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1、医疗保险医疗保险第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述一、医疗保险的概念一、医疗保险的概念 医疗保险是国家通过立法对被保险人医疗保险是国家通过立法对被保险人非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力并失去收入时，提供一定物质帮动能力并失去收入时，提供一定物质帮助以维持其基本生活的一种社会保险。助以维持其基本生活的一种社会保险。 依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险，系疾病或身体健康保险，也可称为疾病保险，系疾病或身体伤残的损失保险，是在身体伤残、身患疾病或伤残的损失保险，是在身体伤残、身患疾病或医疗费

2、用遭受损失时，提供一次性给付或定期医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期给付的各种保险的总称。它包括意外保险、疾给付的各种保险的总称。它包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。 它是国家运用风险分担的技术，以特定团体它是国家运用风险分担的技术，以特定团体成全体公民为对象，由雇佣和被雇佣者双方共同成全体公民为对象，由雇佣和被雇佣者双方共同出资，国家补助部分费用，通过颁布有关法令、出资，国家补助部分费用，通过颁布有关法令、条例，采取强制投保的方式，将不幸集中于少数条例，采取强制投保的方式，将不幸集中于少数人的伤病危险，以及由此而生的经济

3、损失，通过人的伤病危险，以及由此而生的经济损失，通过医疗保障的组织机能，分散于社会大众，以保障医疗保障的组织机能，分散于社会大众，以保障维持或恢复健康与幸福的状态。维持或恢复健康与幸福的状态。 医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残。医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残。（1）这种疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非）这种疾病或患病系劳动者自身身体所致，并非职业病，其伤残是指非工伤致残而丧失劳动能力，其职业病，其伤残是指非工伤致残而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系；发病、致残原因与劳动无直接关系；（2）其保障对象一般是劳动者，也有的包括家属；）其保障对象一般是劳动者，也

4、有的包括家属；（3）其给付条件是劳动者因疾病丧失劳动能力、失）其给付条件是劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收入；去收入；（4）其给付形式可以是现金给付或医疗给付。）其给付形式可以是现金给付或医疗给付。 二、社会医疗保险的特点 保健内容是劳动者的身体健康保健内容是劳动者的身体健康 待遇形式是提供医疗技术服务待遇形式是提供医疗技术服务 待遇支付形式为非定额的费用补偿待遇支付形式为非定额的费用补偿 补偿期短，但收益时间长补偿期短，但收益时间长 涉及面广，发生率高涉及面广，发生率高 互济性强，平等性强互济性强，平等性强 基金管理和医疗服务管理一般是相分离的基金管理和医疗服务管理一般是相分离的 保障基本医

5、疗原则保障基本医疗原则 社会化原则社会化原则 公平与效益原则公平与效益原则 以收定支，收支平衡原则以收定支，收支平衡原则三、医疗保险的基本原则三、医疗保险的基本原则社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行原则 建立社会医疗保险基金的制度遵循“”原则机会均等原则：机会均等原则：医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离；医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离四、医疗保险的复合性功能 社会企业个人五、多层次的医疗保障体系 五、多层次医疗保障体系的结构五、多层次医疗保障体系的结构商商业

6、业健健康康保保险险医疗保障制度医疗保障制度特殊人群特殊人群医疗保障医疗保障计划计划农村合作医农村合作医疗疗公务员医疗公务员医疗补助补助补充医疗保补充医疗保险险基本医疗保基本医疗保险险医疗保险制度医疗保险制度大额医疗大额医疗费用互助费用互助医疗救助医疗救助中国现阶段多层次医疗保障制度中国现阶段多层次医疗保障制度基本医疗保险基本医疗保险 构成了我国医疗保障体系的。 具有，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行； 覆盖我国；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行相结合的财务机制和筹资方式。 医疗福利公共卫生服务：公共卫生服务：覆盖

7、全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；补充医疗保险：补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于；补充医疗保险包括补充医疗保险包括：A、公务员医疗补助：公务员医疗补助： 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。补助制度。 覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。业单位人员。 经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限经费主要用于基本医疗

8、保险统筹基金最高支付限额以上额以上的医疗费的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；个人自付超过一定数额的医疗费用补助； 补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。照收支平衡的原则做出规定。B、企业补充医疗保险：企业补充医疗保险： 是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。疗保险。 企业补充医疗保险费在工资总额以内的部分，企业补充医疗保险费

