医疗文书书写规范及医疗质量控制课件.ppt
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- 医疗 文书 书写 规范 质量 控制 课件
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1、病历书写规范病历书写规范及质量控制及质量控制质控科质控科.概况病历书写的基本要求病历质量控制.一、概况.定义:定义: 病历是指医务人员在医疗活动病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。医务人(急)诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录了形成医疗活动记录的行为。记录了患者疾病发
2、生、发展、诊疗过程以患者疾病发生、发展、诊疗过程以及转归的全过程等。病历书写是指及转归的全过程等。病历书写是指.电子病历:电子病历: 随着数字化医院体系的普及和随着数字化医院体系的普及和应用,目前国内大型医院的病历文应用,目前国内大型医院的病历文书书(或称病案或称病案)通常都表现为电子形通常都表现为电子形式,称为电子病历。式,称为电子病历。但目前我国司但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地法系统尚不承认电子病历的法律地位,在医疗纠纷、医疗司法案件中位,在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。调阅、封存的证据通常是纸病历。.关于病历的法规、规范:关于病历的法规、规范:中国人民
3、解放军中国人民解放军医疗护理操作医疗护理操作常规第四版常规第四版1998年年卫生部卫生部2002年年9月月病历书写规病历书写规范范、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2006年年2月西南医院下发的月西南医院下发的电子电子病历质控实施细则病历质控实施细则 和和电子病历电子病历管理规定管理规定 .病案的组成:病案的组成: 新颁布的新颁布的病历书写基本规范病历书写基本规范(试行)(试行)中规定,一份完整的病中规定,一份完整的病历应该包括:住院病历首页、住院历应该包括:住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检查检验单、志、体温单、医嘱单、检查检验单、各类知情同意书、各类手术相关记各类知情同意书、
4、各类手术相关记录、各类相关讨论会诊记录、出院录、各类相关讨论会诊记录、出院(死亡)记录、死亡讨论等。(死亡)记录、死亡讨论等。.病历的种类:病历的种类: 按部门分有门诊病历、急诊按部门分有门诊病历、急诊病历、留观病历、住院病历。病历、留观病历、住院病历。 其中门诊病历包括:首页、其中门诊病历包括:首页、病历记录、检查检验报告、处理病历记录、检查检验报告、处理意见等。意见等。.住院电子病历书写时限:住院电子病历书写时限:1.病历首页:病历首页:基本信息由入院处办理入院手续时完成基本信息由入院处办理入院手续时完成 ;其余录入项目由经治医师在患者出院后其余录入项目由经治医师在患者出院后24小时内填写
5、完成;小时内填写完成;疾病诊断编码由病案室编码员于医师下疾病诊断编码由病案室编码员于医师下达出院医嘱后达出院医嘱后6天内填写完成;天内填写完成;首页医师签名栏于病历归档前由三级医首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。师分别手写完成。2.入院记录(含再次或多次入院记录)入院记录(含再次或多次入院记录):在在患者入院患者入院24小时内书写完毕并打印签字。小时内书写完毕并打印签字。.住院电子病历书写时限:住院电子病历书写时限:3.病程记录:病程记录:首次病程记录应在患者入院后首次病程记录应在患者入院后8小时小时内完成;内完成;病危患者每天至少记病危患者每天至少记1次病程记录,次病程记录,
6、记录时间应当具体到分钟记录时间应当具体到分钟 。病重患者应至少病重患者应至少2天记一次病程记录;天记一次病程记录;病情稳定的患者应至少病情稳定的患者应至少3天记一次病天记一次病程记录;程记录;病情稳定的慢性病患者应至少病情稳定的慢性病患者应至少5天记天记录一次。录一次。.病历的保管和归档:病历的保管和归档: 1.门急诊电子病历打印签字完毕后,门急诊电子病历打印签字完毕后,接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病历本上。历本上。原则上,按照门诊分类进行归原则上,按照门诊分类进行归档保管。但目前各医院均交予患者保管。档保管。但目前各医院均交予患者保管。 2.患者住院期间
