外科一课件：麻醉学2016.ppt

1、v了解麻醉的概念和临床任务v熟悉麻醉前准备的必要性，一般准备工作和了解麻醉中观察病人的重要性v熟悉ASA分级，麻醉前用药的目的和常用药物，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理的原则v了解全身麻醉的常用方法、熟悉气管插管术及并发症，熟悉肌松药的分类和应用v学会常见小手术的局麻技术v熟悉常用神经阻滞的实施原则v熟悉局麻药常用剂量（及其范围），了解局麻药PKa感念，掌握局麻药毒性反应的症状，并掌握预防和正确处理原则v了解椎管内麻醉的适应症和禁忌症，了解其操作步骤、管理方法，掌握椎管内麻醉并发症及其防治南浦院区南浦院区 Nanpu Campus建筑面积建筑面积36,996 m2; covers 36,

2、996 m2主院区主院区 Main Campus建筑面积建筑面积96,996 m2; covers 96,996 m2瑶溪院区瑶溪院区 Yaoxi Campus建筑面积建筑面积169,500 m2; Covers 169,500 m2急诊院区急诊院区 Emergency Campus建筑面积建筑面积17,000 m2; covers 17,000 m2院区设置/床位2563育英儿童医院育英儿童医院 Yuying Childrens Hospital建筑面积建筑面积9,045 m2 Covers 9,045 m2v手术疼痛手术疼痛麻醉麻醉v伤口感染伤口感染无菌术与抗生素无菌术与抗生素v出出 血血

3、止血、输血技术止血、输血技术v一、历史v二、麻醉学的范畴v三、麻醉分类v华佗 麻沸散v西方 阿片罂粟 酒精 放血 压迫神经干或冷敷 头击现代麻醉学的开始现代麻醉学的开始和发展（一）和发展（一）v1846年美国牙医Morton施行乙醚吸入麻醉vMarch 30, 1842v每年每年3月月30日为美国日为美国医生节医生节 v源于希腊文（an negative+aisthesis sensation），即感觉缺失v原意是用药物使机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，用于手术或疼痛治疗v消除病人手术疼痛v保障病人安全、为手术创造良好条件v急慢性疼痛治疗等v一、临床麻醉 麻醉前准备工作 麻醉期间工作 麻醉

4、后工作 v二、重症监测治疗 v三、急救与复苏 v四、疼痛治疗及其机制的研究 v五、其他任务 v1、病史和体检v2、ASA分级v减少外科手术死亡率，提高麻醉质量 患者女，71岁，诊断“急性胆囊炎”急诊行“胆囊切除术”，术前未进行访视。气管插管后听诊左上肺无呼吸音。机械通气氧饱和度90%。调整导管位置无改变。术后拔管困难，送监护病房呼吸机辅助通气，纤支镜发现左上肺支气管被痰栓完全堵塞 说明不进行术前评估只能带来术中处理的被动体格健康，发育营养良好，各器官功能正常除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁0.0

5、6-0.080.27-0.401.82-4.307.80-23.0标 准死亡率（%）分 级无论手术与否，生命难以维持，24小时的濒死病人9.40-50.7E ：急诊手术 emergencyv 1、纠正或改善病理生理状态 改善营养 纠正水、电解质、酸碱失衡 治疗内科疾病：心脏病、高血压、糖尿病、呼吸等疾病v 2、心理准备v 3、胃肠道准备禁食禁饮v 4、麻醉设备、用具及药品准备v 5、知情同意 消除病人紧张、焦虑，镇静镇静及遗忘 提高病人的痛阈，缓和或解解除原发病或麻醉前有创操作引起的疼痛痛 抑制呼吸道腺体及唾液分泌（干燥）（干燥） 消除消除因手术或麻醉引起的不良反射不良反射 减少胃液分泌减少胃

6、液分泌和提高胃液pH 抗焦虑、镇静及遗忘安定、咪唑安定、异丙嗪、苯巴比妥 镇痛吗啡、哌替啶 抑制腺体分泌防反射阿托品、东莨菪碱、胃长宁 减少胃液提高pH甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁全麻四大要素全 身 麻 醉v麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛v依据进入体内不同v吸入麻醉药v静脉麻醉药 是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物的药物（脂溶性） 肺泡浓度肺泡浓度- -吸入麻醉药在肺泡内浓度吸入麻醉药在肺泡内浓度 吸入药物浓度吸入药物浓度- -指

7、从环路进入呼吸道的药物指从环路进入呼吸道的药物浓度浓度 通气 吸入药浓度 心排血量 血气分配系数 -代谢率越低，其毒性也越低 CNS作用部位不同，引起“分离麻醉（dissociation anesthesia）” 兴奋交感神经：HR、BP、PAP、SVR、心肌有抑制，眼压，颅内压 呼吸影响轻，但有时呼吸暂停 唾液支气管分泌物增多心血管作用稳定，肌阵挛，静 脉刺激全麻诱导，适用于年老体弱、 危重病人和心功能差的病人不溶于水，溶剂中含大豆油， 卵磷脂、甘油，制剂乳白色 苏醒快而完全（维持时310min），有轻镇痛作用 对心血管抑制，但有心肌保护作用和抗氧化作用 呼吸抑制，但少有喉支气管痉挛 静脉刺

