发热的诊断思路课件.ppt

1、2022-3-171前言前言前言前言2022-3-174l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-175l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-176l 正常体温正常体温正常稳定在正常稳定在3737 C C 左右左右, ,昼夜波动昼夜波动1 上午上午( (6 6点最低，点最低，1717点最高点最高) )，运动、进，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高餐、月经

2、前及妊娠期稍高, , 老年稍低老年稍低l 体温升高体温升高病理病理发热：体温调定点发热：体温调定点) )生理生理 0.5 0.5 C C 剧烈运动剧烈运动女性月经前期与妊娠期女性月经前期与妊娠期应激应激过热：体温过热：体温 调定点调定点发热概述发热概述2022-3-177发热的定义发热的定义l 正常人受体温调节中枢调控正常人受体温调节中枢调控, ,产热散热动态平产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热正常称为发热l 平均体温平均体温37.0 (36.237.0 (36.237.5)37.5)2022-3-178过度产热过度产热散

3、热障碍散热障碍体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍被动性体温升高被动性体温升高体温超过体温超过调定点水平调定点水平癫痫大发作癫痫大发作甲亢等甲亢等中暑中暑, ,汗腺缺陷症汗腺缺陷症下丘脑损伤下丘脑损伤, ,出血出血, ,炎症炎症过热过热过热过热发热发热病因病因无致热原（体内因素、周围环境无致热原（体内因素、周围环境温度过高）温度过高）有致热原有致热原发病发病机制机制调定点无变化（体温调节中枢损调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移调定点上移效应效应体温可很高，甚至致命体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限体温可较高，有热限防治防治原则原则

4、物理降温物理降温对抗致热原对抗致热原过热和发热的比较过热和发热的比较发热的病因与临床分类发热的病因与临床分类发热发热感染性感染性发热发热非非感染性感染性发热发热由病原微生物引起由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起由病原微生物以外因素引起2022-3-1711病病 因因疾疾 病病感染性感染性病原体（细菌、真菌、病原体（细菌、真菌、病毒、支、衣原体、螺病毒、支、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生旋体、立克次体和寄生虫等）虫等）急性、慢性，全身、局灶感染急性、慢性，全身、局灶感染非非 感感 染染 性性血液病血液病淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征淋巴瘤、恶组、白血病、噬血细胞综合征实体肿瘤实体肿瘤

5、肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、结缔组织病风湿热、药物热、结缔组织病神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱理化损伤理化损伤大手术、创伤及烧伤等大手术、创伤及烧伤等其其 他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见常见引起发热疾病的总体分类常见引起发热疾病的总体分类2022-3-1712小结小结l体温升高不一定都是发热l发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒

6、温动物进化过程行成的l发热是有限度的l发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值2022-3-17发热的生物学意义发热的生物学意义l抵抗致病因子的防御反应抵抗致病因子的防御反应l增加炎性反应、抑制细菌生长、创造增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境理环境l年老体弱，发热反应减弱，抗病能力年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低相应减低l但过高过久不利：心衰、脱水、负氮但过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍平衡，器官功能障碍发热对人体的作用发热对人体的作用A A：好：好B B：不好：不好2022-3-17

7、14l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-1715l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-1716什么是原因不明发热？什么是原因不明发热？Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，FUOFUOl 较长时间的发热？较长时间的发热？l 门诊治疗无效的发热？门诊治疗无效的发热？l 常规抗生素治疗无效的发

8、热？常规抗生素治疗无效的发热？l 需住院治疗的不明原因发热？需住院治疗的不明原因发热？l 庸医看不懂的发热？庸医看不懂的发热？l 以上都是？以上都是？l 以上都不是？以上都不是？2022-3-1717FUOFUO的定义的定义2022-3-1718l中国中国19991999年年“全国发热性疾病学术研全国发热性疾病学术研讨会讨会”上定义上定义发热持续发热持续3 3周以上周以上体温在体温在38.538.5以上以上经详细询问病史、体格检查和常规实经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者验室检查仍不能明确诊断者发热待查发热待查FUOFUO感染感染肿瘤肿瘤结缔组织病结缔组织病其他疾病其他疾

9、病心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎导管感染导管感染肝炎肝炎胰腺炎胰腺炎前列腺脓肿前列腺脓肿鼻窦炎鼻窦炎结核病结核病腹腔内脓腹腔内脓HIVHIV感染感染白血病白血病淋巴瘤淋巴瘤恶组恶组骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征肉瘤肉瘤良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤直肠癌直肠癌肝肿瘤肝肿瘤 成人成人StillStill病病颞动脉炎颞动脉炎风湿热风湿热类风湿关节炎类风湿关节炎结节病结节病干燥综合征干燥综合征韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿结节性红斑结节性红斑药物热药物热甲亢甲亢肺栓塞肺栓塞周期性粒细胞周期性粒细胞减少症减少症心肌梗塞心肌梗塞克隆病克隆病美国美国FUOFUO最常见疾病分类最常见疾病分类常见疾病常见疾病少见

