加速康复外科理念及其应用课件.pptx

1、1加速康复外科理念及其应用 1加速康复外科新理念2加速康复外科重点内容3加速康复外科的应用4加速康复外科新理念在国内外及我院的实践第1部分 加速康复外科新理念应应激激内心恐惧创口疼痛不得饮食不断输液恶心呕吐限制活动功能障碍管道遍布手 术应 激Kehlet H.Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.手术应激 是术后心脏、肺合并症，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素一个简单的发现成为外科变革的导火索1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛

2、（联合镇痛方案）能够减少术后并发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），并能减少住院时间。然而，这一观点在当时并不被认可。Kehlet H. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.6传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差现状现状疼痛、疲劳疼痛、疲劳应激反应应激反应/器官功能障碍器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻恶心、呕吐、肠梗阻活动不便、半饥饿活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制导尿管、鼻胃管限制追求更小的创伤更快的康复更好的疗效 天平如何平衡？7加速康复外科理念应运而生Br J Anaesth 1997;78:606-617.Henrik Kehlet 教授经过数

3、十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。8ERAS 一个崭新的理念ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复 Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programm Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in SurgeryERAS: EnhancedRe

4、coveryAfterSurgeryBMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程的其它因素加速康复外科：让追求成为现实追求更小的创伤更快的康复更好的疗效 FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4. 有效缓解疼痛5.术后护理ERAS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。目的：减少并发症促进康复缩短住院时间节省医疗费用Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-376.12第2部分 加速康复外科重点内容14麻醉流程体温控制手术径路和切口术中引流传统知情同意肠道准备（机械

5、性和药物性）禁食时间长ICU时间长镇痛滞后胃管、导尿管、各项引流管留置时间长进食要等排气后重在并发症出现后的治疗而非预防无活动目标建立术前术中术后15规范麻醉流程体温控制手术径路和切口术中引流术前咨询和多模式宣传教育肠道准备不常规应用禁食时间短预防性抗生素预防镇痛ICU时间短按时、多模式镇痛各项引流管早期拔除不涉及胃肠术后立即拔除胃管早期进食（POD2/3）重在并发症预防建立每日活动目标术前术中术后术前宣教禁食要求预防性抗生素预防镇痛预防VTE体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛早期活动防治恶心呕吐术后营养支持术前术中术后Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术前

6、患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育各指南指出：术前不常规应用机械性肠道准备(Mechanical bowel preparation, MBP)在盆腔手术中不应常规应用，但转移回肠造口术除外在胰十二指肠手术中不应使用在结肠手术中不常规应用在根治性膀胱切除手术中可以取消，并被证明是安全的在胃切除手术中，同样不应使用 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417 主张切

7、开皮肤前0.51.0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间 3 h或超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量1500 mL，术中应追加1个剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻

8、喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古

9、霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术所有手术患者均应在术前一前一晚晚使用使用低低分子量分子量肝肝素，素，并在住院期间持续并在住院期间持续使用使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009建议：腹腔镜或开腹皆可

10、采用，切口长度以可很好暴露手术视野。 ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗（g

11、oal directed fluid therapy，GDFT）可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.

12、9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案充分止痛充分止痛促进肠功能恢复促进肠功能恢复早期活动早期活动减少术后并发症减少术后并发症促进病人康复促进病人康复缩短住院时间缩短住院时间节省医疗费用节省医疗费用 传统观念？病人应忍耐疼痛，不要抱

13、怨？只有重度疼痛才需要处理？手术后疼痛是正常的、不可避免？所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即

14、“预防镇痛与抗炎” 开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙

15、酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdfESRA 欧洲指南European Association of Urology 2007Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能 组织氧合血栓栓塞Clinical Nutrition (20

