慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗PPT课件.ppt

1、12PART ONE前言请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。3我国COPD综合防治状况 仅35.1的COPD患者曾经被诊断。 仅6.5% COPD患者进行过肺功能检查。 II级及以上COPD者中16使用过药物治疗，用药不规范。 社区人群对COPD和吸烟危害知晓率低，分别约为20和40。 COPD防治网络没有建立；基层医务人员和卫生行政主管部门对COPD危害性的认识不够。 缺乏适合我国实际情况的综合防治模式。4一、COPD的新定义、GLOD2011、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD

2、的GLOD2011新病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期)5 GOLD GOLDG Global Initiative for Chronic lobal Initiative for Chronic O Obstructive bstructive L Lung ung D Diseaseisease GOLDGOLD是一个组织机构，于19981998年成立，译为“COPDCOPD全球倡议” COPDCOPD诊断、处理和预防全球策略Global strategy for the diagnosisGlobal strategy for the diagnosis，manag

3、ementmanagement，and and prevention of chronic obstructive pulmonary diseaseprevention of chronic obstructive pulmonary disease是GOLDGOLD发布的共识文件，简称为“COPDCOPD全球策略”GOLDGOLD是什么6p20012001年4 4月首次发表p每5 5年修订1 1次，并每年进行更新p20112011年修订版：20112011年1111月在上海举行的第1616届亚洲和太平洋呼吸年会（APSR APSR ）上发布GOLD 2011GOLD 2011年修订版对CO

4、PDCOPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPDCOPD加重期和COPDCOPD合并症两个新章节COPDCOPD诊断、处理和预防全球策略7GLODGLOD20112011 COPD COPD全球策略主要内容GOLD 2011修订版更新要点解读面对GOLD2011，我们对COPD急性加重的认识: 急性加重的危害及定义、诊断 急性加重的危险因素及发病机制 既往急性加重史对于预测未来风险的作用 COPD急性加重的预防治疗8 COPDCOPD治疗目标 COPDCOPD严重程度分期Global strategy for the diagnosis, management, and prevention

5、 of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 20119包括两个方面：其一：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现其二：降低患者未来健康恶化的风险，例如（AECOPDAECOPD） 短期治疗效应 长期治疗效应Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21 COPDCOPD治疗目标10旧版本：据FEV1FEV1进行COPDCOPD分期 (Stage)

6、(Stage)GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD的综合评估，分级 (Grade)(Grade)l 目前认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。l 修订版仍保留了COPD的分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。l 新的评估系统能够指导COPD患者的治疗，使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

7、. Revised 2011.P21 COPDCOPD严重程度分级11一、COPD的新定义、GLOD2011、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查（影像学、肺功能）五、诊断和鉴别诊断六、COPD的GLOD2011新病情分级（4级）七、COPD的治疗(稳定期、急性加重期)12COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆、呈进行性发展COPD主要累及肺脏可引起全身(或称肺外)的器官损害中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPD的定义GLOD2006*本定义不应该使

8、用慢性支气管炎和肺气肿的术语, 并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）13COPD 的新定义GLOD2011 COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”14 GOLD修订版重申，COPD全球负担加重。吸烟和有害颗粒吸入，是COPD的重要致病原因。 COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。 15慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳

9、嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。并不一定伴有气流受限。肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。慢性支气管炎的定义属于临床范畴肺气肿的定义为病理解剖术语 1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56.慢支炎、肺气肿的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.16支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症与气

10、道高反应性有关，常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复的喘息、气急、胸闷以及咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。1.陆再英,钟南山.内科学(第七版).人民卫生出版社, 2008:49-56.支气管哮喘的定义2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.17 慢支 无气流受限 COPD肺气肿 慢支 气流受限 持续存在肺气肿 诊断为COPD 肺气肿2.林艳华. COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3

