外科一课件：重症监测治疗与复苏2016.ppt

1、温州医科大学附二院麻醉手术部温州医科大学附二院麻醉手术部李李 军军教学目标和要求教学目标和要求熟 悉 脑复苏的意义及处理原则，给药种类途径剂量脑复苏的意义及处理原则，给药种类途径剂量 心跳呼吸停止的及时确诊原则心跳呼吸停止的及时确诊原则 口对口人工呼吸法；胸外心脏按压法口对口人工呼吸法；胸外心脏按压法掌掌 握握了了 解解 重症监测治疗的概念重症监测治疗的概念 复苏的概念及其社会意义与群众意义复苏的概念及其社会意义与群众意义 人工呼吸原理、常用通气模式，心肺复苏后处理原则人工呼吸原理、常用通气模式，心肺复苏后处理原则重症医学 critical care medicine CCM重症监护病房 in

2、tensive care medicine ICU 循环系统- 传统血流动力学监测 循环系统-组织灌注监测 血乳酸浓度 混合静脉血氧饱和度（SvO2）70-75% 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 70-80% 胃肠粘膜内CO2分压 PgCO245mmHg 呼吸治疗急性生理与慢性健康状况评分急性生理与慢性健康状况评分 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE）治疗干预评价系统 TISS多脏器功能障碍评分 MODS全身感染相关性器官功能衰竭评分 SOFA心肺复苏基本概念 指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也

3、意味着临床死亡的开始 抢救各种危重病人所采取的措施 针对心跳骤停所采取的一切抢救措施心肺脑复苏(CPCR)的对象心跳骤停! 心跳骤停（心搏停止） 现代 CPR四大基本技术 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 1、神志丧失2、大动脉搏动消失 3、自主呼吸停止 4、瞳孔散大，对光反射消失 心跳骤停 诊断误区动脉搏动点

4、血压测量心音听诊检查瞳孔ECG描记 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 心搏停止或心室停顿 asystole 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离 心室纤颤细纤颤 ventricular fibriliation 心室纤颤粗纤颤 ventricular fibriliation 1、心搏停止或心室停顿 2、心室纤颤 3、电机械分离电机械分离 electric mechanical dissociation心肺脑复苏CPCR三阶段九步骤（Safar，1981）复苏成功的基本要素The Chain of Sur

5、vivalearly accessearly defibrillationearly CPRearly advanced care二、BLS 病人平卧，背部垫一木板 剑突以上或胸骨中下1/3的交接处为按压点 一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前者之上 垂直向胸骨加压，使胸骨下陷至少5cm 频率至少100次/分胸外心脏挤压机制当胸骨受压下陷时，则左右心室受胸骨和脊柱的按压而心脏受挤压，瓣膜开闭，泵出血流，使血流向前。放松按压后，心室舒张，血液回流，形成人工循环，此即所谓“心泵机制” 胸内压升高时，肺循环内血液被逼出，经左心系统流向体循环，胸内腔静脉血被压至右心系统；停止按压后，胸内压降低，血流经

6、右心径路流向肺循环，起预充胸泵的作用，此即所谓此即所谓“胸泵原理” 。循环的动力是胸腔内外的力压差 在心跳骤停早期，心泵机制可能占主导地位；但随缺血时间延长，胸泵机制逐渐占主导地位 在儿童因胸廓的解剖特点，心泵机制占主导地位胸外心脏挤压： 胸外心脏挤压人工呼吸和心脏按压必须配合儿童单手复苏胸外心脏挤压婴幼儿胸外心脏挤压按压手法 部位：不必过分强调“精确”，只要把双手放在剑突上方即可 时间：向下压持续的时间占总时间的50% 幅度：至少5 cm 频率：至少100次/min 按压 / 通气：30/2 关于“按压方法” 可触及大动脉的搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 可测得血压 瞳孔缩小并有对光反应 肋骨

7、骨折 胸骨骨折清除呼吸道异物解除舌后坠的有效方法仰头抬颏法 下颌前推法 器械人工呼吸部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部 电能：成人200J 小儿2J/kg1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64 % 1 min 内开始电除颤，内开始电除颤， 存活率可达存活率可达 90 % 46 min 内开始电除颤，存活率可达60% 10 min 开始电除颤，存活率低于5%是心脏骤停最常见的心律失常（占90%） 每延迟 1 min除颤， 成功率下降 710 %院外5 min完成，院内院内31 min完成完成关于“除颤” 右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2肋间），左侧为左乳头左下方（心尖部） 左心前区背部

8、左肩胛下区 胸骨上切迹处左腋前线 开胸条件下：电极直接放在心肌上。室速为同步电复律：100150200J200J、300J、360J复电击除颤可使胸壁电阻下降50 三、高级生命支持ALS 继续初期复苏 借用专用设备和技术建立和维持有效的肺泡通气量和循环功能 监测心电图等 建立和维持静脉输液和药物治疗口咽或鼻咽通气道气管内插管简易呼吸囊呼吸机心电图呼吸功能循环功能肾功能关于心肺复苏时给药途径气管内滴入法用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。气管插管后，通过一条细长导管插入并超出气管导管前端开口后用力推注。停止胸外按压，迅速向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸收的药雾后，气管内注药后要立即进行正压通气几

9、次，再重新行胸外按压。其作用维持时间约为静脉给药的25倍 碳酸氢钠液、钙剂及去甲肾上腺素碳酸氢钠液、钙剂及去甲肾上腺素禁止禁止从气管内滴入 在垂直穿刺，回抽见血后注药。 需中断心脏按压和人工呼吸 穿刺时易误伤左肺而发生，或，药物误注入心肌内等 在开胸心脏按压时，直视下在心脏无血管区穿刺直接向左心腔内注药，起效快，安全可取 禁止注入碳酸氢钠药液 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力提高外周血管阻力，增加心脑灌注压降低除颤阈值，利于除颤和防止VF复发纠正酸血症和电解质紊乱 肾上腺素兴奋与受体 阿托品降低心肌迷走神经张力，提高窦房结兴奋性 氯化钙增强心肌收缩力 利多卡因治疗室性心律失常 碳

10、酸氢钠纠正急性代谢性酸中毒 其它血管活性药脑缺血1015秒氧贮备完全消耗脑缺血20秒自发和诱发脑电活动停止脑缺血1分钟脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大脑缺血45分钟葡萄糖及糖原贮备、ATP耗竭脑缺血57分钟多发性、局灶性缺血性改变脑组织2体重脑血流1520心排血量葡萄糖消耗65脑复苏：脑复苏的结局 1级脑及总体情况优良 2级轻度脑和总体残废 3级中度脑和总体残废 4级植物状态（或大脑死亡） 5级脑死亡 脑死亡（brain death） 包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态 自主呼吸迟迟不恢复 瞳孔持续散大、无脑干反射 在补足血容量及其他支持循环措施后，仍需升压药，甚至加量方能勉强维持血压 肌肉软瘫无抽搐 未经物理降温而体温自行下降至35以下 以上情况持续2448h才能诊断 课后复习思考题心跳骤停的定义及临床诊断标准是什么？BLS的目的是什么？包括哪些步骤？如何正确进行有效的胸外心脏按压和口对口人工呼吸？CPR用药目的和常用药物是什么？针对所有施救者的主要问题针对所有施救者的主要问题 继续强调实施高质量心肺复苏 从从A-B-C更改为更改为C-A-B 心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。