10、疾病少见疾病罕见疾病罕见疾病肿瘤肿瘤淋巴瘤、肝和淋巴瘤、肝和CNSCNS转移瘤转移瘤肝癌、胰腺癌、前肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌白血病、结肠癌心房粘液瘤、心房粘液瘤、CNSCNS肿瘤肿瘤感染感染肺外结核（肾结核、结核性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）脑膜炎、粟粒状结核）腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）盆腔脓肿肿）盆腔脓肿亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎非结核分枝杆菌感染非结核分枝杆菌感染巨细胞病毒、弓形巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿周脓肿、牙龈脓肿、HIVHIV、隐球菌、隐球菌小脑脓

11、肿、慢性鼻窦炎、亚急小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期热、慢性、周期热、慢性Q Q热、猫抓热热、猫抓热、EBEB病毒、疟疾、组织胞浆菌病毒、疟疾、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、莱姆病、植入物感染、复瘤、莱姆病、植入物感染、复发性乳突炎发性乳突炎结缔结缔组织组织StillStill病，颞动脉炎病，颞动脉炎结节性动脉炎、结节性动脉炎、RARA（老年）、（老年）、SLESLE、多、多发性肌炎、发性肌炎、Wegener Wegener 肉芽肿肉芽肿血管炎（如血管炎（如Takayasu Takayasu 动脉炎，动脉炎

12、，高敏性血管炎），高敏性血管炎），FeltyFelty综合综合症，假性痛风、风湿热、症，假性痛风、风湿热、SjogrenSjogren综合症、白塞病综合症、白塞病其他其他药物热、硬化病、酒精性肝药物热、硬化病、酒精性肝病病肉芽肿性肝病、肺肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复栓塞（多发性、复发性）发性）甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、甲亢、甲旁亢、嗜镉细胞瘤、addisonaddison病、亚急性甲状腺炎病、亚急性甲状腺炎、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、粒细胞缺乏、隐匿性血肿、下丘脑功能损害、功能性发热下丘脑功能损害、功能性发热、肝巨大血管瘤、肝巨大血管瘤、2022-3-1721我国我国FUOFUO病因构成病因

13、构成2022-3-1722 Holmes2022-3-1723l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-1724l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则1 1、详细地采集病史与体格检查、详细地采集病史与体格检查两个原则：两个原则：l有的放矢原则有的放矢原则l“重复重复”原则原则2022-3-1726有的放矢的原则有的放矢的原则19611961年，年，Petersdo

14、rf Petersdorf 和和 Beeson Beeson 发表论著，推广著名的发表论著，推广著名的“ SuttonSutton法则法则 ”询问病史和查体时，也要询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？么线索会帮助我明确诊断？Because that is where the money is!Because that is where the money is!Go where the money is.and go there often.Go where the money is.and go

15、 there often.Willie Sutton ruleWillie Sutton rule（威利威利萨顿法则）诞生萨顿法则）诞生可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！1901 - 1980。从。从20-52年最后一次被捕年最后一次被捕抢了抢了100次银行，次银行，是一名著名的越狱是一名著名的越狱大师。大师。1950年他是年他是FBI通缉的十大要通缉的十大要犯之一。所盗金钱犯之一。所盗金钱约约6亿美元，超过亿美元，超过一半的成年时光是一半的成年时光是在监狱里度过的在监狱里度过的2022-3-1727“重复重复” ” 原则原则起初询

16、问病史和检查，不可避免会有所遗漏起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏l医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视l病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒l疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的现出来的2022-3-1728举例举例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超2022-

17、3-1729鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点即使是疑难病人，非特征性表现的即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现一些常见病的非特征表现注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊线索，对可疑诊断作初步分类断作初步分类2022-3-1730分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等杂音、肺呼吸

18、音改变、腹部压痛等2022-3-1731体格检查常是诊断的关键体格检查常是诊断的关键2022-3-1732感染性心内膜炎的结膜瘀点感染性心内膜炎的结膜瘀点2022-3-1733感染性心内膜炎的欧氏小结感染性心内膜炎的欧氏小结 (Oslers nodes)(Oslers nodes)2022-3-1734感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的RothRoth点点( (微小血管壁受损，发生漏出性出血）微小血管壁受损，发生漏出性出血）2022-3-17352、临床表现、临床表现起病起病l 感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外结核等除外l 非感染

19、性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病病l 不能以发病急缓作为重要鉴别依据不能以发病急缓作为重要鉴别依据2、临床表现、临床表现热型热型2022-3-1737急性发热急性发热l热程热程2周以内周以内l绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热l病毒是主要病原体病毒是主要病原体l非感染者仅占少数非感染者仅占少数2、临床表现、临床表现热度与热程热度与热程2022-3-17382、临床表现、临床表现热度与热程热度与热程非功非功能性能性疾病疾病功能功能性疾性疾 病病结核、链

