2022年解读《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》课件PPT.ppt
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1、新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)培训PPT2022年专题培训课件汇报人:春天 汇报时间:2022.03.15为进一步科学、规范做好新型冠状病毒肺炎诊疗工作,国得 的家相关部得 的门组得 的织专得 的家对新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)相关内容进行修订,形成了新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)。前言目录一、诊疗方案(试行第九版)出台背景和目的二、诊疗方案(试行第九版)修订要点三、诊疗方案(试行第九版)全文学习PART 01诊疗方案(试行第九版)出台背景和目的1、奥密克戎肆虐一、出台背景当前,新型冠状病毒肺炎疫情仍在世界范围内持续流行,奥密克戎(Omicron)毒株已取代德尔
2、塔(Delta)毒株成为主要流行株,新型冠状病毒肺炎患者临床表现呈现新的特点2、治疗新冠经验丰富一、出台背景针对新型冠状病毒肺炎治疗的新药物已相继上得的市,治疗经验和治疗手段进一步丰富。二、出台目的为进一步科学、规范做好新型冠状病毒肺炎诊疗工作,对新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)相关内容进行修订PART 02诊疗方案(试行第九版)修订要点重点修订内容如下:一是优化病例发现和报告程序。在核酸检测基础上,增加抗原检测作为补充,进一步提高病例早发现能力。同时提高疑得 的似病例诊断或排除效率,要求疑似病例或抗原检测结果为阳性者,立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。
3、核酸检测结果为阳性者,进行集中隔得 的离管理或送至定点医得 的院治疗,并按照规定进行网得的络直报。重点修订内容如下:二是对病例实施分类收治根据各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主,大多不需要过多治疗,全部收治到定点医院会占用大得的量医疗资源”等意见,进一步完善了病例分类收治措施:1.轻型病例实行集中隔得的离管理,相关集中隔得的离场所不能同时隔得的离入境人员、密切接触者等人群。隔得的离管理期间应做好对症治疗和病情监测,如病情加重,应转至定点医院治疗2.普通型、重型、危得的重型病例和有重型高得的危因素的病例应在定点医院集中治疗,其中重型、危得的重型病例应当尽早收入ICU治疗
4、,有高得的危因素且有重得的症倾向的患者也宜收入ICU治疗重点修订内容如下:三是进一步规范抗病毒治疗。将国得 的家药得 的监得 的局批准的两种特异性抗新冠病毒药物写入诊疗方案,即:PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)和国得 的产单克隆抗体(安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液)。四是对中医治疗内容进行了修订完善。结合各地临床救治经验,加强中医非药物疗法应用,增加了针灸治疗内容;结合儿童患者特点,增加儿童中医治疗相关内容。重点修订内容如下:五是调整解除隔得的离管理、出院标准以及解除隔得的离管理、出院后注意事项国得的内有关研究显示,处于恢复期的感染者在核酸Ct值35时,样本中未能分离出病
5、毒,密切接触者未发现被感染的情况。据此,新版诊疗方案将解除隔得的离管理及出院标准中的“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)”修改为“连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值低于35,采样时间至少间隔24小时)”。将“出院后继续进行14天隔得的离管理和健康状况监测”修改为“解除隔得的离管理或出院后继续进行7天居家健康监测”。PART 03诊疗方案(试行第九版)全文学习一、病原学特点新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于属的冠状病毒
6、,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,直径 60140nm。具有 5 个必需基因,分别针对核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基质蛋白(M)和刺突蛋白(S)4 种结构蛋白及 RNA 依赖性的 RNA 聚合酶(RdRp)。核蛋白(N)包裹 RNA 基因组构成核衣壳,外面围绕着病毒包膜(E),病毒包膜包埋有基质蛋白(M)和刺突蛋白(S)等蛋白。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶 2 (ACE-2)进入细胞。体外分离培养时,新型冠状病毒 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养约需 46 天。一、病原学特点与其他病毒一样,新型冠状病毒基因组也会发生变异,某
7、些变异会影响病毒生物学特性,如 S 蛋白与 ACE-2 亲和力的变化将会影响病毒入侵细胞、复制、传播的能力,康复者恢复期和疫苗接种后抗体的产生,以及抗体药物的中和能力, 2 进而引起广泛关注。世界卫得 的生组得 的织(WHO)提出的“关切的变异株”(variant of concern, VOC)有 5 个,分别为阿尔法(Alpha)、贝塔(Beta)、伽玛(Gamma)、德尔塔(Delta)和奥密克戎(Omicron)。目前 Omicron 株感染病例已取代 Delta 株成为主要流行株。现有证据显示 Omicron 株传播力强于 Delta 株,致病力有所减弱,我国境内常规使用的 PCR
8、检测诊断准确性未受到影响,但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。一、病原学特点冠状病毒对紫外线和热敏感,5630 分钟、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒。二、流行病学特点(一)传染源。传染源主要是新型冠状病毒感染者,在潜伏期即有传染性,发病后 5 天内传染性较强。(二)传播途径。 1.经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。 2.在相对封闭的环境中经气溶胶传播。3.接触被病毒污染的物品后也可造成感染。二、流行病学特点(三)易感人群。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。三、病理改变以下为新型冠状病
9、毒肺炎疫情早期病例主要器官病理学改变和新型冠状病毒检测结果(不包括基础疾病病变)。(一)肺脏(二)脾脏、肺门淋巴结和骨髓。(三)心脏和血管(四)肝脏和胆囊(五)肾脏(六)其他器官三、病理改变(一)肺脏。早期和较轻病变区见肺泡腔内浆液、纤维蛋白渗出以及透明膜形成,炎细胞以单核细胞和淋巴细胞为主;肺泡隔毛细血管充血。随病变进展和加重,大量单核细胞/巨噬细胞和纤维蛋白充满肺泡腔;型肺泡上皮细胞增生、部分细胞脱落,可见多核巨细胞,偶见红染包涵体。易见肺血管炎、血栓形成(混合血栓、透明血栓),可见血栓栓塞。肺内各级支气管黏膜部分上皮脱落,腔内可见渗出物和黏液。小支气管和细支气管易见黏液栓形成。肺组得 的
