急性脑卒中急诊治疗-ppt课件.ppt
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1、 急性脑卒中急诊治疗 1ppt课件 脑卒中分类脑卒中分类缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2ppt课件颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球前半球前3 35 5半球后半球后2 25 5、脑干和、脑干和小脑小脑 眼、额叶、眼、额叶、顶叶、颞叶、顶叶、颞叶、基底节基底节枕叶、脑干、枕叶、脑干、小脑小脑脑血管脑血管3ppt课件脑卒中的识
2、别脑卒中的识别 ( 1)症状突然发生。)症状突然发生。( 2)一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉)一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。重或麻木。( 3)一侧面部麻木或口角歪斜。)一侧面部麻木或口角歪斜。( 4)说话不清或理解语言困难。)说话不清或理解语言困难。( 5)双眼向一侧凝视。)双眼向一侧凝视。( 6)一侧或双眼视力丧失或模糊。)一侧或双眼视力丧失或模糊。( 7)视物旋转或平衡障碍。)视物旋转或平衡障碍。( 8)既往少见的严重头痛、呕吐。)既往少见的严重头痛、呕吐。( 9)上述症状伴意识障碍或抽搐。)上述症状伴意识障碍或抽搐。4ppt课件 短暂脑缺血发作(短暂脑缺血发作(
3、TIA)TIA)定义:指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局定义:指反复发作的脑局部血流一过性减少所引起的一种局限性短暂性脑功能障碍。(限性短暂性脑功能障碍。(1/31/3发展为脑梗)发展为脑梗)TIATIA的临床特征:的临床特征:(1 1)发病突然;)发病突然;(2 2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状;(3 3)持续时间短暂,一般持续时间短暂,一般10101515分钟,多在分钟,多在1 1小时内,最长小时内,最长不超过不超过2424小时小时;(4 4)恢复完全,不遗留神经功能缺损体征恢复完全,不遗留神经功能缺损体征;(5 5)多有反复发作的病史。)多
4、有反复发作的病史。5ppt课件 颈内动脉系颈内动脉系统表现统表现多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉多表现为单眼(同侧)或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木,可以出状多为一侧面部或肢体的无力或麻木,可以出现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变现言语困难(失语)和认知及行为功能的改变。椎一基底动脉椎一基底动脉系统表现系统表现通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、
5、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由恶心很少是由TIATIA引起引起。椎。椎- -基底动脉缺血的患者可能有基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作,但需同时伴有其他神经系统症状或体短暂的眩晕发作,但需同时伴有其他神经系统症状或体征,较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失征,较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。或癫痫等症状。 TIA临床表现临床表现6ppt课件1.1.最重要的是寻找和治疗中风的危险因
6、素最重要的是寻找和治疗中风的危险因素,积极治疗病因,积极治疗病因如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等。2.2.预防性药物治疗预防性药物治疗(1)(1)抗血小板聚集剂:阿司匹林抗血小板聚集剂:阿司匹林5050300mg/d 300mg/d ,氯吡格雷,氯吡格雷75mg/d75mg/d,噻氯匹定(可出现中性粒细胞减少),双嘧达莫,噻氯匹定(可出现中性粒细胞减少),双嘧达莫等。等。(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗 A A 抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗。B B 对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者,推荐使用抗凝治疗患者,推荐使用
7、抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。(感染性心内膜炎除外)。C TIAC TIA患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。抗凝治疗。3. TIA3. TIA的外科治疗的外科治疗 颈动脉内膜剥离术(颈内动脉局限性狭颈动脉内膜剥离术(颈内动脉局限性狭窄)。窄)。 TIA治疗治疗7ppt课件 脑梗死脑梗死脑动脉狭窄、闭塞脑动脉狭窄、闭塞栓子栓塞占栓子栓塞占30-50致脑血液循环障碍致脑血液循环障碍脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化:动脉粥样斑块致血管狭窄或斑 块脱落致栓塞(占90)。 高高 血血 压压 :小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死 脑血管炎脑
8、血管炎:血管壁增厚、管腔狭窄。心心 源源 性性:风心(青年多)、亚急性细菌性心内膜 炎、心肌梗死、心肌病。 非心源性非心源性:其它动脉粥样硬化斑块脱落(老年多)、 脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。医医 源源 性性:手术、血管造影、介入治疗等。高高 血血 脂脂:血流缓慢易形成血栓。糖糖 尿尿 病病:血液粘度增高易形成血栓。低低 血血 压压:脑灌注不足易形成血栓。吸吸 烟烟:血小板粘附性增高血液呈高凝状态 易形成血栓病因:病因:8ppt课件 脑梗死相关病理生理脑梗死相关病理生理1.1.缺血半暗带:指在梗死区周围,能维持正常的离缺血半暗带:指在梗死区周围,能维持正常的离子转运,但电生理活动消失的细胞,当血