11、.Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.气流受限COPDCOPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系3COPD与慢支、肺气肿二者的关系 慢 支 持续的气流受限无气流受限 18不可逆的气流受限 可逆：哮喘 气流受限 持续 ：COPD 哮喘 持续气流阻塞 可诊断为支气管哮喘合并

12、COPD肺气肿2.林艳华. COPD与支气管哮喘合并COPD在肺通气功能、支气管扩张试验、气道阻力的临床观察.医学信息.2011,1:53；3.Chen JC, Mannino DM. Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 1999;5(2):93-91.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.气流受限COPD与慢支、肺气肿、哮喘三者的关系 慢 支无气流受限哮喘可逆的气流受限

13、 持续的气流受限COPD肺功能检查19 COPDCOPD10%10% 哮喘 既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPDCOPD支气管哮喘和COPDCOPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征 COPD和哮喘的关系20中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.COPD的病因空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏氧化应激（超氧阴离子、次氯酸、NO）炎症机制（中性粒细胞、巨噬细胞）气温变化、营养不良、自主神经失调21COPD是五大主要

14、死因中唯一死亡率增加的死亡原因 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a美国 1965 1998年的死亡率改变冠心病卒中其他脑血管病所有其他死因COPD+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0221990 2020Murray CJ,Lopez AD. Alternative projections

15、of mortality and disability by cause 19902020: Global Burden of Disease Study. lancet.1997;349:1498-1504.1990年2020年估计到2020年COPD将成为第三位死因第一位第二位第三位第四位第五位第六位第七位缺血性心脏病 心血管疾病 下呼吸道感染痢疾 围产期疾病 COPD 结核病 缺血性心脏病 心血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 结核病 23一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的

16、治疗24COPD的发病机制GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)肺部炎症宿主因素和放大机制 COPD病理蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物25发病机制- -炎症COPDCOPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 参与COPDCOPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋

17、巴细胞IL-8: 吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-: 诱导小气道纤维化 26炎 症 气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降27COPD病理-气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD COPDSaetta. 1998Saetta. 199828Barnes PJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80. COPD气道受限的病理机制COPD正常肺泡接触保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡接触破坏 （

18、肺气肿）粘膜和支气管周炎症和纤维化（闭塞性支气管炎）29 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌收缩 运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素气道纤维化、狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭30COPD的病理发展过程粘液高分泌 纤毛功能失调 慢性咳、痰气流受限 气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压COPDCOPD、气胸、肺心病31 COPD患者的肺泡排空COPD COPD 患者中, , 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。32 COPD患者的呼吸COPD CO

19、PD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭33一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗341、慢性咳嗽：通常为首发症状初期：咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽， 但夜间咳嗽并不显著少数：咳嗽不伴咳痰；虽有明显气流受限但无咳嗽症状2、咳痰： 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰 3、气短或呼吸困难：标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐 加重，以致日常活动甚至休息时也感气短 COPD的症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病

20、学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.35COPD的症状4、喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关 5、全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时可咳血痰或咯血中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.20112011年COPDCOPD全球的GLODGLOD指南修订36COPD的体征COPD早期体征可不明显。随疾病进

21、展，常有以下体征：视诊及触诊：桶胸呼吸浅快，重症可见胸腹矛盾运动缩唇呼吸，呼吸困难加重时常采取前倾坐位低氧血症者，可出现黏膜及皮肤紫绀伴右心衰竭者，可见下肢水肿、肝脏增大伴呼吸衰竭者，可见恶心、腹胀、食欲不振、嗜睡、谵妄、球结膜水肿、心律失常等肺心病的并发症。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.37COPD的体征叩诊： 心浊音界缩小，肺肝界下移，叩诊呈过清音 听诊： 呼吸音减低，呼气相延长平静时，可闻干性啰音，双肺底也可闻及湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮肺心病时可闻及心律失常，以紊乱性房性心动过