16、05) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：早期拔除胃管早期进食营养支持治疗刺激胃肠蠕动包括胃管、导尿管、术区引流管 指南或共识推荐胃管一般不常规留置（包括胃切除手术和结直肠手术），术中留置的胃管也应术后立即拔除。胰十二指肠切除术胃切除术 导尿管一般于术后1-2天拔除 术区引流管不推荐不放置，但推荐无漏无感染时早期拔除。建议胃管拔除后当天进食流质，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。不必等待肛门排气。针对胰腺手术的营养指南中回顾分析了多个ERAS路径的进食时间。F. Bozzetti, L. Mariani. Nutrition 30 (

17、2014) 12671271Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案： 鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】 用EN须尽早-早期肠内营养（EEN） EEN对降低并发症的发生率、降低死亡率、缩短住院时间意义重大 目前尚无高级别证据支持某种特定的刺激肠道功能恢复药物，但有研究支持多模式肠道刺激方案，建议术后可以服用乳果糖等缓泻剂，增加胃肠动力。Nature Reviews Gastroen

18、terology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011)第3部分 加速康复外科的应用Br J Surg 2008; 95: 969975ERAS方案重视多模式镇痛（硬膜外镇痛+NSAIDS）、早期进食、早期活动等ERAS vs 对照组 平均住院日：6天 vs 8天(P 0001) 再入院率：13% vs 10% 并发症发生率： 41% vs 31% 死亡率：0 vs 2% 肝功能良好的原发性或继发性肝癌肝切除，ERAS是可行的、有效的 术后住院日缩短25%，的患者在术后5天内出院，还有很大的提升空间Br J Surg 2008; 95: 969975B

19、ritish Journal of Surgery 2013; 100: 10151024 缩短平均住院日 (4d vs7d; P 0.001)，降低内科并发症(7% vs 27%; P = 0020), 未能降低手术相关并发症 (15% vs 11%; P = 0612)、再入院率(4% vs 0 ; P = 0153) 或死亡率 (2% vs 2%; P = 0987). 术后生活质量在ERAS组明显优于对照组 (P = 0002). 患者满意度没有差异 Conclusion: 在开腹肝切除，实施ERAS是安全有效的，病人康复更快，出院更早，内科并发症更低，生活质量更高 和对照组相比，FT

20、S组并发症发生率更低(P 0.05), 恶心/呕吐的时间、麻痹性肠梗阻、住院时间更短，总体满意度更高(all P 0.05)，术后d1, 3, and 5, 的C-反应蛋白更低 FTS 是安全有效的，减少肝癌肝切除患者的术后应激性反应并加速康复EJSO 39(2013) 542-547HPB 2014, 16, 699706ERAS缩短肝切除住院日2.5d（5d vs 7.5d），术后并 发 症 发 生 率 明 显 下 降（25% vs 31%） 四个影响手术康复的炎症应激:01开腹02使用类阿片药物03出血和输血制品04围手术期禁食使用使用NSAIDs是肝切除是肝切除ERAS的关键组成部分的

21、关键组成部分J Gastrointest Surg 2014COX-2肝切除手术应激NSAIDSPGE2前列腺素 炎症介质炎症TNF-IFN-外周、中枢敏化疼痛NK细胞免疫选择性选择性HPB 2009, 11, 140144 平均住院日（5d vs 7d）无明显缩短，功能恢复明显提早（ 2d vs 5d， P 0.0510.0% (4/40)17.5% (7/40)吻合口瘘00腹腔感染00恶心呕吐1（再插胃管减压）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口渗液12肠梗阻01尿路感染01再入院1（腹胀 入院输液2天）0胃癌患者ERAS组与传统对照组术后并发症区别学科成果学科成果 ERAS 前奏 Day