7、的病历由所在病区患者住院期间的病历由所在病区负责收集、统一保管;检查检验报告回负责收集、统一保管;检查检验报告回报后应立即归入病历;严禁任何人涂改、报后应立即归入病历;严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;因诊疗活动、复印、结算等需要带离病因诊疗活动、复印、结算等需要带离病区时,应由病区指定医务人员负责携带区时,应由病区指定医务人员负责携带和保管,并严格交接手续,不得交由病和保管,并严格交接手续,不得交由病人携带人携带。 .病历的保管和归档:病历的保管和归档: 3.患者出院、或死亡后患者出院、或死亡后10日内,应日内,应将患者住院病历纸质打印稿送交
8、病案室将患者住院病历纸质打印稿送交病案室归档,同时应将住院病历电子版提交入归档,同时应将住院病历电子版提交入医院服务器,不得保留于本地工作站微医院服务器,不得保留于本地工作站微机中。因特殊情况需延迟归档的,科室机中。因特殊情况需延迟归档的,科室必须提前报医教部审批。必须提前报医教部审批。 4.患者病理切片由病理科负责保管。患者病理切片由病理科负责保管。 5.已归档的门急诊或住院病历,原已归档的门急诊或住院病历,原则上不得修改。住院病历、病理切片保则上不得修改。住院病历、病理切片保存存30年,门急诊病历保存时间自患者最年,门急诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于后一次就诊之日起不少于15
9、年。年。.病历的借阅:病历的借阅: 本院军人、聘用医师可借阅病本院军人、聘用医师可借阅病历,研究生、进修生、实习生借阅历,研究生、进修生、实习生借阅病历需科室主任签字同意。借阅范病历需科室主任签字同意。借阅范围限于本科室病历。原则上只能在围限于本科室病历。原则上只能在病案室内进行阅览。病案室内进行阅览。 .病历的复印:病历的复印: 第十五条第十五条 医疗机构可以为申请人复医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检记录)、体温单、医嘱单、化验单(检
10、验报告)、医学影像检查资料、特殊检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。出院记录。 摘自摘自医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定.病历的复印:病历的复印:患者本人或其直系亲属、代理人、保患者本人或其直系亲属、代理人、保险机构、公安、司法机关,经申请及病险机构、公安、司法机关,经申请及病案室审核后,可以复印、查阅患者的客案室审核后,可以复印、查阅患者的客观性病历资料。包括观性病历资料。包括门(急)诊病历、门(急)诊病历、入院记录、出院记录、死亡记录、检
11、查入院记录、出院记录、死亡记录、检查检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、各种知情同意书、医嘱单、体温单、病各种知情同意书、医嘱单、体温单、病理切片等。理切片等。对于未归档病历,申请人应先征得经对于未归档病历,申请人应先征得经治医师认可签字后,由科室医务人员将治医师认可签字后,由科室医务人员将需复印病历料送至病案室审批并复印,需复印病历料送至病案室审批并复印,严禁直接将病历料交由申请人自行带至严禁直接将病历料交由申请人自行带至病案室复印。病案室复印。 .病历的封存:病历的封存: 第十九条第十九条 发生医疗事故争议时,医发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质
12、量监控的部门或疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。记录、会诊意见、病程记录等。 摘自摘自医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定.病历的封存:病历的封存:患者或家属申请封存病历时,科室应患者或家属申请封存病历时,科室应在完善病历打印审签同时,立即报告信在完善病历打印审签同时,立即报告信访办或医疗总值班。访办或医疗总值班。患者或其家属、医生、信访办或医疗患者或其家属、医
13、生、信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况下方可封总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历。存病历。 三方应同时在病历各封口处签字,注三方应同时在病历各封口处签字,注明封存日期、截止日期及逾期医院有权明封存日期、截止日期及逾期医院有权拆封。拆封。封存病历由病案室保管。封存病历由病案室保管。.二、病历书写的基本要求二、病历书写的基本要求.病历书写的基本要求:病历书写的基本要求:医疗文书的书写必须强调时间性,医医疗文书的书写必须强调时间性,医疗文书必须在规定的时间内完成,否则疗文书必须在规定的时间内完成,否则就属于补记,由于补记的内容可能因人就属于补记,由于补记的内容可能因人的记忆特点和能力发生遗
