医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择改共87课件.ppt

1、1抗感染治疗策略2医院内肺炎医院内肺炎我国最常见的医院感染类型我国最常见的医院感染类型332019年上海市年上海市57708例次医院感例次医院感染构成情况染构成情况4我国呼吸机相关肺炎我国呼吸机相关肺炎VAP远高于远高于NNIS监测结果监测结果ICUICU类型类型感染率感染率2019年年 2019年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.11

2、25.11儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 55医院内肺炎的“三高”与“三难”n三高三高n发病率高发病率高n病死率高病死率高n医疗花费高医疗花费高n三难三难n诊断困难诊断困难n治疗困难治疗困难n预防困难预防困难6HAP的良好处置，有赖于的良好处置，有赖于n准确的诊断准确的诊断n合适的抗菌治疗合适的抗菌治疗n延误或错误的抗菌治疗增加死亡延误或错误的抗菌治疗增加死亡n适宜的预防措施适宜的预防

3、措施Guideline：A bundle strategy approach aims to maximize patient benefit by identifying a small number of simple, effective and robust key core care elements, with a view to targeting these for universal adoption.7HAP GuidelinesNameYearMethodScopeCountryTreatmentPreventionDiagnosisBSAC2019SRHAPUK ATS

4、2019SRHAPUSA GALANN2019EOHAPLat/Am CCCS2019SRVAPCanada HICPAC2019SRHAPUSA GEIH etc.2019EOVAPSpain (severe)Corona2019EOVAPItaly Collard2019SRVAPUSA ICCC2019EOVAPGlobal Rello2019EOVAPSpain ERS2019EOVAPEurope SR = systematic reviewEO = expert opinion8欧洲医院内肺炎指南发布情况欧洲医院内肺炎指南发布情况Journal of Antimicrobial C

5、hemotherapy Advance Access published May 31, 2019CountryYear ScopeMethod诊断诊断治疗治疗预防预防Germany2019HAP/VAPCO/SRXXXFrance2019HAP/VAP/HCAPCOXXXSpain2019HAP/VAPCOXXUK2019HAP/VAP/HCAPSRXXXNetherlands2019VAPCOXGreece2019HAP/VAP/HCAPCO/SRXXXTurkey2019HAP/VAPCOXXXDenmark2019HAP/VAP/HCAPCOXXXBelgium2019HAP/VAPC

6、OXXSweden2019HAP/VAPCOXSR systematic review；CO consensus opinion99重症医院内肺炎重症医院内肺炎病原体复杂，病死率高病原体复杂，病死率高10n需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属雷白菌和不动杆菌属n革兰阳性菌，如革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）n厌氧菌引起的厌氧菌引起的VAP不常见不常见n免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的的HAP 和和VAP不常见。不常见。HAP、VAP和HCAP的常见病原菌1

7、111医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50705070金葡菌金葡菌15301530厌氧菌厌氧菌10301030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020肺炎链球菌肺炎链球菌10201020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS ）10201020真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）111212医院内肺炎病原医院内肺炎病原1313呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌n肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产产ESBL)n肠杆

8、菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌其他假单胞菌n鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌其他不动杆菌n嗜麦芽窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌属n伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属n产碱杆菌属，黄杆菌属产碱杆菌属，黄杆菌属NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现问题正在凸现14MRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaNo antibiotics in case of colonization1515 病原构成病原构成治疗不足治疗不足绿脓杆菌绿脓杆菌31%3

9、7%金葡菌金葡菌18%29%不动杆菌不动杆菌10%50%VAP/NP病人病人最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足的病原体的病原体 Alvarez-Lerma,et al. 16 VAP致病菌与经验性 抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 20001717革兰阳性球菌革兰阳性球菌重症感染中不可忽视的病原重症感染中不可忽视的病原18美国美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加中革兰阳性球菌数量在增加18N Eng J Med, 2019, 348:1546-155419

10、上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2019-2019 ）朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2019 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2019; 22(3):154-159朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 6(6):371-376朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 5(4):195-200朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,

