医疗文书书写规范课件.ppt

1、医疗文书书写规范 宜城市中医院宜城市中医院医务科医务科 郭士举郭士举v病历以及病历书写病历以及病历书写v门诊（急诊）病历门诊（急诊）病历v住院病历住院病历v病程记录病程记录v手术资料手术资料v检查、检验申请单检查、检验申请单v处方处方v体温单体温单医疗文书 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单

2、护理记录 化验单、医学影像检查资料 病历以及病历书写 门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 第一次在某科

3、就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。 诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 （同住院病历） 门诊（急诊）病历急诊病历急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情

4、的了解程度及与患者的关系。 门诊（急诊）病历急诊观察室病历急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。 门诊（急诊）病历 客观性病历资料客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 主观性病历资料主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、

5、死亡病例讨论记录等 住院病历入院记录：入院记录：由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。 住院病历入院记录主诉主诉 ：简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字 现病史现病史: :内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6个方面 既往史既往史 ：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。个人史个人史 、月经史、月经史 、婚育史、婚育史 、家族史、家族史住院病历入院记录体格检查：体格检查：按系统顺序、查体顺序书写 T、 P、R、 BP

6、（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出 ”， “肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。 住院病历入院记录专科检查: 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。辅助检查： 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 。住院病历

7、入院记录初步诊断： 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 。住院病历入院记录住院病历1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 首次上级医师查房记录： (1) 时限：病危-当日，病重-次日， 一般患者- 48小时 (2) 内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。 (3)必须有查房医

8、师审阅签字。 日常上级医师查房记录： （1）病危-至少每 天一次；病重-每日或隔日一次，最长3天；一般患者-每周12次 （2）上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。 病程记录 病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入；对住院期间的病情变化作出分析，体现出治疗和辩证的一致。病程记录 病程记录分类 主要包括：首次病程记录、日常病程记录、主治医师查房、主任医师查房、副主任医师查房、交(接)班记录 、转科记录 、抢救记录 、有创操作记录等。病程记录 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由

9、经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 病程记录 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 可编辑病程记录 日常病程记录书写时间规范 对病危病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录 上级医师查房记录 上级医师查房记

10、录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师查房记录要在患者入院48小时内完成 主任/副主任医师查房记录至少每周一次。 手术资料 手术资料是为了记录围手术期内对患者病情、手术经过、术后情况进行记录，并根据这些记录指导临床治疗。 手术资料主要包括：术前讨论、术前小结、手术知情同意书、手术记录、术后小结等。检查、检验申请单我院从2013年开始使用门诊、住院电子病历就诊，住院有些项目可以自动生成，在此不再规范。 需手工开具申请单要求：（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，门诊各种申请单中所有栏目不得有空白处，眉栏项目不得遗漏，术语规范，送

11、检标本名称、检验目的，医师签全。（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断影像学检查申请单书写放射摄片及放射透视检查申请单规范 1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名。 2.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 CT、MRI检查申请单规范 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。功能科检查申请单书写 心电图、脑电图检查申请单规范：心电图、脑电图检查申请单规范：1申请检查的医师必须了解

12、检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要；心电图检查必要时注明：心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。脑电图检查申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 超声检查申请单规范：超声检查申请单规范：1超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3申请单应简明扼要、重点突出书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。 内腔镜检查申请单规范：内腔镜检查申请单规范：1申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适

13、应证及禁忌证。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。 处方处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 处方处方书写应当符合下列规则：（现已实行电子处方有些项目可以自动生成，在此不再规范）（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改

14、；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。处方（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）中药饮片处方的书写，

15、一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。处方药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单

16、位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 处方处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 体温单体温绘制体温曲线的绘制：用蓝笔将所

17、测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35者，在35处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。体温单脉搏、呼吸绘制脉搏曲线的绘制：脉搏用红“。”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连，如

18、无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格。体温单-手术填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：1、2、3、4、5/、6/1、7/2、8/3、9/4、10/5、11/6体温单在4042之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。在34以下栏内记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。 谢 谢！医务科医务科 郭士举郭士举可编辑