9、在工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。经同级财政部门核准后列入成本。 企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。品。 职工医疗互助：职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。 医疗救助具有社会救济性质，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于。它，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。 商业医疗保险 保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人

10、与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。保障范围以为主，一般不提供预防性医疗服务；纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。 对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度； 针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种； 如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。项目项目组织主体组织主体性质性质对象对象资金来源资金来源财务机制财务机制基本医基本医疗保险疗保险劳动和社会劳动和社会保障部门保障部门社会保险社会保险全体劳动全体劳动者者用人单位用人单位和个人和个人统账结合统账结合 公共

11、卫公共卫生服务生服务卫生部门卫生部门公共福利公共福利全体公民全体公民政府财政政府财政单向支付单向支付补充医补充医疗保险疗保险用人单位用人单位单位福利单位福利单位职工单位职工福利基金福利基金或单位税或单位税后利润后利润单向支付单向支付职工医职工医疗互助疗互助单位工会单位工会互助保险互助保险单位职工单位职工单位职工单位职工个人个人双向收付双向收付医疗救医疗救助助民政部门民政部门社会救助社会救助贫困者或贫困者或受灾者受灾者财政和社财政和社会捐赠会捐赠转移支付转移支付多层次医疗保障体系的结构与功能多层次医疗保障体系的结构与功能六、医疗保险的主要模式六、医疗保险的主要模式 根据医疗服务提供方式和医疗费用

12、筹资渠道等因素，现行的医疗保根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：健制度主要有以下几种模式：社会保险型社会保险型 （自保公助型）（自保公助型）国家预算型国家预算型 （国家福利型）（国家福利型）私人保险型私人保险型 （商业医疗保险模式）（商业医疗保险模式） 储蓄保险型储蓄保险型 （自我积累型）（自我积累型）社会保险型（Social Insurance） 社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包一定比例缴纳保险费，建立

13、社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。这种类型的国家或地区有括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。这种类型的国家或地区有德国、日本、法国、韩国等。德国、日本、法国、韩国等。目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。其中德国最为典型。 特点是：特点是： 社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、社会健康保险体系与商业健康保险体系共存

14、，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近的人口，另外近10%的的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、

15、病假补贴等。女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（国家预算型医疗保健制度，又称全民健康服务型（National Health Service）医疗保健制度，医疗保健制度，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家预算拨款的形式将医疗社过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。 国家预算型国家预算型 特点：特点： 政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨

16、款给公立医院，医院政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。 在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要

17、方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。 私人保险型私人保险型 私人保险型（私人保险型（Private Insurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。特点：特点： 其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹

18、集；医疗服务主要由私立医疗机其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。构提供；保障对象取决于缴费人群。 美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。 在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有有80%以上的公务员和以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60以上的医疗服务费用以上的医疗服务费用开支由居民直接支

19、付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。目前在美国仅有两项公共医疗保健计划目前在美国仅有两项公共医疗保健计划: 医疗保险（医疗保险（Medicare）医疗补助（医疗补助（Medicaid） 主要是为主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。联邦政府的社会保障工薪税收入。 该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政该项目的保障对象是低收入人群，经费

20、来源于州政府税收和联邦政府补贴。府补贴。o Medicare并不是收入检验的，而并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给穷人提是收入检验的，只给穷人提供医疗服务。供医疗服务。总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。储蓄保险型储蓄保险型 储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立储蓄保险模式是根

21、据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。疗费用的一种医疗保障制度。特点： 筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。为保健基金。 以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家

22、庭为单位缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向纵向”筹资，筹资，是基于自我负责精神建立的一种制度。是基于自我负责精神建立的一种制度。 由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于质上属于“非保险型筹资制度非保险型筹资制度”。 新加坡保健计划： 1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都划，它要求每一个雇员（包括

23、自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。要按照法律规定参加保健储蓄计划。 2002年，年，55岁以下职工的总公积金缴费率为岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳，雇主和雇员分别缴纳16%和和20%，其中保健储蓄账户占，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。付住院医疗费用和重病医疗费用。 保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。继承，并免征遗产税。1990年设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风