11、 2019; 5(1):4-12N=22849革兰阴性菌革兰阴性菌N=22158N=26890 N=30636N=313162020金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成n菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎20%60%n烧伤感染烧伤感染常见常见n胃肠道感染胃肠道感染有争议，高估有争议，高估n肺炎肺炎20n手术部位感染手术部位感染19n泌尿道感染泌尿道感染少见，标准？少见，标准？nIV插管相关感染插管相关感染5021 EPIC 研究European Prevalence of Infection in Intensive Caren欧洲重症监护病房感染患病率研究欧洲重症监护病房感染患病率

12、研究n西欧西欧17个国家个国家1417个成人个成人ICU 10,038例病人中同一天分离出的细菌例病人中同一天分离出的细菌n调查的调查的ICU患者中患者中21%至少有一种在至少有一种在ICU中获得的感染中获得的感染Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 2019, 3: S21.22肺炎肺炎 47%下呼吸道感染下呼吸道感染 18%血流感染血流感染 12%泌尿道感染泌尿道感染 18%其他其他 5%ICU获得的常见感染Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 2019, 3: S21.23EPIC: 致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌30.

13、1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌大肠杆菌12.7%肠球菌属肠球菌属11.7%不动杆菌属不动杆菌属 9.3%克雷白菌属克雷白菌属 8.1%链球菌属链球菌属 7.1%2424上海市上海市18家家综合性综合性医院院医院院内感染内感染发病的发病的队列研队列研究究(99.10) 病原体病原体菌株菌株构成构成%金葡菌金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌链球菌112.5肠球菌肠球菌132.9大肠杆菌大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌绿脓杆菌306.7其

14、他假单胞菌其他假单胞菌81.8不动杆菌不动杆菌347.6其他非发酵菌其他非发酵菌40.9其他细菌其他细菌357.8白色念珠菌白色念珠菌7216.1其他真菌其他真菌6815.2合计合计446100.02525病原菌病原菌发生类型发生类型株数株数%早发性早发性晚发性晚发性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌0445.7念珠菌念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌变

15、形杆菌0334.3表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌1122.9肠球菌肠球菌1122.9产碱杆菌产碱杆菌0222.9肺炎链球菌肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌黄杆菌0111.4合计合计115970100.0 52例例VAP病病原原分分布布(9901) 2620192019年中山医院年中山医院SICU64例例VAP病原谱构成病原谱构成病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成% %株数株数构成构成% % 株数株数构成构成% %金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131

16、327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11

17、 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.147471001002727MRSA肺炎肺炎如何早期识别？如何早期识别？28几种主要革兰阳性菌及耐药问题几种主要革兰阳性菌及耐药问题n葡萄球菌属葡萄球菌属n金葡菌金葡菌n凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌n肠球菌属肠球菌属n粪肠球菌粪肠球菌n屎肠球菌屎肠球菌n链球菌属链球菌属n肺炎链球菌肺炎链球菌n其他链球菌其他链球菌n葡萄球菌属葡萄球菌属n对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNSn肠球菌属肠球菌属

18、n对万古霉素耐药：对万古霉素耐药：VREn链球菌属链球菌属n对青霉素耐药对青霉素耐药PISP，PRSPn对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药MLS耐药耐药29nMRSA感染可能感染可能n增加死亡风险增加死亡风险1n增加患病率增加患病率2,3n延长住院时间延长住院时间2,3n增加住院费用增加住院费用1,2,41. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 2019;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 2019;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance

19、Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2019;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5： MRSA vs MSSAMRSA vs MSSA0.10.51510O O d dd ds s r ra at ti io o30MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素n90天内用过抗生素治

20、疗天内用过抗生素治疗n本次住院时间本次住院时间5天天n所在社区或病区的抗生素耐药率较高所在社区或病区的抗生素耐药率较高n出现出现HAP的危险因素的危险因素n 90天内住院时间天内住院时间2天天n 居住在养老院或护理院居住在养老院或护理院n 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）家庭输液治疗（包括抗生素治疗）n 30天内进行慢性透析天内进行慢性透析n 家庭清创家庭清创n 家庭成员中有家庭成员中有MDR病原菌感染病原菌感染n免疫抑制疾病和免疫抑制疾病和/或治疗或治疗31机械通气时间与既往抗生素治疗是机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌多重耐药致病菌VAP的独立危险因素的独立危险因素Trouille