9、供恢复子转运,但电生理活动消失的细胞,当血供恢复后,这些细胞能存活并恢复功能,但继续缺血,后,这些细胞能存活并恢复功能,但继续缺血,这些细胞就会死亡。这些细胞就会死亡。2.2.再灌注损伤:在再灌注损伤:在6 6小时内,缺血组织恢复血流后可小时内,缺血组织恢复血流后可以存活,但以存活,但超过超过6 6小时,缺血组织会进一步加重损小时,缺血组织会进一步加重损伤伤。机制有自由基、兴奋性氨基酸、。机制有自由基、兴奋性氨基酸、CaCa2 2超载等。超载等。9ppt课件1 1、前驱症状、前驱症状:头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。2 2、起病情况:起病较急,发展相对缓慢,夜间醒来
10、或清晨、起病情况:起病较急,发展相对缓慢,夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重,起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重,于数日内达高峰,意识清楚,或轻度短暂障碍。于数日内达高峰,意识清楚,或轻度短暂障碍。3 3、临床症状:、临床症状:(1 1)颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉)颈内动脉闭塞病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲障碍及同向偏盲( (三偏征三偏征) )。主侧半球受累尚可出现失语,。主侧半球受累尚可出现失语,可有昏迷。可有昏迷。(2 2)大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群。)大脑中动脉闭塞主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主
11、侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。 临床表现(一)临床表现(一)10ppt课件(3 3)大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感)大脑前动脉栓塞表现为对侧肢体的运动与感觉障碍,以下肢明显,可伴有尿潴留,肌张力不觉障碍,以下肢明显,可伴有尿潴留,肌张力不高,腱反射亢进,锥体束征阳性。还可出现情感高,腱反射亢进,锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。淡漠、失语等。(4 4)椎一基底动脉闭塞)椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑及主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉障碍,
12、眼肌麻痹,瞳孔缩小,眼球震颤,眩感觉障碍,眼肌麻痹,瞳孔缩小,眼球震颤,眩晕,共济失调,构音困难和吞咽困难。严重者昏晕,共济失调,构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热,甚至死亡。迷、高热,甚至死亡。 临床表现(二)临床表现(二)11ppt课件治疗(一)治疗(一)(一)急诊基础治疗及监护,应特别注意血压、血(一)急诊基础治疗及监护,应特别注意血压、血糖的调控糖的调控 如收缩压在如收缩压在185210mmHg或舒张压在或舒张压在115120mmHg之间,也可不必急于降血压治疗,但之间,也可不必急于降血压治疗,但应严密观察血压变化;如应严密观察血压变化;如220/120mmHg,则应,则应给予缓慢降
13、血压治疗,并严密观察血压变化,尤给予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。其防止血压降得过低。降压的目标是降压的目标是24h内血压内血压降低约降低约15%。一旦发生出血脑梗死或准备溶栓应。一旦发生出血脑梗死或准备溶栓应使收缩压使收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg。 血糖超过血糖超过11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。(二)抗脑水肿、(二)抗脑水肿、降颅高压降颅高压;腔隙性脑梗死不宜脱;腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水水,主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。肿降颅压,防止脑疝形成。(三)
14、改善脑血循环;(三)改善脑血循环;(四)溶栓治疗:(四)溶栓治疗:1、药物溶栓、药物溶栓 2、血管介入治疗、血管介入治疗12ppt课件治疗(二)治疗(二)(五)抗凝治疗;(五)抗凝治疗;(六)神经保护剂(六)神经保护剂 依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等,亚低温、高压氧。脑复康、钙通道阻滞剂等,亚低温、高压氧。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果;盲、对照临床实验结果;(七)中药治疗(七)中药治疗 目前没有大样本、随机对目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。照研究显示临床效果和安全性。(八)
15、外科治疗(八)外科治疗 颈动脉内膜切除术,动脉颈动脉内膜切除术,动脉血管成形术,开颅去骨片减压术血管成形术,开颅去骨片减压术 。13ppt课件溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症 年龄年龄 18 75 岁。岁。 发病在发病在 6h 以内。以内。 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过 1小小时,且比较严重(时,且比较严重(NIHSS量表量表 722分)。分)。 脑脑 CT 已排除颅内出血,且无早期脑已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。死改变。 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。14ppt课件溶栓禁忌症溶栓
