发热伴血小板减少及鉴别诊断课件.ppt

1、发热板血小板减少综合征山东大学齐鲁医院（青岛） 2017.11.14概要发热伴血小板减少综合征（Severe fever with Thrombocytopenia Syndrome，SFTS)是2006年以来我国中东部农村地区新出现的一种出血热疾病。病毒：新型布尼亚病毒主要临床表现：发热、血小板减少及白细胞减少、胃肠及肝肾功能异常、意识障碍，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡病原学2011年3月16日中国CDC于The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE发表关于SFTSV的论文，证实发现新型布尼亚病毒病原体：布尼亚病毒科（Bunyaviridae）白蛉病

2、毒属（Phlebovirus）病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。流行病学2011-2014年，我国23个省报告SFTS共5352例，确诊2750例，主要集中在河南（41.2%）、山东（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。2013-2015年，山东省共报告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其中实验室诊断870例（死亡96例，死亡率11.03%）。2013年以来，山东省SFTS报告例数、发病率呈上升趋势。山东SFTS分布情况时间分布SFTS发病呈较明显的季节性性别差异无统计学意义发病年龄以40

3、79岁居多。职业分布：以农民为主（84.10%）流行过程传播媒介：蜱、牛虻、螨等介质动物宿主动物：在山东省的一项大样本研究显示，3576份家养动物血液SFTSV抗体总阳性率为40.24%，其中羊、牛、鸡、犬、猪的阳性率分别为62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。传播途径：媒介传播，蜱虫叮咬接触传播，据报道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人传人的重要原因室内气溶胶传播不能排除其他传播途径有待进一步研究人群易感性：普遍易感在丘陵、山区、森林等地区从事生产、生活的居民、劳动者及赴该类地区旅游、户外活动者感染风险较高。多数患者发病前有蜱叮咬史和野外活动史。临

4、床表现潜伏期：7-14天，平均9天发热期： 热程长，持续6-16天，平均10天左右。发热，体温多在38以上，重者持续高热，可达40以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。 体格检查：表情淡漠、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或2-3个淋巴结肿大伴有明显压痛，表面红肿多器官功能损伤期： 可与发热期重叠，多数在5-10天内，个别在2-3天内可出现肝、肾、血液系统、脑、心、肺等器官受累。部分出现表情淡漠、烦躁、嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷等，以及消化道、脑、肺出血。死亡病例多在此期，丝网时间一般出现在发病后612天。非死亡病例持续3-5

5、天后进入恢复期。恢复期：体温正常，症状改善，各器官、化验指标逐渐正常。分型普通型（轻型）：年龄30109/L，WBC2.0109/LCK,CKMB,LDH60岁T39，持续4872h有基础疾病神经症状（精神萎靡）突出PLT30109/L，伴有各种出血症状WBC2.0109/L，粒细胞2倍正常值具备以上3项或以上者，均可按重型救治，危重型住院时间长（3周以上），恢复慢（3-6个月），预后差。实验室检查血常规：绝大多数血小板、白细胞、中性粒细胞显著减少尿常规：半数以上尿常规示尿蛋白阳性，少数潜血阳性大便常规：可有潜血阳性，警惕消化道出血凝血功能：多数患者APTT延长血生化：可出现不同程度LDH、C

6、K、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高为主。常有低钠血症。少数存在肾功能不全。骨髓检查：三系增生正常，部分粒系活跃脑脊液检查：WBC正常或轻度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可检测出SFTSV核酸病原学检查免疫学检查诊断根据流行病学病史（流行季节在丘陵、林区、山地等工作、生活或旅游等或2周内有蜱叮咬史）、临床表现和实验室检查诊断。疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相关高危职业）； 发热（或近期发热史）； 外周血血小板减少或伴白细胞减少，尿蛋白（+)； 伴或不伴有头痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒症状； 纳差、呕吐、恶心、腹痛、腹泻等消化道症状； 鼻腔、牙龈、皮下瘀斑等出血症状有