24、险分担的作用。 1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。 七、医疗保险的实施范围七、医疗保险的实施范围 承保的人群范围承保的人群范围 这是衡量一个国家医疗保险水准的重要标志。当前，医疗保障这是衡量一个国家医疗保险水准的重要标志。当前，医疗保障覆盖面最为广泛的当属北欧、西欧各国，以及日本和加拿大。覆盖面最为广泛的当属北欧、西欧各国，以及日本和加拿大。这些国家医疗社会保险适用范围已达这些国家医疗社会保险适用范围已达100100。而发展中国家的医。而发展中国家的医疗社会保险范围很窄，差距比较大。疗社会保险范围很窄，差距比较大。 承保的医疗服务项目范围承保

25、的医疗服务项目范围 医疗保险只能保障被保险人在自然生病享受基本的医疗服务。医疗保险只能保障被保险人在自然生病享受基本的医疗服务。具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向： 第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。权之上的一项基本权利。 第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。区别对待。 第三种

26、观点则认为每个国民都有权利得到某一低第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。健则实行市场化的付费制度。 医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。政府一般只提供少量的补助或不提供补助。 对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家一般税收中拨付，或征收国民健康服务疗费用由国家一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。实行国民保健服务方式，其经费全部或大部

27、分来税。实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。自国家税收和地方税收。八、医疗保险的基金来源八、医疗保险的基金来源医疗保险金的缴费模式医疗保险金的缴费模式固定保险金额制固定保险金额制收入挂钩制收入挂钩制九、医疗社会保险的给付项目（一）给付原则：（一）给付原则：（二）给付项目：医疗服务给付（二）给付项目：医疗服务给付 1、治疗性服务、治疗性服务 2、辅助性服、辅助性服 3、基本药物、基本药物医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。合性医疗服务（包括预防与康复在内）。对药物的范围加强限制。对药物的范围加

28、强限制。发展中国家：以发展中国家：以“初级医疗保健初级医疗保健”或或“基本医疗服务基本医疗服务”为核心项目。为核心项目。（三）发展趋势：社会医疗保险支付制度社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。需方医疗保险费用支付的方式1. 1. 起付线起付线 亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医

29、疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“”作用。起付线功能 功能有三：功能有三： 防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；病严重程度上的弄虚作假； 让参保人自付一部分费用，制约或限制一部让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用；疗消费行为的作用； 大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。核以及支付的工作量，降低管理成本。2.封顶

30、线封顶线 亦称亦称“最高保险限额法最高保险限额法”，指的是医疗保险，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。规定额度后就停止为其支付费用了。功能和缺点功能：功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险在于可以控制医疗费用，避免医疗保险基金出险缺点：缺点：对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。 我国城镇职工基本医疗保险制度中就才用了这种费用支付方式，基

31、本医疗保险基金年支基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额为年平均工资的付的医疗保险最高限额为年平均工资的4 4倍。倍。例如，武汉市统筹基金最高支付限额按上年上年度全市职工年平均工资度全市职工年平均工资的4倍左右确定（2000年限额标准为3万元）；河北省2004年基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的30000元调整35000元 。3.3.共付法共付法 亦称为“按比例分担法”，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。 共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是

32、是75%75%，即被保险人支付，即被保险人支付75%75%的医疗费用，医疗的医疗费用，医疗保险机构支付保险机构支付25%25%的医疗费用。的医疗费用。案例：案例： 某统筹地区医疗保险基金的起付标准起付标准为800元，最高支付限额最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非非药品目录药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？1）该职工自付段费用：该职工自付段费用：800元；元；2）个人需承担的非个人需承担的非药品目录药品目录所列药品发生的费所列药品发生的费用：用：2000元元3）属

33、）属统筹基金支付范围发生的费用：统筹基金支付范围发生的费用： 30000-800-2000=27200元元4）可以用）可以用统筹基金支付的部分：统筹基金支付的部分： 27200*90%24480元；元；5）该职工承担的自付部分：）该职工承担的自付部分： 30000-24480=5520元。元。我国现行医疗保险制度改革我国现行医疗保险制度改革方法：方法：具有共济性质的社会统筹账户作为大病保险的主体方案，大病医疗统筹基金的共济账户运行实行“三管齐下”，即同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。主要目的主要目的：避免陷入全部付费的泥潭而不能自拔。 具体操作：将社会统筹医疗基金的最高支付限