20、感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等病毒性肝炎、梅毒等甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征性肿瘤、间脑综合征感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等微热、感染后低热等2022-3-17392、临床表现、临床表现热度与热程热度与热程2022-3-17402、临床表现、临床表现不同年龄规律不同年

21、龄规律2022-3-1741以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见一般也不见于风湿热一般也不见于风湿热2、临床表现、临床表现伴随症状及体征伴随症状及体征2022-3-17422、临床表现、临床表现伴随症状及体征伴随症状及体征SLESLE( (蝶形红斑蝶形红斑) )、皮肌炎、皮肌炎( (淡紫色眼睑淡紫色眼睑) )、结节性脂、结节性脂膜炎膜炎( (皮下结节皮下结节) )2、临床表现、临床表现伴随症状及体征伴随症状及体征*43l淋巴结肿大淋巴结肿大u全身性：传单、结核、弓形虫病、全身性：传单、结核、弓形虫病

22、、HIVHIV感染感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等u局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等转移等2、临床表现、临床表现伴随症状及体征伴随症状及体征2022-3-17452、临床表现、临床表现伴随症状及体征伴随症状及体征l 心脏杂音：发热期间出现器质性杂音心脏杂音：发热期间出现器质性杂音, ,原有杂音增原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎l 意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感

23、染、风湿病、如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病造血系统疾病等全身性疾病l 对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现肉表现常规常规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达、外斐试验、斐试验、PPDPPD试验等；中性粒细胞试验等；中性粒细胞AKPAKP积分，积分，CRPCRP；咽拭；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；

24、影像学检查感染病灶等；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、自身抗体、RFRF、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌、蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检等肉或肾组织活检等恶性肿恶性肿瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及、同位素扫描等；各种内镜；骨髓、淋巴结及相应组织活检或探查、相应组织活检或探查、AFP AFP 、本、本- -周蛋白等周蛋白等3、辅助检查及化验、辅助检查及化验2022-3-17473、实验室检查的作用、实验室检查的作用2022-3-1748轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉

25、炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据用药前，畏寒、寒颤期用药前，畏寒、寒颤期, , 8 ml8 ml以上，兼顾厌氧及以上，兼顾厌氧及 L-L-型型已用药，可停已用药，可停484872h72h后采血后采血对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率3、实验室检查的作用、实验室检查的作用2022-3-1749Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-

26、8.诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程*50Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程*51Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程*52Roth AR and Basello GM.

27、Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程*53Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程*542022-3-1755l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-1756l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常

28、见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-1757感染性疾病感染性疾病2022-3-1758感染性疾病感染性疾病金葡菌败血症热程可长达半年伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿最多，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因 2022-3-1759国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见临床特点发生了很大变化Oslers结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多 可缺少症状，尿常规可正常感染性疾病感染性疾病2022-3-1760布氏杆菌病布氏杆菌病l本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关

29、节痛本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛l结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断病毒感染病毒感染l畏寒、寒颤较轻或无畏寒、寒颤较轻或无l血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外）血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外）l自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2周周l临床确诊仍依赖血清学检测临床确诊仍依赖血清学检测感染性疾病感染性疾病2022-3-1761结缔组织病结缔组织病2022-3-1762结缔组织疾病结缔组织疾病2022-3-1763成人成人StillStill病病格排除感染性疾病可能格排除感染性疾病可能结缔组织疾病结缔组织

30、疾病2022-3-1764药物热药物热2022-3-1765肿瘤性发热肿瘤性发热2022-3-1766肿瘤性发热肿瘤性发热2022-3-1767其他其他2022-3-1768其他其他2022-3-1769l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-1770l发热概述发热概述l原因不明发热（原因不明发热（FUOFUO）定义）定义lFUOFUO的诊断步骤的诊断步骤l常见病因分析常见病因分析l治疗原则治疗原则2022-3-17711 1、病因治疗、病因治疗2 2、不宜盲目退热，热型

31、有助于诊断、不宜盲目退热，热型有助于诊断3 3、补充营养，系统症状对症处理、补充营养，系统症状对症处理4 4、加强护理，防止并发症、加强护理，防止并发症5 5、防止高热持续不退、防止高热持续不退物理降温物理降温解热药物解热药物治疗原则治疗原则2022-3-1772物理降温物理降温2022-3-1773药物降温药物降温2022-3-1774规范使用抗生素规范使用抗生素2022-3-1775关于诊断性治疗关于诊断性治疗 2022-3-1776经验抗菌药物的使用经验抗菌药物的使用 2022-3-1777Thank you for your attentionThank you for your attention