抢救记录死亡记录和死亡病例讨论记录PPT培训课件.ppt
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- 抢救 记录 死亡 病例 讨论 PPT 培训 课件
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1、抢抢救救记录记录死亡死亡记录记录和死亡和死亡病例病例讨论记录医学课讨论记录医学课件件234u1 1、抢救记录是指患者病情危重,采取抢、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。救措施时所作的记录。5u2 2、抢救记录的内容包括、抢救记录的内容包括n患者何时出现病情变化(精确到分钟);患者何时出现病情变化(精确到分钟);n当时的情况怎么样(体查所见、心电监护所当时的情况怎么样(体查所见、心电监护所见、症状、体征)见、症状、体征); ;n考虑诊断是什么?考虑诊断是什么?n何时采取何种救治措施?何时采取何种救治措施?( (如果是药物治疗如果是药物治疗,要具体到药物名称、剂量,使用方法,要具
2、体到药物名称、剂量,使用方法) );n上级医师指导抢救的意见;上级医师指导抢救的意见;n参加抢救的医护人员姓名参加抢救的医护人员姓名, ,专业技术职称等专业技术职称等。6u3 3、抢救记录由参加抢救的执业医师书写、抢救记录由参加抢救的执业医师书写。应按时间顺序详细记录患者的病情变化。应按时间顺序详细记录患者的病情变化以及所采取的具体抢救措施以及所采取的具体抢救措施, ,如药物治疗如药物治疗, ,气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器使用等。颤器使用等。u尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者尽量记录在现场患者家属的姓名和与患者的关系,以及他们对抢救的意愿和要
3、求。的关系,以及他们对抢救的意愿和要求。7u4 4、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾、如果病人在死亡前意识清楚状态下曾表示拒绝抢救治疗,则应完善拒绝抢救治表示拒绝抢救治疗,则应完善拒绝抢救治疗的知情同意书(要有患者本人签字)。疗的知情同意书(要有患者本人签字)。u5 5、因抢救患者,未能及时书写入院记录、因抢救患者,未能及时书写入院记录等病历文件的,相关医师应当在抢救结束等病历文件的,相关医师应当在抢救结束后后6 6小时内据实补记,并加以注明。小时内据实补记,并加以注明。8u6 6、抢救病历要有护理记录。、抢救病历要有护理记录。u抢救时间抢救时间( (开始抢救的时间和抢救结束的开始抢救的时间和
4、抢救结束的时间时间) )要与抢救记录的相关内容一致。要与抢救记录的相关内容一致。u如果抢救失败患者死亡,抢救记录中患者如果抢救失败患者死亡,抢救记录中患者死亡时间(精确到分钟)要与护理记录、死亡时间(精确到分钟)要与护理记录、医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病医嘱、死亡记录、死亡病例讨论记录、病案首页上的患者死亡时间一致。案首页上的患者死亡时间一致。9u7 7、抢救持续时间,如果患者是意料中的死亡,、抢救持续时间,如果患者是意料中的死亡,常规抢救时间要持续常规抢救时间要持续3030分钟以上,如果患者是分钟以上,如果患者是意外死亡意外死亡( (如电击、溺水等如电击、溺水等) ),抢救时间可能持
5、,抢救时间可能持续几小时。只要患者还有心跳,抢救工作就要续几小时。只要患者还有心跳,抢救工作就要一直进行下去。一直进行下去。u8 8、如果抢救失败患者死亡,在抢救记录中尽可、如果抢救失败患者死亡,在抢救记录中尽可能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化能分析或在上级医师指导下分析患者病情恶化的原因和直接死亡原因。的原因和直接死亡原因。10u9 9、发生过抢救,要有抢救医嘱。、发生过抢救,要有抢救医嘱。n小抢救由管床医师、主治医师、值班护小抢救由管床医师、主治医师、值班护士参与的抢救;士参与的抢救;n中抢救由科主任或具高级职称的医师参中抢救由科主任或具高级职称的医师参与的抢救;与的抢救;n大抢救
6、由院领导指挥,有相关科室协助大抢救由院领导指挥,有相关科室协助参与的抢救。参与的抢救。11u1010、抢救失败患者死亡,应动员其近亲属做尸、抢救失败患者死亡,应动员其近亲属做尸体解剖,尤其对医患双方当事人不能确定死因体解剖,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。或对死因有异议者。u医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保医师应向患者亲属告知尸解的意义和对尸体保存的要求,并签署尸解同意书。存的要求,并签署尸解同意书。u若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书,告知医师若亲属拒绝尸解并拒签尸解同意书,告知医师应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在应如实将告知情况以及其近亲属的意见记录在病程记录
7、中。病程记录中。12u危、急、重症患者连续抢救,使其病情得到危、急、重症患者连续抢救,使其病情得到缓解(稳定缓解(稳定2424小时)按一次抢救成功计算;小时)按一次抢救成功计算;u经抢救病情平稳经抢救病情平稳2424小时以上,再次出现危重小时以上,再次出现危重情况需要进行抢救,按第二次抢救计算;情况需要进行抢救,按第二次抢救计算;u数次抢救,最后一次抢救无效患者死亡,则数次抢救,最后一次抢救无效患者死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救为失败;前几次抢救按成功计算,最后一次抢救为失败;13u慢性消耗性疾病的患者临终前救护,不按抢慢性消耗性疾病的患者临终前救护,不按抢救计算;救计算;u抢救无