10、织易见灶性出血,可见出血性梗死、细菌和(或)真菌感染。部分肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。病程较长的病例,见肺泡腔渗出物肉质变和肺间质纤维化。三、病理改变电镜下支气管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮细胞胞质内见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、肺泡上皮细胞和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原免疫染色和核酸检测阳性。三、病理改变(二)脾脏、肺门淋巴结和骨髓。脾脏缩小。白髓萎缩,淋巴细胞数量减少、部分细胞坏得 的死;红髓充血、灶性出血,脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象;易见脾脏贫血性梗死。淋巴结淋巴细胞数量减少,可见坏得 的死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内 CD4+ T 和 CD8+T
11、细胞均减少。淋巴结组得的织新型冠状病毒核酸检测可呈阳性,巨噬细胞新型冠状病毒抗原免疫染色可见阳性。骨髓造血细胞或增生或数量减少,粒红比例增高;偶见噬得的血现得的象。三、病理改变(三)心脏和血管。部分心肌细胞可见变性、坏得 的死,间质充血、水肿,可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润。新型冠状病毒核酸检测偶见阳性。全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症;可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗得 的死。主要脏器微血管易见透明血栓形成。三、病理改变(四)肝脏和胆囊。肝细胞变性、灶性坏得 的死伴中性粒细胞浸润;肝血窦充血,汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润及微血栓形成。胆囊高
12、度充盈,胆囊黏膜上皮脱落。肝脏和胆囊新型冠状病毒核酸检测可见阳性。三、病理改变(五)肾脏。肾小球毛细血管充血,偶见节段性纤维素样坏得 的死;球囊腔内见蛋白性渗出物。近端小管上皮变性,部分坏得 的死、脱落,远端小管易见管型。肾间质充血,可见微血栓形成。肾组得 的织新型冠状病毒核酸检测偶见阳性。三、病理改变(六)其他器官。脑组得 的织充血、水肿,部分神经元变性、缺血性改变和脱失,可见噬节现象和卫星现象。可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。肾上腺见灶性坏得 的死。食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏得 的死、脱落,固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺可见皮质细胞变性,灶性出血和坏得 的死
13、。睾丸见不同程度的生精细胞数量减少,Sertoli 细胞和 Leydig 细胞变性。鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状病毒。四、临床特点(一)临床表现。潜伏期 114 天,多为 37 天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。重得 的症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏得 的死等表现。值得注意的是重型、危得 的重型患者病程中可为中低热,甚至
14、无明显发热。四、临床特点轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等,无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可 无 明 显 临 床 症 状 。 曾 接 种 过 疫 苗 者 及 感 染 Omicron 株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。多数患者预后良好,少数患者病情危得 的重,多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。四、临床特点儿童病例症状相对较轻,部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征(MIS-C),出现类似川崎病或不典型川
15、崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等,多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生,病情可在短期内急剧恶得的化。四、临床特点(二)实验室检查。 1一般检查。发病早期外周血白细胞总数正常或减少,可见淋巴细胞计数减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原(PCT)正常。重型、危得的重型患者可见 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少,炎症因子升高。四、临床特点2病原学及血清学检查。(1)病原学检查:采用核酸扩增检测方法在鼻、口咽拭
16、子、痰和其他下呼吸道分泌物、粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响,为提高检测准确性,应规范采集标本,标本采集后尽快送检。(2)血清学检查:新型冠状病毒特异性 IgM 抗体、IgG 抗体阳性,发病 1 周内阳性率均较低。四、临床特点由于试剂本身阳性判断值原因,或者体内存在干扰物质(类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等),或者标本原因(标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等),抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据,需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。(三)胸部影像学。早期呈现多
17、发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。MIS-C 时,心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。五、诊断(一)诊断原则。根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析,作出诊断。新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者,新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗者和既往感染新型冠状病毒者,原则上抗体不作为诊断依据。(二)诊断标准。 1.疑似病例。有下述流行病学史中的任何 1 条,且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的 3 条;或符合临床表现中任意 2 条