21、t JL et al.Am J Respir Crit Care Med 157:531-39, 201932特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果n痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆性球菌，成堆n次日初步培养结果：有无细菌生长，大次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度致细菌种类和浓度n2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定）n缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式方式33改善改善HAP预后的关键

22、预后的关键n科学、合理、有效的使用抗菌药物科学、合理、有效的使用抗菌药物n提高病原学诊断水平提高病原学诊断水平n熟悉不同人群常见病原谱熟悉不同人群常见病原谱n熟悉抗菌药物的药敏谱熟悉抗菌药物的药敏谱n根据药动与药效学原理，科学地给药根据药动与药效学原理，科学地给药n学习和运用诊治指南学习和运用诊治指南n所有所有HAPHAP均要进行病原学诊断均要进行病原学诊断34早期诊断有赖于对早期诊断有赖于对HAPHAP的高度警惕性的高度警惕性n出现以下情况应怀疑出现以下情况应怀疑HAPHAP可能，及时可能，及时X X线检查线检查 n高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手术

23、、人工气道机械通气者，出现原因不手术、人工气道机械通气者，出现原因不明发热或热型改变；明发热或热型改变；n咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰；咳嗽咳痰或症状加重、痰量增加或脓性痰；n氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气氧疗病人所需吸氧浓度增加、或机械通气者所需每分通气量增加者所需每分通气量增加35我国肺部感染病原学诊断主要问题我国肺部感染病原学诊断主要问题n病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断不重视，标本送检少；n病原学诊断阳性率不高；病原学诊断阳性率不高；n感染病原体与污染病原体鉴别困难；感染病原体与污染病原体鉴别困难；n病原学检验结果报告不及时；病原学检验结果报告不及时；n病原学诊断

24、与临床治疗反应不一致病原学诊断与临床治疗反应不一致36现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷n肺部实变体征和（或）湿啰音对于肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAPVAP很少有很少有诊断意义诊断意义n脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而发现气道脓性分泌物而X X线阴性，可以是一种线阴性，可以是一种肺炎前期征象肺炎前期征象n有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和分泌物、白细胞增高和X X线异常，诊断特异性线异常，诊断特异性不足不足5050n经人工气道直接

25、吸引下呼吸道分泌物作细菌培经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。养，特异性也不理想。 37临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X X线浸润线浸润 无浸润无浸润弥漫弥漫( (散在散在) )区域区域发热（发热（）36.536.538.438.438.538.538.938.9 39 39 或或 36 36 周围血周围血WBCWBC 4 410109 9/L, /L, 111110109 9/L/L4111110109 9/L/L4111110109 9/L/L，且杆状，且杆状核细

26、胞核细胞50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2( (氧合指数氧合指数) )240 240 或或ARDSARDS 240240，且，且ARDSARDS气管吸出物气管吸出物细菌培养细菌培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能种且革兰染色也能发现相同细菌发现相同细菌1 1种以上种以上CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP38临床肺部感染评分临床肺部感染评分在确定和处理在确定和处理VAP的价值的价值n目的目的: : 对比评估临床肺部感染评分对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary clinical pulmonary infection

27、score (CPIS)infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理和支气管镜采样标本在确定和处理VAPVAP中的价值中的价值n设计和病人设计和病人: : Retrospective cohort study. Retrospective cohort study. 法国法国3131个个ICUICU， 201201临床怀疑临床怀疑VAPVAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算和定量培养。回顾性计算CPISCPIS。n测量与结果测量与结果: : 计算第计算第1 1和第和第3 3天的天的CPISCPIS确

28、定是否发生确定是否发生VAPVAP，与，与支气管镜结果比较支气管镜结果比较. . 第第3 3天天201201例中有例中有138 (69%) CPIS138 (69%) CPIS大于大于6 6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅需要延长使用抗生素，而支气管镜仅8888例例 (44%)(44%)显示有显示有 VAP VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS(kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏的敏感性感性 89%, 89%, 而特异性仅而特异性仅47%, 47%, 导致导致113

