麻醉术前访视及风险评估记录单.doc

1、.曲靖市第一人民医院麻醉科麻醉术前访视及曲靖市第一人民医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单风险评估记录单一般一般情况情况姓名：姓名：性别性别： （男（男/ /女）女）年龄：年龄： 岁岁科室科室 ：床号：床号：住院号：住院号：术前诊断：术前诊断：拟行手术：拟行手术：简简要要病病史史既往史：既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他过敏史：有/无手术麻醉史：有/无是否怀孕：是/否输血史：输血史：有/无是否月经期：是/否个人史：烟酒其他治疗用药史：抗凝药降压药-阻滞剂皮质激素洋地黄降糖药其他体检一般状况:差尚可一般好身高：cm体重：kgBpm

2、mHgPR次/分RR次/分T头颈部：头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难口腔口腔：张口cm ； 牙齿：牙齿：正常 / 松动()假牙()缺牙()MallampatiMallampati 评级 ； 甲颏距离：甲颏距离： 6cm正常相关病史相关病史：有/无颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿性关节炎其他胸:正常桶状胸佝偻胸腹:一般大腹蛙状脊柱:正常侧弯强直驼背其他心肺听诊:正常杂音(SD级)呼吸音粗干啰音湿啰音痰鸣音哮鸣音其他精神行为:正常嗜睡昏迷烦躁谵妄认知障碍屏气试验: 30 秒、20 秒;肌力肌感觉：肌力肌感觉：上/下肢1 无异常2 左/右感觉异常3

3、 左/右肌力减退实验室血 Rt: RBC:109/L； Hbg/L； Hct%；PLT:109/L； WBC:109/L血型：ABABORh()凝血检查:正常/异常血糖值： （）mmol/L血 K+（）mmol/L肝功肝功正常/异常肾功肾功正常/异常电解质电解质正常/异常尿 RtRt正常/异常大便大便 RtRt正常/异常ECGECG正常/异常X-rayX-ray正常/异常甲肝甲肝()乙肝乙肝()丙肝丙肝()抗抗 HIVHIV()梅毒梅毒()其他检查：其他检查：评估ASAASA 分级:E心功能分级:高血压分期：高血压分期：血压正常肺功能:正常异常预测有无困难气道预测有无困难气道：无可疑有计麻醉方

4、式:全身麻醉腰硬联合硬膜外腰麻骶管麻醉神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础.划诱导用药：咪唑安定丙泊酚依托咪酯芬太尼顺式阿曲库铵罗库溴铵琥珀胆碱维持用药：丙泊酚芬太尼瑞芬太尼顺式阿曲库铵罗库溴铵七氟醚局麻用药：利多卡因左布比卡因罗哌卡因特殊用药/备药：阿托品麻黄碱硝酸甘油乌拉地尔异丙肾上腺素监护计划：ECGNIBPSPO2ETCO2IBPCVP血气电解质尿量麻醉管理要点：其他麻醉适应症：经过评估无/有相对麻醉禁忌无/有绝对麻醉禁忌发现问题，及时处理麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定其他麻醉医嘱：麻醉前常规准备禁饮h禁食h术前用药其他附件（背面） ：ASAASA 分级分级1正常健康2轻度系统性疾病3严

5、重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁5不论手术与否，生命难以维持 24 小时的频死病人*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”高血压分期高血压分期第一期：血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现第二期：高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者：1）体检、X 线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高第三期：高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：1）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭；3）肾功能衰竭MallampatiMallampati 气道分级评定气道分级评定1 级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁2 级软腭、咽峡弓、悬雍垂.3 级软腭、悬雍垂根部4 级软腭张口度（是指上下齿间的距离）正常:4.5 度张口困难:2.5-3 度张口困难:1.2-2 度张口困难:1 心功能分级级级级级屏气试验30 秒以上 20-30 秒10-20 秒10 秒以内临床表现普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短