22、速，如房早、房扑、房颤多见 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.38COPD陆再英,钟南山. 内科学(第七版).人民卫生出版社.2008:54.COPD的并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸39肺心病的并发症 肺性脑病 酸碱失衡、电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内出血40一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗41肺功能检查 判断气流受限的客观指标气流受限程度的判断： FEV1占预计

23、值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标， 变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目(80%) FEV1/FVC： 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.42肺功能的参数42FVC：用力肺活量 FEV1.0：第1秒钟用力呼气容积（又称1秒量）。FEV1.0/ FVC: （FEV1.0%，又称1秒率）第1秒钟用力呼 气容积占用力肺活量比值，考核通气功能损害的程度、鉴别阻塞与限制性通气功能障碍，

24、FEV1.0%参照值为80%。 FEV1.0%70%：不可逆气流受限陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.43肺功能曲线1.GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010)2.陈灏珠.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005:1632-1633.FEV1.0%70%：不可逆气流受限44COPD影像学

25、检查 胸部X线检查 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别 早期胸片:无明显变化 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部CT检查： HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果45主要 X 线征：肺过度充气肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等46肺气肿和肺大泡形成47COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等48旁间隔气

26、肿全小叶肺气肿49COPD的血气检查 FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2) 50mmHg50其他实验室检查低氧血症时， 即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、 肺炎克雷伯杆菌等。 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.51一、COPD的定义、病因、概

27、况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断、评估、鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗52COPD的诊断与评估53诊断与评估 以往GOLD认为肺功能检查支持COPD诊断。 修订版认为，任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPDCOPD。 COPD的诊断须行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）70% 70% ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1占预计值百分比80%、50%和30%作为气流受限的分级标准。54暴露于危险因子烟草职业室内

28、/ /室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据55诊断与评估 已经认识到应用固定比值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，可能在老年人群中导致诊断过度，从而某些正常老年人有可能被诊断为轻度的 COPD，相反，年龄 45 岁的成人有可能导致COPD 的诊断不足。56诊断与评估 COPD评估是一个全新的概念。 目的：决定疾病严重程度，包括气流受限严重程度，患者健康状况，未来的风险程度（如急性加重，住院，或死亡），最终目的是指导治疗。 医生应根据患者的临床症状、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度、并发症情况进

29、行综合评估。 GOLD另一修改重点为COPD严重程度分期，旧版本根据FEV1 进行COPD分期。修订版认为，每例COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态损害而言，并不可靠，因而不再应用术语“分期（stagestage）”，取而代之为“分级（gradegrade）”。5758评 估 GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。 首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估； 其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级； 第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加

30、重风险评估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。 第四，评估合并症。 按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类 59诊断COPD时，首先应全面采集病史 包括症状、既往史和系统回顾、接触史 症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短 既往史和系统回顾应注意：出生时低体重、童年时期有无哮喘变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院治疗病史；有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；不能解释的体重下降；其他非特异性症状，喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；要注意吸烟史(以包年计

31、算)及职业、环境有害物质接触史等 COPD的诊断全面采集病史进行评估中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.60GOLD2011 GOLD2011 COPDCOPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revise

32、d 2011).61应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限COPD的诊断中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.62COPD的鉴别诊断63全球策略修订版指出,“COPD 应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”。 对于有些慢性哮喘患者, 用目前的影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。这些患者可能同时共同合

33、并COPD 和哮喘, 目前的治疗方案包括抗炎药物的应用和其他治疗需要个体化。64 COPDCOPD10%10% 哮喘 既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPDCOPD支气管哮喘和COPDCOPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征 COPD和哮喘的关系65 COPD和哮喘的鉴别诊断COPDCOPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史部分气道高反应气道高反应气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效好支气管扩张剂

34、反应差支气管扩张剂反应好66 COPD和哮喘的本质区别哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD有害物质COPDCOPD型气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可 逆 气流受限 持续哮喘和COPDCOPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同67充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎

35、发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPDCOPD和其他疾病的鉴别诊断68一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗69(1) COPD 症状评估 (1) 症状评估: 评估症状采用改良英国MRC 呼吸困难指数( modified british medical research council, mMRC ) 或COPD 评估测试( CO

36、PDassessment test, CAT) 。 当前已经有数种评估COPD症状的问卷。7071 COPD 评估测试( CAT) 包括8 个常见临床问题, 以评估COPD 患者的健康损害。评分范围0 40 分, CAT 与圣乔治呼吸问卷( SGRQ) 相关性很好,其可靠性和反应性均较满意。72COPD评估测试评分（CAT）我从不咳嗽12345我一直咳嗽我一点痰也没有12345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉12345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来12345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响12345我在家里的任何

37、活动都很受慢阻肺的影响每当我外出时就外出12345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好12345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛12345我一点精力都没有73表：CAT评分与疾病严重程度 评分疾病状态主要表现防治措施30非常严重患者不能从事任何活动，生活困难，如果需盆浴或淋浴，将花费很长时间，不能出门进行购物、娱乐或家务劳动，通常不能远离自己的床或椅子，感觉自己就好像变成了残废人。除了轻症和中等程度影响患者的防治措施之外，还可以考虑转至专科门诊（如果是社区医务人员）。增加药物治疗。转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法以减少急性加重发作次数并积极治疗急性加重疾病。20

38、评分30严重患者不能从事大部分活动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时，均会感到呼吸急促，说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳，绝大多数夜晚肺部症状会干扰睡眠。患者感觉锻炼身体已不再安全。做每件事情都很费力，自觉无法控制肺部问题，并感到害怕和惊恐。10评分20中等COPD成为患者最严重的健康问题之一，每周有数天比较正常，但大多数时间都会咳嗽、咳痰，每年有12次急性加重，经常出现气促，夜间有憋醒。弯腰时会气喘，仅能缓慢地走上数级楼梯，只能慢慢地做轻家务劳动或者只能静养休息。除轻微影响患者的防治措施外，还可以考虑重新评估目前的维持治疗方案，转诊至肺康复治疗部门，确保采用最佳治疗方法。10分病情轻微

39、患者大部分时间很正常，但COPD已导致患者发生一些问题，无法胜任12件喜欢的活动，通常每周有几天咳嗽，并在运动或进行重体力劳动时出现气促，爬山或在平地快速行走时，不得不减慢速度或停下来，且经常容易筋疲力尽。包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危险因素以及通过进一步临床评价，保障所采取的治疗措施。74( 2) COPD 肺功能评估 (2) 肺功能评估: 气流受限程度仍采用肺功能严重度分级, 即FEV1 占预计值80% 、50% 、30% 为分级标准。 COPD 患者的气流受限的肺功能分级分为4 级( Grades) , 即: GOLD 1轻度, GOLD 2中度, GOLD 3重度,

40、GOLD 4非常严重。 COPD 分期( Stage) 的概念已经被废除, 因为单纯基于FEV1进行COPD 分期是不恰当的, 而且分期系统缺乏循证医学证据。 此外, 本次全球策略修订版中已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD 分级中最为严重的GOLD 4 的一个指标(表4) 。7576(3) 急性加重风险评估 急性加重风险评估: 采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险, 上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 50% 提示风险增加,需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。77(4) 合并症评估 合并症评估: COPD 患者常常伴有合并症,包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁

41、、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中, 并且分别影响患者的住院和死亡, 应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗。78(5) COPD 的综合评估 COPD 的综合评估: 临床上要了解COPD 病情对患者本人的影响, 应该综合症状评估、肺功能分级以及急性加重的风险。综合评估这些项目, 从而达到改善COPD 的疾病管理的目的, 综合评估示意图(图1) 及表格(表5) 如下。79纵坐标有两个维度(GOLD1-4级、急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。80 风 险症 状低 风 险