22、 Surgery（日间手术）自2012年在我院实施至今，已超过上万例手术量 ERAS 正式实施 2014年成立了多学科诊疗团队制定了全面系统的ERAS方案主要针对肝胆胰中大型手术，包括肝移植至今已有600余例中大型手术患者实施ERAS ERAS获省重点创新学科 2015年10月目标术后住院日7+2天1. 术前1天：禁食禁水6h，没有肠道准备2. 手术当天：补液，抗生素，制酸3d，镇痛针剂3d，抑酶3d（胰腺质软），止吐 3d，血糖监测Q6H3d（糖尿病除外，进食后改测空腹及餐后2小时血糖），吸氧3d，心电监护3d，Age70y记24小时出入量3d和测CVP q8h3d。3. POD1：血常规，

23、凝血谱，电解质，生化，降钙素原，肠外营养3d（不加50%葡萄糖），抗凝（无出血风险者）、血管B超（血管重建者），拔除导尿管，拔除胃管+流质（无胃肠吻合），活动目标（床上活动），更换切口敷料。4. POD2：拔除胃管+流质（胃肠吻合），活动目标（床边站立、下床累计坐2小时）。5. POD3：半流饮食（无胃肠吻合），胆汁淀粉酶（T管），引流液淀粉酶、乳糜定性、培养，活动目标（搀扶行走），T管夹闭。6. POD4：拔CVC（早上），血常规，凝血谱，电解质，生化，降钙素原，半流饮食（胃肠吻合），改口服镇痛。补充：腹腔引流管拔除指征：无漏无感染。停速碧林时间：术后一周或出院时。肝胆胰外科ERAS临床路径

24、100告知手术和麻醉的过程，减轻对手术和麻醉的恐惧和焦虑鼓励病人早期进食、术后早期活动、疼痛控制和呼吸理疗等相关知识，从而减少并发症。宣教展板和手册，指导患者及家属主动参与ERAS项目术前精密评估完善的术前检查（preoperative work up）常规项目l 血常规，血型，大便常规+OB，尿常规，乙肝三系，乙肝DNA，输血前检查，肿瘤标记物，凝血谱，生化，心电图，肺部CT，肝胆胰脾B超，心超+动态心电图（Age70y或有心脏病史），肺功能+血气分析（Age70y或有COPD病史），IgG4（怀疑自身免疫性胰腺炎） 特殊检查l 胰腺肿瘤：腹部CTA，PET-CT（良性和PNET除外），肝脏

25、增强磁共振，MRCP（胰头部）l 2.肝脏疾病 - HCC：肝脏增强磁共振（+弥散），肝脏增强CT，吲哚菁绿潴留率试验 - IHCC：肝脏增强磁共振（+弥散），肝脏增强CT，PET-CT - 高位胆管癌：肝脏增强磁共振（+弥散），腹部CTA，MRCP - 胆囊癌：肝脏增强磁共振（+弥散），腹部CTA，PET-CT，MRCP 多学科联合讨论（MDT）肠道准备和术前禁食l 机械性肠道准备可导致水电解质紊乱l 回顾性研究均表明术前肠道准备不能使拟行HBP的患者获益。l 机械性肠道准备是没有必要的l 术前半夜起禁食一直被采用，但缺乏依据l 禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后腹部不适l 术前禁食6小时术中精

26、良设备、精细操作 开展腔镜whipple、肝切除、脾切除断流等微创手术微创手术术后预防恶心呕吐 有报道（非随机）认为术后早期活动、使用胃复安和术后第一或第二天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。 具备下面两个因素（女性、不抽烟、晕车）的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂 。 同时具备三个因素的，全麻并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂 。治疗方案术前1-3天西乐葆200mg/bid预防镇痛预防镇痛术后3天特耐40mg/bid序贯西乐葆200mg/bid至出院，带药1至2周按时按时镇痛镇痛 术后疼痛主要治疗方案联合联合PCA

