医保知识培训课件.ppt

1、 1、与社会主义初级阶段相适应。 2、资金多方筹集，用人单位、个人共同交费。 3、个人账户与集体账户相结合。 4、区域管理，统筹基金坚持“以收定支、收 支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的原则。 5、低水平、广覆盖。重住院、轻预防。 甲类：甲类：在职的统筹支付85%，个人支付15%。 退休的统筹支付90%，个人支付10%。 乙类：乙类：先由个人支付一定比例，然后再由统筹基金和个人按比例支付。 不在药品目录的不在药品目录的完全由个人支付。 原则是从低档开始。先甲类后乙类，先口服后注射。 未列入药品目录，属于非医保支付范围。如“溴已新氯化钠、格拉司琼氯化钠”等等。院里规定：对医保患者停止使用复合

2、制剂，违规开具者处以二倍罚款，药局违规投药处以二倍罚款。 此表是几次铁岭检查使用频率较多的品种，有的限制性用药未列入。关于限制性用药，在医保药品目录书中都有详细记载，按要求执行。严格掌握用药指征。 另外，就是超医嘱用药情况，药量与住院天数相符，治愈的不能带药，慢性病可带一周药,抗菌素不能带。 1、未列入辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录的药品费。 2、未列入辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录的服务费用。 3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。 4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。 5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。 6、

3、实行美容、减肥、增高或者先天性残疾进行矫正治疗的费用。 7、医疗事故所发生的费用。 8、交通肇事的医疗费用。 9、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。 采用以人均次定额结算为主，辅以单病种定额和按服务项目结算的复合式结算方式。 人均次定额结算和单病种定额结算的，统筹支付在定额50%以上全额支付，50%以下按项目结算。 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标准结算。 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心） 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体） 铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 3、沈阳市城镇职工医疗保险 4、沈阳市城镇居民医疗保险

4、5、调兵山市农合 集团公司医保项目结算（过渡期） 调兵山市医保人均次定额 单病种定额 项目结算 沈阳市职工医保人均次定额 单病种定额 沈阳市居民医保人均次定额 单病种定额 调兵山农合分段结算（01000为25%、100010000为35%、10000以上为30%） 单病种实行转诊，恶性肿瘤和肝炎报销提高10%。 1、调兵山市医保：、调兵山市医保： 项目结算10种、单病种27种疾病及定额标准已下发，其他为人均次结算标准3500元；起付标准总院首次500元、之后300元，分院首次300元、之后100元. 2、沈阳市城镇职工医保：、沈阳市城镇职工医保： 单病种55种疾病定额标准已下发，其他为人均定额

5、结算，统筹支付标准职工3600元，个人承担比例在职12%退休9%。 起付标准职工500元，居民400元；多次住院的起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。 因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核住院不设起付标准。 首次因恶性肿瘤住院交纳起付标准，第二次起不设起付标准。 3.沈阳市城镇居民医疗保险 单病种44种疾病，定额标准已下发， 包括新增的20种。 起付标准 成人400元、18岁以下200元。 统筹支付70%、个人支付30% 人均次定额1800元。 急诊抢救死亡发生的费用，统筹支付50%，最高支付1000元。 1、年均费用要求4800元，我院去年5900元，超1

6、100元；比铁岭市中心医院高近1000元。原则是控制医疗费用增长，减轻农民负担。 2、农合药品目录基本上执行医疗保险药品目录。 3、规定的单病种有： 子宫肌瘤切除术限价4200元，补偿1700元。 单纯性单侧甲状腺瘤切除术限价2500元，补偿1400元。 病理性剖宫产限价2700元，补偿1350元。 单纯性阑尾炎及疝气手术限价2500元，补偿1250元。 上述五种疾病，加上精神病、精神病合并传染病需到调兵山市农合办办理转诊后以新农合入院，联网结算，否则不予报销。 4、外伤审批：外伤患者先按现金住院，然后填表去农合办审批。需要医生写清受伤机制，并且与病历相符，然后才能改农合。 5、关于制止冒名顶

7、替住院现象： 需要每个农合患者住院时，管床医生要核对病人农合证、身份证，与患者本人对照，发现假冒者，立即改为现金。这种情况经农合办查实发生的扣款，由管床医师承担。 外伤患者（包括取内固定物）先按现金住院，在3个工作日内，遇节假日在7个工作日内审批，批准后改为医保住院。 由经治医填写审批表，科主任盖章，但是强调要写清受伤机制，如何受伤，实事求是；要对患者和医院负责，特别是伤情比较重的，必要时可以给医保科打电话，医保科亲自查看，实在定不了的，可以和医保中心联系，共同确定。 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经治医生亲自审批。 1、门诊慢病有十几种，一

8、种疾病统筹每月支付250元，二种以上慢病统筹每月支付333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能超过一个月剂量。 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患者，给12个月开药待遇。 3、门诊大病：除透析病人以外的大病患者都到慢病门诊开药，透析患者在透析室开药。 透析患者只能开具:透析液、生理盐水、促红素、左卡尼丁、低分子肝素；每月一次血常规、离子、血糖、肾功能；3月一次血脂、肝功能。 其他病种只能用治疗该病种的药物。辅助治疗药物不能开。 凡持卡挂大病的，只限慢病门诊、透析室开药。其他任何医生不能开大病用药，而且不能随意转科。 对大病患者，如果同时有高血压、冠心病等，挂慢病号到慢病门诊开药，如果没有审批