14、漏和偏差,从的记忆特点和能力发生遗漏和偏差,从而失去真实性。除外非常特殊的情况如而失去真实性。除外非常特殊的情况如抢救等。抢救等。电子病历应严格按照电子病历应严格按照西南医院病历西南医院病历文书书写规范文书书写规范和和电子病历管理规定电子病历管理规定要求进行书写,并确保客观、真实、准要求进行书写,并确保客观、真实、准确、及时、完整。确、及时、完整。已归档的门急诊或住院病历,原则上已归档的门急诊或住院病历,原则上不得修改。不得修改。.病历书写规范病历书写规范-病历首页病历首页 首页基本信息由入院处办理入首页基本信息由入院处办理入院手续时完成,其余录入项目由经院手续时完成,其余录入项目由经治医师在
15、患者出院后治医师在患者出院后24小时内填写小时内填写完成,首页疾病诊断编码由病案室完成,首页疾病诊断编码由病案室编码员于患者出院后编码员于患者出院后6天内填写完天内填写完成,首页医师签名栏于病历归档前成,首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。由三级医师分别手写完成。.病历书写规范病历书写规范-入院记录入院记录入院记录应包括:入院记录应包括: 一般资料;主诉;现病史;过一般资料;主诉;现病史;过去史;个人史(月经史、婚育史);去史;个人史(月经史、婚育史);家族史;体格检查;专科情况;辅家族史;体格检查;专科情况;辅助检查;初步诊断、最后诊断;书助检查;初步诊断、最后诊断;书写病历医
16、师签名;审修的上级医师写病历医师签名;审修的上级医师签名。签名。入院记录要求医师在患者入入院记录要求医师在患者入院后院后24小时内完成。小时内完成。.病历书写规范病历书写规范-入院记录之主诉入院记录之主诉书写要求:书写要求:主诉要求写出促使患者来医院就诊的主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间。持续时间。部位部位+症状症状+时间(应注明症状出现的时间(应注明症状出现的状况:缓急、进行性、连续性、间歇性状况:缓急、进行性、连续性、间歇性等)。无症状者应注明入院的主要原因等)。无症状者应注明入院的主要原因或目的。或目的。尽量不用
17、诊断或检查结果尽量不用诊断或检查结果突出本次就诊目的突出本次就诊目的例:例:右上颌牙龈包块伴疼痛右上颌牙龈包块伴疼痛8 8天天.病历书写规范病历书写规范-入院记录之主诉入院记录之主诉书写注意点:书写注意点:主诉应围绕主要疾病描述,文字力求简主诉应围绕主要疾病描述,文字力求简练,不能含糊其词,写出最主要的特点。练,不能含糊其词,写出最主要的特点。主诉多余一项时,应按发生的时间顺序主诉多余一项时,应按发生的时间顺序分别列出。分别列出。主诉一般用症状学名词,避免直接使用主诉一般用症状学名词,避免直接使用诊断用语,原则上检验结果不宜代替症状。诊断用语,原则上检验结果不宜代替症状。例:例:非霍奇金淋巴瘤
18、化疗后非霍奇金淋巴瘤化疗后5 5月,发热咳月,发热咳嗽气促嗽气促1 1周周( (第一诊断肺部感染第一诊断肺部感染) )(应写作:(应写作:发热咳嗽气促发热咳嗽气促1 1周。非霍奇金淋巴瘤本次周。非霍奇金淋巴瘤本次不治疗可不写主诉,现病史中另段记载)。不治疗可不写主诉,现病史中另段记载)。.病历书写规范病历书写规范-入院记录之现病史入院记录之现病史书写要求:书写要求:现病史要求围绕主诉按症状出现的时间顺序现病史要求围绕主诉按症状出现的时间顺序书写。书写。发病情况:起病时间应具体发病情况:起病时间应具体,缓急、可能的病缓急、可能的病因或诱因。因或诱因。主要症状出现的时间、部位、性质、程度以主要症状
19、出现的时间、部位、性质、程度以及演变过程。及演变过程。伴随症状的特点及变化:对鉴别诊断有重要伴随症状的特点及变化:对鉴别诊断有重要意义的阴性症状或体征应加以说明。意义的阴性症状或体征应加以说明。诊疗经过及结果:发病以来曾在何处经过何诊疗经过及结果:发病以来曾在何处经过何种治疗或检查结果等。种治疗或检查结果等。一般情况(精神、食欲、睡眠、大小便、体一般情况(精神、食欲、睡眠、大小便、体重以及劳动力等)重以及劳动力等).书写注意点:书写注意点:内容要求全面、完整、系统。内容要求全面、完整、系统。描述要确切,层次分明,语言要精炼,用词要描述要确切,层次分明,语言要精炼,用词要恰当。恰当。记述病程不宜
20、期限和年月混用。记述病程不宜期限和年月混用。现病史应与主诉一致,不能互相矛盾。现病史应与主诉一致,不能互相矛盾。专科疾病应重点突出,详尽、真实、系统地描专科疾病应重点突出,详尽、真实、系统地描述该专科的有关体征。述该专科的有关体征。辅助检查:入院前做的检查检验报告应详细记辅助检查:入院前做的检查检验报告应详细记载日期以及地点。载日期以及地点。注意初步诊断、最后诊断的排列顺序。注意初步诊断、最后诊断的排列顺序。病历书写规范病历书写规范-入院记录之现病史入院记录之现病史.病历书写规范病历书写规范-日常病程记录日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间日常病程记录是指对患者住院期间诊疗全过程的经常
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