危重病肠内营养支持基本概念4ed-47页PPT精课件.ppt
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1、郭平清福建医科大学附属第一医院2022-3-172社稷社稷:农业时代,只有风调雨顺,才有粮食丰收。靠天只有风调雨顺,才有粮食丰收。靠天?发现发现:工业化时代的今天,营养不良却依然常见!今天,营养不良却依然常见! 为什么?食欲下降、疾病严重性、营养支持的观念为什么?食欲下降、疾病严重性、营养支持的观念观念:观念:;但是,营养的概念和方法已经发但是,营养的概念和方法已经发生了根本性的进步(生了根本性的进步()!什么时候补?补什么?补多少?怎么补?)!什么时候补?补什么?补多少?怎么补?如何通过营养指标评估病情变化?如何通过营养指标评估病情变化?民以食为天民以食为天2022-3-173营养的基本学术
2、内涵营养的基本学术内涵 (1)基本内涵:能量 + 营养素; (2)循证角度:营养指标与死亡率。 中间指标,还是预后指标?或者兼任? (3)营养途径:肠内肠外的互补,序贯概念。 (4)营养以外改善蛋白合成的途径:1+1 2 2022-3-174营养供能n人体通过碳水化合物、脂肪及蛋白质等的消化吸收和分解代谢,产生生命活动所需的能量 ATP,此即:。n换言之, 2022-3-175总能量消耗总能量消耗 健康个体的总能量消耗主要包括: 静息能量消耗(约占60%), 体力活动引起的能量消耗(约占30%), 食物的热效应(约占10%)。疾病状态下,尤其危重症,机体能量消耗大多是增加的。临床上,可以临床上
3、,可以30Kcal/Kgd作为生理需要估作为生理需要估计人体总能量消耗的参考数值。计人体总能量消耗的参考数值。2022-3-176住院患者的实际能量消耗!实际能量消耗! 大部分住院患者合并有应激和营养不良,他们的实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。 大部分的患者,包括大部分的患者,包括ICU患者,他们患者,他们的能量消耗一般不超过的能量消耗一般不超过。 意义?意义?(部分部分营养/全营养)2022-3-177糖脂双能源糖脂双能源 在全部供能比例中,糖和脂肪提供正常能量消耗的70%-85%,而蛋白质仅占15%。无论肠内或肠外营养,以糖及脂肪共同供能为首选,其供能比例可为
4、糖:脂肪=7:3,6:4或5:5。对单纯营养不良可选择7:3,感染、创伤时增加脂肪的供能比例,可为6:4或5:5。不同物质的供能效率分别是: 脂肪:1g=9.0Kcal; 糖及蛋白质:1g=4.0Kcal。2022-3-178宏量营养素宏量营养素的推荐需要量的推荐需要量 根据欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会,宏量营养素的推荐如下:蛋白质蛋白质:0.8-1.0g/Kgd;碳水化合物碳水化合物:肠外营养中以葡萄糖为唯一形式,范围在150-400g ,标准为250-300g; (注意:葡萄糖的静脉输注速度注意:葡萄糖的静脉输注速度5mg/kgmin) 肠内营养可以是单糖,也可以是多糖,从24
5、6g(能全力)到372g(百普素)不等。 ?脂肪脂肪:以提供非蛋白质热卡的30%-50%为标准。2022-3-179组织器官特异性组织器官特异性大脑组织:,不依赖胰岛素;心肌细胞:脂肪酸;淋巴细胞、上皮细胞、骨骼肌:; (谷氨酰胺是生长迅速细胞的重要能量供给者) 淋巴细胞的凋亡淋巴细胞的凋亡是脓毒症死亡的重要原因,是脓毒症死亡的重要原因, 上皮细胞破坏上皮细胞破坏与胃肠道衰竭、呼吸衰竭密切相关,与胃肠道衰竭、呼吸衰竭密切相关,因为因为. 全肠内营养可提供全肠内营养可提供谷氨酰氨谷氨酰氨; 部分肠内营养可提供部分肠内营养可提供谷氨酰氨谷氨酰氨;结肠粘膜:短链脂肪酸(结肠粘膜:短链脂肪酸(SFA)
6、,完全来自完全来自肠内营养肠内营养2022-3-1710营养支持的途径营养支持的途径 胃肠道功能正常,胃肠道功能正常, 选择肠内营养,可给予整蛋白配方的肠内营养。胃肠道功能不全胃肠道功能不全,可给予短肽配方的肠内营养并补充肠外营养。胃肠道功能完全衰竭胃肠道功能完全衰竭,只能选择肠外营养。于此同时,可以为肠内营养积极做准备,如,可以为肠内营养积极做准备,如,!危重病实施肠内营养时危重病实施肠内营养时应遵循从短肽配方到整蛋白配方的逐渐过渡,即。2022-3-1711不仅与食欲下降等因素导致有关,更重要的是与和有关!(三个因素):从水分、碳水化合物、脂肪、蛋白质到电解质、维生素、微量元素、膳食纤维等
7、,都存在摄入不足,而且往往是互相关联的!有着相关概念:能量密度、吸收能力、组组织器官特异性、织器官特异性、白蛋白合成。2022-3-1712在疾病的,不主张采用高能量营养支持获得正氮平衡或氮平衡。的往往是不可能的。因此,在,(能(能量的概念)量的概念)是合适的。另一方面,:将丧失其对胃肠黏膜的保护将丧失其对胃肠黏膜的保护作用。作用。2022-3-1713:PAB(前白蛋白),ALB(白蛋白)。在2022-3-1714 n在在或合成期可能出现组织重建时,或合成期可能出现组织重建时,应增加能量摄入,争取获得氮平衡或正氮平应增加能量摄入,争取获得氮平衡或正氮平衡。衡。是建立在充足能量供应和优质蛋白提
8、是建立在充足能量供应和优质蛋白提供前提之下的(供前提之下的(的概念的概念),), 对此对此应有清醒的认识。(应有清醒的认识。(:150:1) n在在疾病恢复期疾病恢复期还要充分注意还要充分注意,以防,以防止止导致猝死。导致猝死。2022-3-1715液体的量液体的量,2022-3-1716疾病恢复期有什么标志物?液体负平衡;前白蛋白、白蛋白、电解质等营养指标恢复正常;原发病指标的恢复。2022-3-1717专业肠内营养配方举例2022-3-1718肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择危重病人营养支持指导意见(草案)2019年6月中华医学会危重病学分会2022-3-1719预消化型短肽制剂百普力 /
9、百普素2022-3-1720百普力(百普素)主要营养成分 平均分析值(每500ml) 能量 500Kcal 短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸 20g 能量比 16% 碳水化合物碳水化合物 88g 能量比 69%! 脂肪脂肪 8.5g MCT + LCT 8g 能量比 15%! 膳食纤维膳食纤维 0 渗透压:440mOsmol/l2022-3-1721百普素主要特点蛋白质配方的特点:短肽和游离氨基酸,易于吸收 ;脂肪配方的特点:低脂配方(能量比15% ), 易于吸收; MCT 与 LCT 兼容,适宜肝功能不全;供能:碳水化合物为主,能量比 69%;问题:不容易达到全营养的能量需求!往往需静脉营养
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