27、泵泵多模式镇痛多模式镇痛术前术前术后术后成效 疼痛控制 术后当天即开始活动 鼓励患者每日达到一定的活动目标 POD1床上活动，床上坐 POD2床边站立、下床累计坐1小时 POD3搀扶行走 逐日增强l多中心随机对照研究表明患者早期进食是安全的l没有数据支持外科医师控制饮食（从水流质普通饮食）比患者自己控制更优越l不限制患者饮食，但应提醒患者小心地开始进食，在3-4天内逐步加量l POD1拔除胃管+流质（无胃肠吻合手术）l POD2拔除胃管+流质（胃肠吻合手术）l EN由慢到快，由少到多的方式正好符合人体对营养的需求l POD1-2拔胃管（麻醉复苏后拔？），留置胃管者发热、肺不张、肺炎、胃食道反流

28、发生率高l 吻合口周围引流可能控制轻微的吻合口漏l 腹腔引流管拔除指征：无漏无感染l POD1-2拔导尿管：与术后3-5天拔除尿管相比，术后1-2天拔除导尿管可降低尿路感染风险，且并不增加再次插导尿管的几率 成效67.267.2119.5119.5252535.835.881811313020406080100120140平均留置时间平均留置时间最长留置时间最长留置时间最短留置时间最短留置时间改善前改善前改善后改善后目前维持在目前维持在24-36h查检例数查检例数导尿管重置率导尿管重置率改善前改善前4545例例4.4%4.4% (2/45) (2/45)改善后改善后4747例例4.3%4.3%

29、 (2/47) (2/47) 高危高危评分评分病史病史实验室实验室检查检查手术手术1年龄41-60岁 计划小手术肥胖（BMI25）不明原因死产，习惯性流产（3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限妊娠期或产后（一月内） 口服避孕药或激素替代治疗 卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（一月内） 肺功能异常，COPD 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（1月内） 败血症（1月内） 大手术史（1月内） 其他高危因素 2年龄6174（岁） 石膏固定（1月内） 患者需要卧床大于72小时 恶性肿瘤（既往或现患） 3年龄=75（岁） 抗心磷脂抗体阳性 中心静脉置管 深静脉血栓/肺栓塞史

30、凝血酶原20210A阳性 腹腔镜手术（45分钟） 血栓家族病史 因子V leiden 阳性 大手术（45分钟） 肝素引起的血小板减少HIT 狼疮抗凝物阳性 未列出的先天或后天血栓形成 血清同型半胱氨酸升高 5脑卒中（1月内） 多发性创伤（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内） VTE极低危组（Caprini评分，0）：尽早下床活动等基础预防； VTE低危组（Caprini评分，1-2）：机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC）； VTE中危组（Caprini评分，3-4）：没有大出血高度风险的患者，建议低分子肝素（LMWH）或机械预防（首选IPC）；同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的

31、患者，建议给予机械预防（首选IPC）； VTE高危组（Caprini评分，5）：没有大出血高度风险的患者，推荐LMWH和机械预防（首选IPC）；伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，建议给予机械预防（首选IPC），直到出血风险降低，再开始给予药物预防。 肝胆胰外科肝胆胰外科病人预防病人预防VTE流程图流程图极极低低危危组组基基础础预预防防低低危危组组基 础 预基 础 预防防 + 机机械预防，械预防，原 则 上原 则 上不 系 统不 系 统使 用 止使 用 止血药物血药物中危组中危组无 出 血无 出 血风 险 ：风 险 ：LMWH+ 机 械机 械预防预防IPC有 出 血有 出 血风 险

32、：风 险 ：机 械 预机 械 预防防IPC高危组高危组无 出无 出血 风血 风险 ：险 ：药 物药 物+ 机机械 ，械 ，癌 症癌 症延 期延 期预 防预 防4周周有 出有 出血 风血 风险 ：险 ：机械机械风 险风 险降低：降低：药物药物无出无出血风血风险，险，L MW H不适不适合：合：阿司阿司匹林匹林临床检测与评估临床检测与评估血栓形成血栓形成治疗模式治疗模式无血栓形成无血栓形成继续预防至疗程结束继续预防至疗程结束l 常规药物： 得每通 2片 口服 一日三次；l 如腹泻不能缓解，逐片递增，上不封顶。l 若有SMA360环形清扫，则加用复方苯乙哌啶1片口服一日三次；l 如大便次数仍大于3次