42、高 风 险81高风险、症状少高风险、症状多低风险、症状少低风险、症状多 风 险症 状症状少症状多82 风 险症 状高风险症状多（D）低风险症状少（A）低风险症状多（B）高风险症状少（C）8384一、COPD的定义、病因、概况二、发病机制和病理生理三、临床表现四、辅助检查五、诊断和鉴别诊断六、COPD的病情分级七、COPD的治疗85 缓解症状 提高运动耐量 提高生活质量 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率减少风险控制症状GOLD2011 治疗目标86COPDCOPD稳定期的非药物治疗87药物治疗 GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、次选药物和替代药物。 值得重视的是，首选药物在全球各

43、地均可获得，并且患者能够负担。 88COPD稳定期药物治疗患者分组首选药物次选药物替代药物ASABA或SAMA（必要时应用）SABA+SAMALABALAMA茶碱BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶碱CICS+ LABA或LAMALABA和LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶碱DICS+ LABA或LAMAICS+ LABA+LAMAICS+ LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-IICS+LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶碱羧甲司坦SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效M受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗

44、剂；ICS：吸入性糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂1、每个小格子中的药物没有先后次序之分 2、替代药物可以单独应用，也可以和首选药物或次选药物联合应用89支气管舒张剂主要的支气管舒张剂有 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类根据药物的作用及患者的治疗反应选用用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.90常用的支气管舒张剂2受体激动剂 短效定量雾化吸入剂：特布他林（喘康速）、沙丁胺醇（万托林

45、）等 长效定量吸入剂 ：福莫特罗 （信必可）抗胆碱药：可阻断M胆碱受体 异丙托溴铵气雾剂：（爱全乐） -每日四次 长效抗胆碱药：噻托溴铵（思力华）-每日一次茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛 缓释型或控释型茶碱：（浪宁等） 每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.912受体激动剂的作用机制松弛支气管平滑肌抑制肥大细胞释放炎症介质降低血管通透性2 2受体激动剂改善呼吸系统疾病的主要症状选择性激活支气管平滑肌2 2受体92 短效2受体激动剂名 称在COP

46、DCOPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15 15 30min30min达高峰4 4 6 6小时1-21-2喷(100g/(100g/喷),),不超过8-128-12喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂93 长效2受体激动剂名 称在COPDCOPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A A类证据）3-53-5分钟1212小时以上4.5-9g,4.5-9g,每日2 2次干粉剂94抗胆碱能药物正常 COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高 抗胆碱能药 气道阻力

47、1 / 1 / 半径4 4作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受体的结合而发挥效应95茶碱类药物药理作用机制：减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管96糖皮质激素 COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势 长期规律的吸入糖皮质激素：较适用于FEV150预计值并且有临床症状以及反复加重的COPD患者 这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量 联合吸入糖皮质

48、激素和2受体激动剂（舒利迭、信必可），比各自单用效果好 对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.97COPD稳定期-其他药物治疗黏液溶解剂:乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦（化痰片）、氨溴索、细辛脑流感疫苗：止咳药等：阿斯美、中药制剂GOLD Executive CommitteeGuidelines：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstruct

49、ive pulmonary disease.(UPDATED 2010)98 康复治疗呼吸生理治疗营养支持教 育帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 COCO2 2 肌肉训练全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗99COPD分级治疗 IV: IV: 极重 III: 重度 II: 中度 I: I: 轻度l FEVFEV1 1/FVC 0.70 /FVC 80% 80% 预计值l FEVFEV1 1/FVC

50、 0.70/FVC 0.70l 50% 50% FEV FEV1 1 80% 80% 预计值lFEVFEV1 1/FVC 0.70/FVC 0.70l30% 30% FEV FEV1 1 50% 50% 预计值lFEVFEV1 1/FVC 0.70 /FVC 0.70 lFEVFEV1 1 30% 30% 预计值 或 FEVFEV1 1 50% 45mmHg) 呼吸25次/min禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖 110AECOPDAECOPD合并急