29、 113 例中的例中的6060例例 (53%)(53%)要要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP VAP n结论结论: : 与支气管镜采样培训结果相比，与支气管镜采样培训结果相比，CPISCPIS会增加和延长不会增加和延长不必要使用抗生素的机会必要使用抗生素的机会Intensive Care Med, May 1, 2019; 30(5): 844-52 39肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”n充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞n急性肺损伤与急性肺损伤与ARDSn过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞

30、浸润性肺炎n放射性肺炎放射性肺炎n血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿n特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎n肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症n结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及n肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎n增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤n白血病肺内浸润白血病肺内浸润n结节病结节病40n某男某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后伤后5天，人工气道机械通气，发热天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠下呼吸道吸引物较多，白色粘稠n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景临

31、床情景n氧合指数氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变VAP vs ARDS412022-3-17Dr.HU Bijie41万古霉素（稳可信）治疗重症医院内肺炎的价值42重症重症HAPHAP的标准的标准要住要住ICU ICU 呼吸衰竭（需要机戒通气）呼吸衰竭（需要机戒通气）胸片快速发展胸片快速发展低血压、多器官功能衰竭、低血压、多器官功能衰竭、sepsissepsisq休克（休克（收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg4 h4 hq尿少尿少 20ml / 1 h or 80ml / 4 h20ml / 1 h or 80ml / 4 hq急性肾

32、功能衰竭，需要透析急性肾功能衰竭，需要透析4343重症感染如何起始治疗重症感染如何起始治疗泰能, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam环丙沙星，阿米卡星n怀疑金葡菌感染时，加怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide n不要忘记可能的真菌感染不要忘记可能的真菌感染4444HAP治疗评估的关键点和建议n根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案结合微生物学结果调整治疗方案n通常在通常在48-7248-72小时出现临床改善，除非临床迅小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案

33、速恶化，一般不应改变治疗方案n有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物根据培养结果选择窄谱药物45HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2019可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，左氧，莫西，环丙，或或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷

34、白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 46HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDR病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类/ /酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA MRSA

35、 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 4747Trend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureusMRSA in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai48我国肺部感染病原学诊断主要问我国肺部感染病原学诊断主要问题题n病原学诊断不重视，标本送检少；病原学诊断不重视，标本送检少；n病原学诊断阳性率不高；病原学诊断阳性率不高；n感染病原体与污染病原体鉴别困难；感染病原体与污染病原体鉴别困难；n病原学检验结果报告不及时；病原学检验结果报告不及时；n病原学诊断与临床治疗反应

36、不一致病原学诊断与临床治疗反应不一致49特殊和危重病例的快速结果特殊和危重病例的快速结果n当天涂片报告当天涂片报告n次日初步培养结果：有无细菌生长，大致次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度细菌种类和浓度n2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）药敏结果（可能尚无细菌鉴定）n缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式式50呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养要重视定量或半定量培养nHAPHAP特别是特别是VAPVAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；痰标

37、本病原学检查的问题主要是假阳性；n培养结果意义的判断需参考细菌浓度；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；n要常规作血培养（要常规作血培养（敏感性敏感性0.1但但1.0)头孢曲松或头头孢曲松或头孢噻肟孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟、头亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等沙星、左氧氟沙星等对青霉素对青霉素G耐药耐药(MIC2.0)万古霉素万古霉素利利福平福平头孢曲松、大剂量头孢噻头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等氟沙星等对青霉素、红霉素、对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复四

38、环素、氯霉素、复方磺胺耐药方磺胺耐药万古霉素万古霉素利利福平福平莫西沙星、加替沙星、左莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；氧氟沙星等；60-80%菌菌株对克林霉素敏感株对克林霉素敏感Ref: Sanford Guide 2019-201961针对革兰阳性菌经验治疗失败针对革兰阳性菌经验治疗失败可能有什么原因？可能有什么原因？n病原菌方面病原菌方面n合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体n病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药n药敏试验结果有误？药敏试验结果有误？n药物方面药物方面n用药方案不当，剂量、疗程不够用药方案

39、不当，剂量、疗程不够n合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌n假药？失效？假药？失效？n病人方面病人方面n特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到n免疫功能缺陷，抗感染能力低下免疫功能缺陷，抗感染能力低下n个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度n其他其他62小结小结n我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势；n革兰阳性菌主要为葡萄球菌、