33、/日，增加剂量为2片口服，一日三次。l 若大便次数大于5次/日，立刻加用易蒙停2片口服，以后每一次不成形大便后服用一片，可调节每日剂量以维持每日1-2次正常大便。一般维持剂量每日1-6粒。每日最大剂量成人不超过8粒。l 若经上述处理仍不能改善，请及时就医。l 生活基本自理l 器官功能良好l 疼痛缓解或口服止痛药能良好控制l 能正常进食,通畅排气排便l 切口愈合良好无感染（不必等待拆线） van Dam RM, et al. Br J Surg. 2008;95(8):969-975E. M. Wong-Lun-Hing, et al. World J Surg. 2014 ;38:1127-1

34、140l 2014.5-至今，择期中大型肝胆胰手术，排除腔镜胆囊切除和肝囊肿开窗l 指标评估：胃管、引流管、导尿管拔除时间，进食时间、下地活动时间，肛门排气时间、术后住院日、并发症发生率、死亡率、再入院率l 带来的好处： 缩短中大型肝胆胰平均住院日 未增加并发症发生率、死亡率、再入院率 患者满意度相似 胰腺手术方面Demographics and preoperative variables no-ERAS group ERAS groupP Value (n = 63)(n = 124)Age (mean)57 (12)58 (13)0.837Sex, n (%) 0.756 Male37

35、(58.7)69 (55.6) Female26 (41.3)55 (44.3) ASA score, n (%) 0.951 1 (1.6)2 (1.6) 51 (81.0)98 (79.0) 11 (17.4)24 (19.4) Comorbidity, n (%) Diabetes mellitus10 (15.9)23 (18.5)0.691 Cardiovascular disease18 (28.6)33 (26.6)0.862BMI in kg/m2 (mean)22.44 (3.46)22.26 (3.08)0.540Smoke, n (%)24 (38.1)44 (35.5)

36、0.750Alcohol, n (%)23 (34.9)43 (34.7)0.872TBIL, umol/L, mean (SD)53.7 (78.1)55.1 (88.3)0.933ALT, U/L, mean (SD)92 (138)84 (142)0.560ALB, g/L, mean (SD)38.1 (5.8)38.3 (6.6)0.724Demographics and preoperative variables no-ERAS group ERAS groupP Value (n = 63)(n = 124)Indications, n (%) 0.987 Pancreatic

37、 carcinoma25 (39.7)40 (32.3) Cholangiocarcinoma8 (12.7)13 (10.5) Ampullary carcinoma6 (9.5)16 (12.9) Duodenum carcinoma1 (1.6)2 (1.6) Pancreatic pseudocyst1 (1.6)4 (3.2) Neuroendocrine tumor4 (6.3)8 (6.5) Pancreatic duct stones4 (6.3)7 (5.6) Pancreatic benign tumor10 (15.9)23 (18.5) Chronic pancreat

38、itis2 (3.2)5 (4.0) Others2 (3.2)6 (4.8) Operative variables No-ERAS groupn = 63ERAS groupn = 124p-valueType of surgery, n (%) 0.911 Pancreaticoduodenectomy46 (73.0)85 (68.5) Distal pancreatectomy11 (17.5)22 (17.7) Middle pancreatectomy2 (3.2)3 (2.4) Local pancreatectomy2 (3.2)7 (5.6) Pancreatic duct

39、 incision1 (1.6)5 (4.0) Total pancreatectomy1 (1.6)2 (1.6) Duration of surgery, min Mean (SD)367 (135)355 (126)0.470Operative blood loss, mlMean (SD)356 (288)323 (271)0.310Transfused patients, n (%)18 (28.6)33 (26.7)0.862 No-ERAS groupn = 63ERAS groupn = 124p ValueComplication grade, n (%) 0.330 017