34、额定为当地上年社会平均工资的4倍左右，并规定了享受社会统筹医疗基金的起付线起付线。 社会统筹医疗基金支付个人也要负担一定比例。通过商业保险、企业补充保险和社会救济解决。供方医疗保险费用支付的方式后付制后付制( (Post payment system)Post payment system)含义含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。按服务项目付费按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项

35、目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数各项目的价格。患患 者者医疗服务供给者医疗服务供给者（医生及医疗机（医生及医疗机构）构）付付 费费 服服 务务传统的医患双边模式传统的医患双边模式医患保三角模式医患保三角模式服务服务自付费用自付费用保险费保险费保险费保险费 支付费用支付费用按服务项目付费制的缺点1.1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。费用偿付。2.2.该方式为医院（医生）提

36、供了较多的经济刺激该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。力度较弱。预付制(budget contro1)1 1、含义：、含义：医疗服务提供方在提供服务之前就医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。准进行付费。 2 2、类型：、类型： 按按“人头人头”付费付费 总额预算制总额预算制 按病种付费按病种付费 工资制工资制第二节第二节 中国医疗保险制度中国医疗保险制度一、我国传统的医疗保险制度一、我国传统的医疗保险制度1劳保医疗制

37、度32公费医疗制度农村合作医疗制度1.1.公费医疗制度：公费医疗制度： 是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。始于行的一种医疗保险制度，属于国家保险。始于5050年代初，年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。后历经改革，但仍存在公费医疗制度。2.2.劳保医疗制度：劳保医疗制度： 是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。3.3.农村合作医疗制度：农村合作医疗制度： 是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立是农民群众依靠集体力量在自愿

38、和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。模式，层次较低。 19521952年政务院颁布年政务院颁布关于全国各级人民政府、党派、团体关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示费医疗预防的指示。 覆盖范围与保险对象包括各级政府、党派、人民团体及文化、覆盖范围与保险对象包括各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员和离退休人员，二等以教育、科研、卫生等事业单位的工

39、作人员和离退休人员，二等以上革命残废军人、高等院校在校学生等。国家机关及全额预算管上革命残废军人、高等院校在校学生等。国家机关及全额预算管理单位的公费医疗经费来源于各级财政拨款，差额预算管理及自理单位的公费医疗经费来源于各级财政拨款，差额预算管理及自收自支预算管理的事业单位从提取的医疗基金中开支。享受公费收自支预算管理的事业单位从提取的医疗基金中开支。享受公费医疗的人员在指定的医疗机构就诊、住院，除挂号费、营养滋补医疗的人员在指定的医疗机构就诊、住院，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外其他医药费药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外其他医药费的全部或大部分按服

40、务项目由公费医疗经费开支。的全部或大部分按服务项目由公费医疗经费开支。公费医疗制度 公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。1 1、建立及发展、建立及发展 19521952年，中央人民政府政务院正式颁布了年，中央人民政府政务院正式颁布了关于全国关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的

41、指示员实施公费医疗预防的指示，随后又批转了卫生部制定，随后又批转了卫生部制定的的国家工作人员公费医疗预防实施办法国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了，从而确立了我国的公费医疗制度。我国的公费医疗制度。从从19541954年到年到19651965年，是公费医疗的巩固阶段。年，是公费医疗的巩固阶段。19661966年以后是公费医疗的维持阶段。年以后是公费医疗的维持阶段。公费医疗制度公费医疗制度公费医疗制度享受对象：享受对象： 主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级国家机关，民主党派、工会、青年团、妇联等人民团国家机关，民主党派、工会、青年团

42、、妇联等人民团体，文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人体，文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和离退休人员。此外，还有二等乙级以上革命残废员和离退休人员。此外，还有二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受军人，国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家公费医疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家及其随住家属。及其随住家属。3 3、待遇水平：、待遇水平： 除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少数项目由个人自付外，其他医药费全部或大数项目由个人自付外，其他医药费全部或大部分由