7、以上症状者均可按疑似病例上报。诊断确诊病例：（1） 病毒核酸监测阳性（2） IgG抗体恢复期较急性期滴度增高4倍以上（3） 标本检测到病毒IgM抗体（4） 标本分离到病毒鉴别诊断血小板减少血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼红细胞贫血、骨髓纤维化晚期血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、恶性淋巴瘤、病毒感染、输血后血小板减少、DIC、先天性血小板减少症血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释（如输入大量库存血）肾综合征出血热蜱虫叮咬附着部位：蜱长附着在人体头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方处理：一旦发现蜱虫已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用箭头镊子取下蜱，或用烟头

8、、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将头部留在皮肤内。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并观察身体状况。治疗病原学治疗：利巴韦林治疗有效，继发感染者应用敏感抗生素。为重患者早期应用免疫球蛋白1-2g/kg，分2-3日给予。对症支持治疗：注意水电解质、酸碱平衡，纠正低钠血症高热者：物理降温、药物出血症状及血小板明显降低者：输注血浆、血小板等保护脏器功能并发症的治疗：肝衰、呼衰、消化道出血、继发细菌感染糖皮质激素：无证据使用中医治疗本病属于中医“瘟疫”范畴，初起邪犯肺卫，卫气同病，毒邪壅盛，毒损脉络，重症可表现为气营（血）两燔，若热势鸱张，败坏形体，

9、可导致正衰邪陷，中医药应早期介入，根据本病的不同阶段辨证施治。（一）邪犯肺卫临床表现：患者有蜱虫咬病史，发热，恶寒或不恶寒，无汗或少汗，肌肉酸痛，头痛，或咳嗽，或恶心，舌质红，苔薄白、薄黄或薄腻，脉浮数。中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。（二）毒壅肺胃临床表现：壮热不退，汗出，烦躁口渴，头痛，面红，恶心或呕吐，纳差，腹痛，便秘，尿黄，舌质红，苔黄或腻，脉洪大或脉缓。中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。可选用喜炎平注射液、热毒宁注口服液等。可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液等静脉点滴。射液等静脉点滴。（三）毒损脉络临床表现：高热，或伴

10、皮肤斑疹，便血，或见咯血，尿赤，小便不利，舌质暗红，伴瘀斑等，舌苔薄黄，脉细数。中成药：口服云南白药，可选用喜炎平注射中成药：口服云南白药，可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。液等静脉点滴。（四）气营（血）两燔临床表现：壮热烦躁，夜寐不安，间有谵语，吐血、衄血、便血、尿血，或发斑，舌绛，苔黄少津，脉细数。中成药：口服安宫牛黄丸或紫雪散；可选用中成药：口服安宫牛黄丸或紫雪散；可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。参麦注射液等静脉点滴。（五）正衰邪陷临床表现：

11、精神萎靡，嗜睡，甚则神昏，谵妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脉细数或微等。中成药：口服苏合香丸，可选用参麦注射液、中成药：口服苏合香丸，可选用参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液等静脉点滴。生脉注射液、醒脑静注射液等静脉点滴。（六）余邪未清，气阴两伤临床表现；低热，乏力，纳差，口渴，舌质红，苔薄白，脉细数或缓。二、外治法（一）结肠滴注给药：恶心、呕吐症状重，口服汤药困难者，可用中药汤剂结肠滴注；高热持续，可用柴胡注射液、清开灵注射液等结肠滴注给药。（二）外用：蜱虫叮咬局部可选用梅花点舌丹、六神丸、玉枢丹、新癀片等，研细末醋调外用。肾综合征出血热又名流行性出血热由汉坦病毒（EHFV)引起，属人兽共

12、患病，鼠类为主要传染源主要临床表现为：发热、休克、充血出血和肾损害一、病原学特点病原体：汉坦病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。20个血清型（由于抗原结构的不同），我国主要为型（临床症状较重）、型。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。23 二、流行病学宿主动物：170种脊椎动物，主要是啮齿类，其他包括猫、猪、狗和家兔。传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。传播途径：呼吸道传播（鼠类携带病毒的排泄物形成气溶胶，是最重要的途径）、消化道传播、接触传播(被鼠咬伤等)、垂直传播、虫媒传播。易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。24 二、流行病学流行特征有地区性：欧亚大陆。我国灾情

