 。（6 6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的2424小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 。 预防预防CRBSICRBSI的护理与对策的护理与对策 置管后置管后 严格保证输注液体的无菌严格保证输注液体的无菌 （8 8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在4848小小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 （9 9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障 时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养 （1010）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应 当尽早拔除导管当尽早拔除导管CRBSI CRBSI 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！ 谢谢您的观看！