18、,同时新型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性(近期接种过新型冠状病毒疫苗者不作为参考指标)。(1)流行病学史 发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史; 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者有接触史;五、诊断1.疑似病例。有下述流行病学史中的任何 1 条,且符合临床表现中任意 2 条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的 3 条;或符合临床表现中任意 2 条,同时新型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性(近期接种过新型冠状病毒疫苗者不作为参考指标)。(1)流行病学史 发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史; 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者有接触史; 发病前 14 天内曾接
19、触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者; 聚集性发病(14 天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。五、诊断(2)临床表现 发热和(或)呼吸道症状等新型冠状病毒肺炎相关临床表现;具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征; 发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数正常或减少。 2.确诊病例。疑似病例具备以下病原学或血清学证据之一者: (1)新型冠状病毒核酸检测阳性;(2)未接种新型冠状病毒疫苗者新型冠状病毒特异性 IgM 抗体和 IgG 抗体均为阳性。六、临床分型(一)轻型。临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。(二)普通型。具有上述临床表现
20、,影像学可见肺炎表现。(三)重型。成人符合下列任何一条: 1.出现气促,RR30 次/分; 2.静息状态下,吸空气时指氧饱和度93%; 3 . 动 脉 血 氧 分 压 ( Pa O 2 ) / 吸 氧 浓 度 ( F i O 2 ) 3 0 0 m m H g (1mmHg=0.133kPa);高海拔(海拔超过 1000 米)地区应根据以下公式对 PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2760/大气压(mmHg)。 4临床症状进行性加重,肺部影像学显示 2448 小时内病灶明显进展50%者。六、临床分型儿童符合下列任何一条: 1.持续高热超过 3 天; 2.出现气促(2 月龄,RR60
21、次/分;212 月龄,RR 50 次/分;15 岁,RR40 次/分;5 岁,RR30 次/ 分),除外发热和哭闹的影响; 3.静息状态下,吸空气时指氧饱和度93%; 4.辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征); 5.出现嗜睡、惊厥; 6.拒食或喂养困难,有脱水征。(四)危得的重型。符合以下情况之一者: 1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气; 2.出现休克; 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。七、重型/危得的重型高危人群(一)大于 60 岁老年人;(二)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者;(三)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其
22、他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);(四)肥胖(体质指数30);(五)晚期妊娠和围产期女性;(六)重得的度吸烟者。八、重型/危得的重型早期预得的警指标(一)成人。有以下指标变化应警惕病情恶化: 1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重; 2.组得的织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高; 3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素 6(IL-6)、CRP、铁蛋白等进行性上升; 4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高; 5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。八、重型/危得的重型早期预得的警指标(二)儿童。 1.呼吸频率增快; 2.精神反应差、嗜睡; 3.乳酸进行性升高;
23、4.CRP、PCT、铁蛋白等炎症因子明显升高; 5.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展; 6.有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重得的度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)和新生儿。九、鉴别诊断(一)新型冠状病毒肺炎轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。(二)新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别,尤其是对疑似病例要尽可能采取快速抗原检测、多重 PCR 核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测。(三)还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
24、(四)儿童患者出现皮疹、黏膜损害时,需与川崎病鉴别。(五)与新型冠状病毒感染者有密切接触者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也应及时进行新型冠状病毒病原学检测。十、病例的发现与报告各级各类医疗机构发现符合病例定义的疑似病例或新型冠状病毒抗原检测结果为阳性者,应立即采集标本进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测,期间单人单间隔得 的离。核酸检测结果为阳性者,进行集中隔得 的离管理或送至定点医院治疗,并按照规定进行网得 的络直报。连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔 24 小时),可排得的除疑得的似病例诊断。十一、治疗(一)根据病情确定隔得的离管理和治疗场所。 1.轻型
25、病例实行集中隔得 的离管理,相关集中隔得 的离场所不能同时隔得 的离入境人员、密切接触者等人群。隔得 的离管理期间应做好对症治疗和病情监测,如病情加重,应转至定点医院治疗。 2.普通型、重型、危得 的重型病例和有重型高得 的危因素的病例应在定点医院集中治疗,其中重型、危得 的重型病例应当尽早收入 ICU 治疗,有高危因素且有重得 的症倾向的患者也宜收入 ICU 治疗。十一、治疗(二)一般治疗。 1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分能量和营养摄入;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。 2.密切监测生命体征,特别是静息和活动后的指氧饱和度等。 3.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶
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