8、效自动出院,虽未死亡,不算抢救成抢救无效自动出院,虽未死亡,不算抢救成功;功;u每一次抢救都应该有抢救记录,护理记录每一次抢救都应该有抢救记录,护理记录( (包括抢救起始时间和抢救经过包括抢救起始时间和抢救经过) )及抢救医嘱,及抢救医嘱,无记录者不按抢救计算。无记录者不按抢救计算。14 年年- -月月- -日,时日,时: :分分 抢救记录抢救记录 抢救过程记录。抢救过程记录。 医师签名:上级医师医师签名:上级医师/ /15 2014-05-262014-05-26, ,19:0019:00 抢救记录抢救记录 17:0517:05左右左右, ,患者大便以后患者大便以后, ,突突感喘憋加重感喘憋
9、加重。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷。咳嗽、咳吐粉红色泡沫样痰。查患者已昏迷,呼吸表浅呼吸表浅, ,口唇粘膜紫绀口唇粘膜紫绀,双肺满布哮鸣音双肺满布哮鸣音和中小水泡音。心率约和中小水泡音。心率约100100次次/ /分分, ,不规则不规则, ,心音心音低钝低钝, ,脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。脉搏微弱。考虑为急性左心功能衰竭。17:1017:10,立即加大吸氧流量立即加大吸氧流量,并给予呋塞米并给予呋塞米20mg20mg,喘定喘定0.25g0.25g,地塞米松地塞米松5mg5mg静脉推注。病静脉推注。病情无好转。情无好转。16 17:2017:20, ,患者呼吸停止患者呼吸停止,
10、 ,立即给予尼可刹米立即给予尼可刹米0.375g0.375g静推,无效。家属拒绝气管插管并签署知情同静推,无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。意书。17:2217:22给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给尼可刹米尼可刹米1.875g1.875g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml持续静脉持续静脉点滴。点滴。17:2617:26心电监护呈室颤。立即给予胸外心心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压,准备好除颤器后给予脏按压,准备好除颤器后给予300J300J电除颤,无电除颤,无效。给肾上腺素效。给肾上腺素1.0mg1.0mg静推,利多卡因静推,利多卡因75
11、mg75mg静推静推后再次后再次300J300J电除颤,仍无效。电除颤,仍无效。17:3517:35出现心电静出现心电静止。继续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推止。继续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推17 肾上腺素等药,心电监护持续呈直线肾上腺素等药,心电监护持续呈直线, ,抢救抢救4040分分钟无效钟无效, ,于于17:4517:45临床死亡。死亡原因:急性左临床死亡。死亡原因:急性左心功能衰竭。科主任王副主任医师一直在心功能衰竭。科主任王副主任医师一直在现场指导抢救。高主治医师,李住院现场指导抢救。高主治医师,李住院医师,刘主管护师,张护士参加了抢医师,刘主管护师,张护士参加了抢救。患者儿
12、子曹抢救时在现场,对患者死救。患者儿子曹抢救时在现场,对患者死因和救治措施无异议,不同意尸解。因和救治措施无异议,不同意尸解。 副主任医师王副主任医师王/ /高高1819u1 1、患者入院不足、患者入院不足2424小时死亡的,可以书写小时死亡的,可以书写2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。u2 2、在患者死亡后、在患者死亡后2424小时内完成,由执业医师小时内完成,由执业医师书写,上级医师审签。书写,上级医师审签。u3 3、内容包括患者姓名、内容包括患者姓名, ,性别、年龄、职业、入性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院
13、诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。亡诊断、医师签名等。20u4 4、如已书写完成入院记录,可按一般患者的病、如已书写完成入院记录,可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。历书写格式和要求书写相关的病历内容。u5 5、如患者入院不到、如患者入院不到8 8小时死亡,可不写首次病小时死亡,可不写首次病程记录,抢救记录写在诊疗经过中,如入院超程记录,抢救记录写在诊疗经过中,如入院超过过8 8小时死亡者,需要在患者入院小时死亡者,需要在患者入院8 8小时内完成小时内完成首次病程记录。首次病程记录。2122 科室科室 2424小
14、时内入院死亡记录小时内入院死亡记录住院号住院号 姓名:姓名: 职业:职业: 性别:性别: 入院时间:入院时间: 年龄:年龄: 死亡时间:死亡时间:( (精确到分钟精确到分钟) ) 主诉:主诉: 入院情况:入院情况: 入院诊断:入院诊断: 诊疗经过(抢救经过):诊疗经过(抢救经过): 死亡诊断:死亡诊断: 死亡原因:死亡原因: 医师签名:上级医师医师签名:上级医师/ /经治医师经治医师2324 科室:心内科科室:心内科 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录住院号:住院号:1406676314066763 姓名:高姓名:高 职业:农民职业:农民 性别:男性别:男 入院时间:入院时间:201
15、4-06-272014-06-27,09:0009:00 年龄:年龄:7474岁岁 死亡时间:死亡时间:2014-06-272014-06-27,16:4016:40 主诉:咳嗽、咳痰主诉:咳嗽、咳痰1010天,气喘、心悸天,气喘、心悸2 2天。天。 现病史:患者现病史:患者1010天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰,自服自服“红霉素红霉素”“”“伤风止咳糖浆伤风止咳糖浆”后不见好转。近后不见好转。近2 2天出现气喘、心悸、天出现气喘、心悸、尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次(用药不祥),尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次(用药不祥