16、禁忌症 既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有个月有头颅外伤史;近头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行周内进行过大的外科手术;近过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。体检发现有活动性出血或外伤(如骨
17、折)的证据。 已口服抗凝药,且已口服抗凝药,且 INR1.5;48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。超出正常范围)。 血小板计数血小板计数 100 ,000/mm 3 ,血糖,血糖 180mmHg ,或舒张压,或舒张压 100mmHg 。 妊娠。妊娠。15ppt课件美国国立卫生研究院卒中量表美国国立卫生研究院卒中量表16ppt课件溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物治疗方法溶栓药物治疗方法 尿激酶:尿激酶: 100 万万 IU -150 万万 IU ,溶于生理盐水,溶于生理盐水 100-200ml 中,持续静滴中,持续静滴 30min 。 rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂
18、):剂量为(重组组织型纤溶酶原激活剂):剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量 90mg) ,先静脉推注,先静脉推注 10% (1min) ,其余剂量连续静滴,其余剂量连续静滴,60min 滴完滴完 。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅 CT 检查。检查。17ppt课件溶栓指南溶栓指南( 1 ) 对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病 3h 内内的急性缺血性脑卒中患的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。者应积极采用静脉溶栓治疗。首选首选 rtPA ,无条件
19、采用,无条件采用 rtPA 时,可用尿激酶替代。时,可用尿激酶替代。( 2 ) 发病发病 3-6h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。( 3 ) 对发病对发病 6h 以内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验以内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。但和有条件的单位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。但不能为了动脉溶栓而放弃静脉溶栓。不能为了动脉溶栓而放弃静脉溶栓。( 4 )基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和
20、适应证可以适当放宽。当放宽。( 5 )超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。治疗。18ppt课件抗凝及抗血小板聚集治疗抗凝及抗血小板聚集治疗( 1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。( 2)使用溶栓治疗的患者,一般不推荐在)使用溶栓治疗的患者,一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。溶栓小时内使用抗凝剂。溶栓的患者应在的患者应在溶栓溶栓24小时后使用阿司匹林小时后使用阿司匹林,或阿司匹林与
21、潘生丁缓释剂,或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。的复合制剂。(3)多数无禁忌证的)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48小时内)开小时内)开始使用阿司匹林始使用阿司匹林。推荐剂量阿司匹林。推荐剂量阿司匹林150300mg/d,4周后改为预周后改为预防剂量。防剂量。( 4)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证等禁忌证时,下列情况可考虑选择性使用抗凝剂:时,下列情况可考虑选择性使用抗凝剂: 心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附壁血栓、左心心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤,心肌梗死伴附
22、壁血栓、左心房血栓形成等)患者,容易复发卒中。房血栓形成等)患者,容易复发卒中。 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症抵抗等易栓症患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。患者;症状性颅外夹层动脉瘤患者;颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静预防深静脉血栓形成和肺栓塞。脉血栓形成和肺栓塞。19ppt课件脑出血脑出血病因病因1、高血压性脑出血、高血压性脑出血2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血 3、脑淀粉样血管病(常见的出血部位是脑叶
23、,多发、反复、脑淀粉样血管病(常见的出血部位是脑叶,多发、反复发作者更有助于诊断,可有家族史)发作者更有助于诊断,可有家族史)4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血 5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血 6、瘤卒中、瘤卒中 临床特点临床特点1、多在动态下急性起病;、多在动态下急性起病;2、突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴有头痛、呕吐,、突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴有头痛、呕吐,可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。20ppt课件脑出血临床相关病理生理变化脑出血临床相关病理生理变化止血机制止血机制 凝血途径激活凝血途径激活 血肿机械填塞
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