43、公费医疗经费开支。部分由公费医疗经费开支。4 4、经费来源：、经费来源： 由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般是按人头划拨各单位包干使用。是按人头划拨各单位包干使用。5 5、经费管理：、经费管理： 19791979年以前，公费医疗经费属于卫生事业费年以前，公费医疗经费属于卫生事业费中一项，由于实际开支超出预算定额，挤占中一项，由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，国家于地方卫生事业费，国家于19801980年将公费医疗年将公费医疗经费从卫生事业费中划出，单列一项。经费从卫生事业费中划出，单列一项。公费医疗制度劳保医疗制度 19511951年政务院

44、颁布的年政务院颁布的劳动保险条例劳动保险条例。覆盖。覆盖范围和保险对象包括全民所有制企业和城镇集体范围和保险对象包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及其供养的直系亲属、离退休所有制企业的职工及其供养的直系亲属、离退休人员等。劳保医疗由企业根据国家制定的劳保医人员等。劳保医疗由企业根据国家制定的劳保医疗政策自行组织实施，其经费按照企业职工工资疗政策自行组织实施，其经费按照企业职工工资总额和国家规定的比例在生产成本顶目中列支，总额和国家规定的比例在生产成本顶目中列支，职工患病时可以在本企业自办的医疗机构或指定职工患病时可以在本企业自办的医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗

45、待的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费医疗待遇。遇，其供养的直系亲属可享受半费医疗待遇。劳保医疗制度劳保医疗制度 我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个组成部分。组成部分。1 1、制度建立、制度建立 19511951年年2 2月，政务院公布了

46、月，政务院公布了中华人民共和国劳动中华人民共和国劳动保险条例保险条例，明确规定了为，明确规定了为“5050人以上规模的企业职人以上规模的企业职工工”提供劳动保险医疗保障，提供劳动保险医疗保障，19531953年再次对该条例进年再次对该条例进行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员100100人人以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳保医疗制度。保医疗制度。 劳保医疗制度劳保医疗制度2、享受对象：、享受对象： 包括全民所有制工厂、矿场及其附属单位、铁路、航运、邮电、包括全民所有制工厂、矿场及其附属单位、

47、铁路、航运、邮电、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。3、待遇水平：、待遇水平： 企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。4、 经费来源：经费来源： 直接来源是本企业的纯收入。

48、国家规定劳保医疗经费属职工福直接来源是本企业的纯收入。国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比例在生产成本项利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比例在生产成本项下列支。下列支。5、经费管理：、经费管理： 专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，也不由个人自行购药等。也不由个人自行购药等。 比较标准比较标准公费医疗公费医疗劳保医疗劳保医疗农村合作农村合作保险对象保险对象覆盖率覆盖率覆盖面覆盖面经费来源经费来源几种制度比较：传统医疗保险制度存在的主要问题传统医疗保险制度存在的主要问题 社会化程度低

49、，覆盖面窄社会化程度低，覆盖面窄 国家和单位医疗费用包揽太多，医疗费用猛国家和单位医疗费用包揽太多，医疗费用猛增增 医疗费用浪费与部分职工得不到医疗的问题医疗费用浪费与部分职工得不到医疗的问题并存并存 劳保医疗缺乏社会互济作用劳保医疗缺乏社会互济作用 医疗费用缺乏稳定来源医疗费用缺乏稳定来源 管理不规范、管理体系不健全、制度不统一管理不规范、管理体系不健全、制度不统一1st2020世纪世纪8080年代医疗保险制度改革的探索年代医疗保险制度改革的探索3nd19981998年以来，城镇职工医疗保险制度改革年以来，城镇职工医疗保险制度改革的全面推进的全面推进2rd19941994年开始的医疗保险制度

50、改革试点年开始的医疗保险制度改革试点二、我国医疗保险制度的改革二、我国医疗保险制度的改革公费医疗和劳保医疗公费医疗和劳保医疗制度制度职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度保险形式保险形式筹资机制筹资机制保险水平保险水平覆盖面覆盖面管理体制管理体制公费医疗和劳保医疗公费医疗和劳保医疗制度制度职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度保险形式保险形式单位保险单位保险社会保险社会保险筹资机制筹资机制单位单位单位、个人单位、个人保险水平保险水平全部医疗待遇（无封全部医疗待遇（无封顶线）顶线）低水平低水平覆盖面覆盖面机关事业单位和全民、机关事业单位和全民、集体企业集体企业城镇所有单位，包括各种城镇所有单