13、最重，分布广泛。有季节性：姬鼠传播者以111月为高峰,以57月为小高峰季节。家鼠传播者35月为高峰。人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。25 四、发病机制及病理变化病理变化：以小血管和、肾脏病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器。基本病变: 全身小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。2627病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外HB血液外渗血液外渗充血、水肿“三痛”“三红” 休克低血压发热等DIC 出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足 四、发病机制及病理变化 1. 休克的机制原发性休克（病程第

14、37天发生） 全身小血管广泛受损 血管通透性增加 血浆外渗，有效血容量降低， 血液浓缩，血液循环淤滞，DIC继发性休克：（少尿期以后发生） 继发感染 大出血 水电解质紊乱（多尿期补充不足）28 四、发病机制及病理变化 2. 出血的机制发热期皮肤出血点： 毛细血管受损、 血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期： 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多及DIC 尿毒症 等因素引起凝血机制异常29四、发病机制及病理变化 3. 肾损害机制肾血流量、肾小球滤过率下降肾小管变性坏死、阻塞(免疫损伤及蛋白管型阻塞)肾间质水肿、出血肾脏内分泌功能紊 乱（肾素、 血管紧张素2激活）30 五、 临床表

15、现潜伏期：446天，多为2周（714天）；三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期； 31 五、 临床表现1.发热期发热：特点：多急性起病；持续37天; 稽留热和驰张热多见; 体温越高，热程越长，病情越重。 重症热退后症状加重，为本病特征。全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛) 胃 肠 中 毒 症 状（恶心，呕吐及腹泻等） 精神、神经症状(嗜睡、烦躁及抽搐等)。 3233 颜面充血水肿颜面充血水肿 颜 面 充 血34 球结膜充血水肿3536皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血37皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 注射部位瘀斑38 五、 临床表现2

16、.低血压休克期病程第46days, 多在发热末期或热退时出现,可无(轻型)心率增快-预示休克的发生持 续 数 小 时 至 6 天(13天) 持续时间长短与病情轻重、治疗有关表现：短暂低血压或明显低血容量性休克 39 五、 临床表现3. 少尿期多于58d，持续 25d； 持续时间长短与病情轻重相关表现为: 少 尿 ( 2 4 h 尿 量 400ml ),无尿(24h尿量50ml) 尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重； 高血容量综合征；肺水肿尿中有膜状物为重症40五、 临床表现3. 少尿期多于58d，持续 25d； 持续时间长短与病情轻重相关表现为: 少 尿 ( 2 4 h 尿 量 400ml

17、 ),无尿(24h尿量50ml) 尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重； 高血容量综合征；肺水肿尿中有膜状物为重症4142 尿膜状物尿膜状物提示肾损害程度严重 五、 临床表现4. 多尿期多在病程第914d，持续1d数月。 根据尿量(2L/d)及氮质血症可分为: 移行期(0.42L/d)、多尿期早期(2L/d)、多尿后期(3L/d)可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。5. 恢复期（1 3月 ）24h尿量恢复至2L/d以下,症状基本消失，肾功能逐渐恢复。43 五、 临床表现临床分型依据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为: 轻型、中型、重型、危重型、

18、非典型44 五、 临床表现临床分型临床类型 体温 中毒症状 血压 出血情况 肾损害情况轻型 39 轻 正常 轻 尿蛋白+/+,无少尿中型 3940 较重 40 严重 明显休克 较重 少尿5天内 无尿2天内危重型 重型基础上合并以下项病变情况之一者：难治性休克出血现象严重，有重要脏器出血少尿超过天，无尿超过天，42.84mmol/L心力衰竭、肺水肿中枢神经系统合并症：脑水肿、脑出血继发严重感染非典型体温6mmol/L; BUN/日增加7.14mol/L; BUN28.56mmol/L; 出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安等。5. 并发症治疗：消化道出血，脑水肿，心衰，肺水肿，ARDS，DIC。52八、 治 疗 多尿期 维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克 恢复期 补充营养，休息，定期复查。53