16、),未见好转未见好转, ,且出现恶心。且出现恶心。1 1年前曾患年前曾患“急性心肌梗死急性心肌梗死”。体查:。体查:T 36T 36,P 100P 100次次/ /分,分,R 23R 23次次/ /分,分,BP 96/76mmHgBP 96/76mmHg。精神软弱,表情淡漠,。精神软弱,表情淡漠,唇稍绀,颜面轻度浮肿。中度呼吸困难,双肺呼吸音增粗,双侧中下唇稍绀,颜面轻度浮肿。中度呼吸困难,双肺呼吸音增粗,双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大,心率肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大,心率100100次次/ /分,心律分,心律整齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平坦,软,未触及肝脾。
17、化验白细整齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平坦,软,未触及肝脾。化验白细胞胞111110109 9/L/L,中性,中性85%85%;胸片:双肺纹理增粗,双肺下野可见小片状;胸片:双肺纹理增粗,双肺下野可见小片状阴影。心电图:陈旧性下壁心肌梗死。阴影。心电图:陈旧性下壁心肌梗死。25 入院诊断:入院诊断:1 1、支气管肺炎;、支气管肺炎; 2 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病;、冠状动脉粥样硬化性心脏病; 3 3、陈旧性下壁心肌梗死;、陈旧性下壁心肌梗死; 心功能心功能IVIV级。级。 诊疗经过:入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后,病情有诊疗经过:入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后,病情有好转。好转
18、。16:0516:05患者去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉患者去厕所大便后,喘憋突然加重,脉搏微弱,咳粉红色泡沫样痰,双肺布满哮鸣音,心音低钝。立即给呋塞米红色泡沫样痰,双肺布满哮鸣音,心音低钝。立即给呋塞米20mg20mg,喘定喘定0.25g0.25g,地塞米松,地塞米松5mg5mg静推,病情无好转。于静推,病情无好转。于16:1416:14呼吸停止。呼吸停止。立即给予尼可刹米立即给予尼可刹米0.375g0.375g静推,无效。家属拒绝气管插管并签署知静推,无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给尼可刹米情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸,并给尼可刹米
19、1.875g1.875g加入加入液体持续静滴,接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压,准备液体持续静滴,接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压,准备好除颤器后给好除颤器后给300J300J电除颤,无效;给肾上腺素电除颤,无效;给肾上腺素1mg1mg静推,利多卡因静推,利多卡因75mg75mg静推后,再次静推后,再次300J300J电除颤,仍无效,很快出现心电停止。继续电除颤,仍无效,很快出现心电停止。继续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推肾上腺素等药,心电监护持续胸外心脏按压,辅助通气,重复静推肾上腺素等药,心电监护持续直线,抢救直线,抢救3535分钟无效,于分钟无效,于16:4016:40临床
20、死亡。王主任医师,高临床死亡。王主任医师,高主治医师,李住院医师,王主管护师,张护士参主治医师,李住院医师,王主管护师,张护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场,拒绝做尸解并签署知情同意书。加了抢救。患者儿子抢救时在场,拒绝做尸解并签署知情同意书。26 死亡诊断:死亡诊断:1 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病;、冠状动脉粥样硬化性心脏病; 陈旧性下壁心肌梗死;陈旧性下壁心肌梗死; 心功能心功能IVIV级;级; 急性左心衰竭;急性左心衰竭; 2 2、支气管肺炎。、支气管肺炎。 死亡原因:急性左心衰竭。死亡原因:急性左心衰竭。 主治医师:高主治医师:高/ /李李2728u1 1、死亡记录是指经治医师对死亡
21、患者在住院、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后死亡后2424小时内完成,上级医师审签。记录死小时内完成,上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。u2 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(重点记、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。断等。29u入院情况:包括主要症状、体征,有意义的入院情况:包
22、括主要症状、体征,有意义的辅助检查结果等。辅助检查结果等。u诊疗经过:记录患者住院后病情演变和诊治诊疗经过:记录患者住院后病情演变和诊治情况情况, ,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。u死亡诊断:包括患者死亡前的各种疾病。死亡诊断:包括患者死亡前的各种疾病。u死亡原因:指导致患者死亡的直接原因。死亡原因:指导致患者死亡的直接原因。3031u在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的直接死因。直接死因。u在死亡记录里在死亡记录里, ,对死亡诊断和死亡原因的填写内对死亡诊断和死亡原因的填写内容必须与抢救记录、死亡病例讨论记
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