40、肠球菌、链球菌；革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌；n耐药菌耐药菌MRSMRS、VREVRE和和PRSPPRSP增多是临床治疗的难题；增多是临床治疗的难题；n目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选择相应的初始治疗方案；择相应的初始治疗方案；n糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑阳性菌感染，

41、应综合分析。必要时可选用利奈唑烷、替加环素等烷、替加环素等63 医院重症革兰阳性菌感染医院重症革兰阳性菌感染的治疗选择的治疗选择64 1.目前MRS成为国内外院内 感染最重要的致病菌65耐药葡萄球菌-全球面对的公共卫生问题MRSA在全世界快速蔓延在全世界快速蔓延11. Hajo Grundmann, Marta Aires-de-Sousa, John Boyce, et al. Emergence and resurgence of MRSA as a public-health threat. Lancet 2019;368:874-85 2019中国中国CHINET报报道道MRSA-69

42、%MRCNS-82%66美国医院感染中美国医院感染中MRSA的发生呈上升趋势的发生呈上升趋势112345 1. Panlilio AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1992;13(10):582-6. 2. Am J Infect Control. 2019;27(6):520-32. 3. Am J Infect Control. 2019 ;29(6):404-21 4. Am J Infect Control. 2019;31(8):481-98. 5. Am J Infect Control. 2019;32(8):470-85.67中国

43、医院感染MRS的分离率 1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 3. 汪复等. 中华内科杂志.2019;38(11):729-32 4. 汪复等，中华医学杂志.2019；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2019；20(5)：265-69 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2019;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2019;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2019;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2019;

44、5(4):195-200. 112345678968上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2019-2019 ）朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2019 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2019; 22(3):154-159朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 6(6):371-376朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 5(4):195-200朱德妹，等. 20

45、19年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 5(1):4-12N=22849革兰阴性菌革兰阴性菌N=22158N=26890 N=30636N=3131669上海上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值n革兰阳性菌逐步增多2019-2019年从30.4%升高到36.4%n革兰阴性菌的比例逐步减少2019-2019年从69.6%降低到63.6%nMRSA分离率从2019年的59.8%升高到2019年的64.6%nMRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%n青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高nVRE很罕见n革兰阳性菌比较常见的来源是

46、：n血液n呼吸道分泌物n伤口分泌物n尿液朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2019 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2019; 22(3):154-159朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 6(6):371-376朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 5(4):195-200朱德妹，等. 2019年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2019; 5(1):4-1270葡萄球菌的分类

47、nMRS 耐甲氧西林葡萄球菌nMRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌nMRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌nMSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌nMSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌71萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义n葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：n对所有-内酰胺类抗生素耐药n对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药n治疗药物应首选糖肽类抗生素NCCLS提示：确定或怀疑提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能酰胺类即使体外药

48、敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败出现耐药而失败722.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率73目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重敏感率敏感率2005-2019 国内国内59家三级甲等医院家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率种常用抗生素的敏感率 2005-2019年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结742019年CHINET细菌耐药监测果敏感率敏感率金黄色葡萄球菌对金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率（国内（国内8家综合医院）家综合医院） 汪复等. 2019中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗

49、杂志 2019；6(5)：289-9575 2019年CHINET细菌耐药监测果敏感率敏感率凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌对对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率（国内（国内8家综合医院）家综合医院） 汪复等. 2019中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2019；6(5)：289-9576 国内葡萄球菌对稳可信 始终保持100%敏感率 葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数R%I%S%2019-201915270%0%100%2000217710%0%100%2019326160%0%100%2019475750%0%100%2019599010%0%100%2019-201

50、96138750%0%100%2019-20197135500%0%100%2019-2019全国细菌耐药监测结果全国细菌耐药监测结果李家泰, Allan J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华医学杂志 2019;81(1):8-162-6. 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结773.稳可信是治疗MRS感染的 一线用药78MRS感染可能是致命的qMRS 感染：q程度重、易致流行或爆发、治疗困难,q死亡率可高达3450% Rubio et al, Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methici