9、，告知其到医保中心鉴定。姓名费用总额统筹支付个人支付个人比例张瑞英1962.621154.85807.7741%张桂芝3394.342552.89841.4524%将桂华4838.953789.011049.9421%徐文礼5794.764367.791426.9724%*李向芹6646.005204.711411.2921%调兵山市医保非手术调兵山市医保非手术姓名费用总额统筹支付个人支付个人比例国红丽8542.536130.192412.3428%崔巍8151.216109.482041.7325%徐丽平8841.886105.962735.9230%石改芹54815.4944205.471

10、0610.0219%高艳侠9069.456809.52259.9524%* 22调兵山市医保手术调兵山市医保手术姓名费用总额统筹支付个人支付个人比例赵国平4131.313244.92886.3921%武振福4287.13262.011025.0923%吴桂芹4841.292834.772006.5241%刘环4753.653523.761229.8925%*王贵德69051.1652358.9316692.2324%沈阳市城镇医保非手术沈阳市城镇医保非手术 1、首先确定是哪个医保的，有何待遇。 2、知道那类医保后，根据病人诊断确定是单病种结算，还是项目结算。 3、除外单病种和项目结算外，都是人

11、均次结算。 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医嘱用药，带药不能超量，用药掌握指征。 5、重点讲解另外两种结算方式 （1）单病种，比如：诊断“急性脑血栓”属单病种结算，统筹支付4000元/次。个人支付包括（起付线、乙类药品首付部分、按比例付费部分），大约占总费用1/4左右（各种疾病、乙类药比例、是否手术等有所不同），那总费用可用5300元左右。 先预测检验、辅助检查、床位费、诊查费、护理费、处置费等所占的费用。如果检验800元，CT1000元，床位费、诊查费、护理费、等每日65元左右，住院15天为975元。大

12、约2800元，那么用药和处置费、卫材费就可按2500元计算，除以15日，就可初步确定每日药费。根据药费选用何种药物，这样就不至于超费。 （2）人均次结算：以调兵山医保为例，统筹支付3500元。算出总费用4600元，假如各种检查费、住院费、护理费等得2200元。那么用药及处置费就是2400元。 (3)以上是初步的计算方法，体会几个病人就明白了。但这是上线，费用再高就会超出统筹支付范围，医院就会赔钱。6、那么，什么时候利润比较高呢从医保政策看，调兵山医保住院，统筹支付在50%以上，就按全额支付。法库医保住院，统筹支付到起付线了，就全额支付。还拿调兵山医保“急性脑血栓”为例，如果统筹支付到2000元

13、以上，那么，费用总额是2600元， 这时统筹仍然支付4000元。 比较一下二种收费的利润： 对普通住院来说，假如利润按30%算，统筹支付最高时530030% 利润是1590元。 如果统筹支付在50%时，利润是260030%+2000=2780元 一目了然，不是费用越高越挣钱，一个是保证统筹超过定额的50%,另一个是费用越低越挣钱。每种疾病都有其出入、院标准。同一种疾病住院必须间隔15日。肿瘤科疾病：需手术、放疗、化疗者骨科疾病入院标准：需手术者外科疾病入院标准：需手术者耳鼻喉科疾病入院标准：手术者，门诊治疗无效者 住院病人做到合理检查、合理用药。 比如：铁岭检查中发现以化疗入院患者，住院期间未

14、用化疗药，只应用增强免疫的药物胸腺肽等。属于不合理用药。 再如：病人的白细胞不高，没有症状、体征，用头孢类抗菌素，不但给静脉的，还给口服的，这也属于不合理用药。每个病人要控制药品比例在40%。应用丙类药品必须让患者或家属签字，否则出现一切后果自负。 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。 填写医保诊断和诊断代码。 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后再到住院处结算。否则由科里

15、承担。 比如，铁岭市医院医保工作管理比较好，网络监测也比较先进，我们在现有条件下，要求医保科每位工作人员、临床科主任、护士长、总务护士、医生都必须吃透医保的所有政策，进行漏洞分析，有什么问题都可以反映到医保科。 为了更好的做好医保工作，各科可以根据自己科室的实际情况，调取部分结算单据进行测算，根据医保支付的费用加上个人支付的费用，形成一个疾病的总支出费用，然后作出以下划分： 1、规定各种辅助检查支出费用 2、手术需要的费用 3、麻醉需要的费用 4、麻醉药品需要规定一个费用 5、手术后治疗药品需要规定一个费用 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时，可以使用丙类药品救治。 总之，要求大家要懂

16、医保政策、懂经营，经过大家努力，医保工作一定能够做好。医院的效益也能保证最高。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭

17、记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰

18、：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。

19、山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读

20、的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出

21、来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文

22、的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名

23、字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游

24、，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，

25、醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往

26、复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰 1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例

27、表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。