40、 (27.0)40 (32.3) I3 (4.8)17 (13.7) II27 (42.9)38 (30.6) III14 (22.2)25 (20.2) IV1 (1.6)3 (2.4) V1 (1.6)1 (0.8) Unplanned reoperation, n (%)1 (1.6)4 (3.2)0.665Readmission, n (%)2 (3.2)11 (8.9)0.225POPH in all patient, number of daysMean (SD) Median (range) 17.1 (14.2)12 (5-95) 11.7 (7.6)9 (5-49)0.007

41、 POPH in grade 0, number of daysMean (SD) Median (range) 8.7 (2.6)8 (5-13) 7.0 (1.6)7 (5-12)0.020 POPH in grade-, number of daysMean (SD) Median (range) 14.4 (5.3)12.5 (7-30) 10.6 (3.7)10.0 (5-20)0.001 POPH in grades IIIIV, number of daysMean (SD) Median (range) 31.9 (21.8)24 (8-95) 20.4 (10.4)20 (6

42、-49)0.071 Postoperative outcomesPostoperative complications in detail No-ERAS groupERAS groupp-value n = 63 n = 124Pancreatic fistula, n (%)18 (28.6)39 (31.5)0.739Biliary fistula, n (%)2 (3.2)4 (3.2)0.985Chylous fistula, n (%)18 (28.6)35 (28.2)0.960Delayed gastric emptying, n (%)10 (15.9)11 (8.9)0.1

43、52Pleural effusions or ascites, n (%)12 (19.0)18 (14.5)0.425Intestinal fistula, n (%)1 (1.6)1 (0.8)0.624Bleeding, n (%)1 (1.6)3 (2.4)0.710Abdominal infections, n (%)9 (14.3)10 (8.1)0.183Thrombosis, n (%)0 (0.0)1 (0.8)0.475Pneumonia, n (%)2 (3.2)3 (2.4)0.762Heart disease, n (%)1 (1.6)1 (0.8)0.624实验室检

44、查实验室检查肝功能TB: 206umol/L; DB: 156umol/LALT: 276U/L; AST: 113U/LAKP:391U/L; r-GT: 206U/L肿瘤标记物CA199: 611.3U/mL; CA125: 135.7U/mL; b-HCG:406.2 U/L影像学检查影像学检查CT/MRI/MRCP胆囊占位，考虑为胆囊癌，伴肝门部及胰周淋巴结转移（邻近门脉受累），肝脏受侵，继发肝内外胆管明显扩张。女，56岁， 右上腹隐痛半月，皮肤巩膜黄染1周，于2014-04-19入院2014-04-21 行PTCD术减黄胆囊癌T4N1M0(IVa期)手术历时7小时20分出血600ml

45、ERAS program: 术后PCA、筋膜外注射联合镇痛针三天（特耐针）序贯口服镇痛药（西乐葆）至出院；术后第2天拔除胃管，进流质饮食（口服肠内营养粉）；术后第2天下床行走；术后第7天带腹腔引流管出院。应邀发表论文应邀发表论文省内外推广省内外推广全院外科系统推广2014-10月起：浙闽赣、东三省、西部九省一市等ERAS宣讲2015-06-06：全国普外科“围手术期疼痛规范化管理，加速安全康复”论坛2015-07-03：“肝胆胰外科术后加速康复专家共识”启动会2015-08-25：华东六省一市智者先行ERAS多学科高峰论坛2015-09-06：宁夏ERAS宣讲2015-10-25：肝胆胰外科术后加速康复专家共识定稿会浙江日报、杭州日报、青年时报、都市快报、健康界浙江日报、杭州日报、青年时报、都市快报、健康界等等50多家多家媒体持续跟踪报道媒体持续跟踪报道媒体报道媒体报道杭州日报杭州日报都市快报都市快报青年时报青年时报肝胆相照肝胆相照胰胰路同行路同行