8、激作用 起效和作用时间较安定快和短 对心血管和呼吸抑制轻 无静脉刺激性 有拮抗药（氟马西尼，flumazenil） 可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导运动神经元兴奋运动神经元兴奋，末梢去极化，末梢去极化接头前膜接头前膜Ca2+通道开放，通道开放，Ca2+内流内流囊泡向前膜内侧面靠拢、融合、破裂囊泡向前膜内侧面靠拢、融合、破裂囊泡内囊泡内ACh释放释放并与后膜并与后膜ACh受体结合受体结合后膜后膜Na内流、内流、K外流外流形成形成终板电位终板电位（end-plate potential，EPP）邻接肌细胞膜产生动作电位（邻接肌细胞膜产生动作电位（AP） 突触后膜持续去极化状态 有肌震颤 无

9、拮抗药 属去极化类 起效快，作用时间短，肌松完全 高血钾至心律失常 可被血浆胆碱酯酶迅速水解 主要用于气管插管 肌震颤致眼、颅、胃内压升高和肌痛 属非去极化类 长效肌松药 有组胺释放作用，引起低血压、心动过速、支气管痉挛 主要由胆汁和尿原形排出 属非去极化类 长效肌松 抗迷走神经作用，使HR增快BP升高 主要以原形经肾排出 用于麻醉诱导和维持 属非去极化类 中效肌松药 心血管影响轻 主要在肝内代谢 用于诱导和麻醉维持 属非去极化类 中效肌松药 有轻度组胺释放作用至皮疹、轻度HR、BP 霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解 用于诱导和麻醉维持v（6）罗库溴铵（爱可松，）罗库溴铵（爱可松，r

10、ocuronium）-属非去极化类-中效肌松药-起效最快的非去极化肌松药-主要从胆汁排泄-用于诱导和麻醉维持v（7）顺阿曲库铵（）顺阿曲库铵（cisatracurium）-属非去极化类-中效肌松药-临床剂量范围内不会引起组胺释放-霍夫曼（Hofmann）降解-用于诱导和麻醉维持肌松药应用注意v辅助呼吸、控制呼吸装置下使用，最好行气管插管而主动控制呼吸道通畅建立人工气道v无镇静、镇痛作用v注意肌松药不良反应 高钾血症 组胺释放v影响作用的因素：温度、酸碱电解质紊乱、抗生素、疾病本身、麻醉药物等麻醉性镇痛药v属于全身麻醉不可缺少的一部分v临床使用 芬太尼：短效、高效、强效，术中及术后镇痛 瑞芬太尼

11、：超短效 术中 吗啡：经典用药 临床术中已少用 术后镇痛 哌替啶：基本不用全身麻醉的实施有三个阶段v诱导v维持v清醒v全身麻醉的诱导（induction of anesthesia）-是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期 v1、吸入诱导法、吸入诱导法-开放点滴法-面罩吸入法v2、静脉诱导法、静脉诱导法v（一）气源v（二）蒸发器（Vaporizer）v（三）呼吸环路系统v（四）麻醉呼吸器（二）全身麻醉的维持v1、吸入麻醉药维持v2、静脉麻醉药维持v3、复合全身麻醉-全凭静脉麻醉-静吸复合麻醉v（三）全身麻醉深度的判断-一般指标的综合判

12、断-脑电图：脑电诱发电位、脑电双频指数（BIS）v维持气道的通畅性 气道 气道 气道v定义：通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内称为气管内插管v目 的 麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，及时吸出气管内分泌物或血液 进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳积蓄 便于吸入全身麻醉药的应用v难以保证病人呼吸道通畅，如俯卧位v呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者v频繁进行气管内吸引的病人v实施正压通气v心肺复苏v插管步骤v确认导管在气管内的方法（一）经口腔明视插管v合适的头位对于成功气管插管十分重要，采用头高位（垫高10cm）使颈

13、部伸展，有助于使口轴线、咽轴线和喉轴线接近重叠2、经口插管的头位v左手持喉镜右侧口角置入，向左侧推动舌体，放置喉镜置口正中，标志为看到悬雍垂v继续推进喉镜至发现会厌v继续推进喉镜少许，上提喉镜压迫舌骨会厌韧带，从而暴露声门3、喉镜置入v显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔插入气管内，直至套囊全进入声门4、导管插入气管 v导管尖端在气管的中段，距离隆突4cmv男性：门齿不超过23cmv女性：21cmv儿童：双唇12cm+ （年龄/2）确认的方法v直视下导管进入声门v压胸部时，导管口有气流v人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音v

14、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化v病人如自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而收缩v监测呼气末分压（ETCO2）（二）鼻腔盲探插管方法v先作鼻腔黏膜表面麻醉，使用3%麻黄碱使鼻腔粘膜的血管收缩v选用合适的气管导管v在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，寻找呼出气流最强的位置v在声门开放时将导管推进-气管插管时牙齿损伤或脱落-口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血-颞下颌关节脱位-浅麻醉下可引起剧烈呛咳、憋气、喉头及 支气管痉挛，心率增快及血压升高 -迷走神经反射导致心律失常（三）气管内插管的并发症-气管导管内径过小，呼吸道阻力增加-气管导管内径过大，损伤呼吸道粘膜

15、-导管受压、扭折而引起呼吸道梗阻 -导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张 -导管插入太浅时，可因病人体位变动而意 外脱出机械性梗阻、 喉水肿、 喉痉挛分泌物，血液或胃内容 物吸入，支气管痉挛 全麻药残余作用 手术创口疼痛 疾病本身原因：如颅脑手术、肠梗阻、肥胖等 供O2问题：麻醉机、N2O、导管等 呼吸系统问题：呼吸道、肺不张、水肿等 麻醉过深、术中失血、过敏反应、不良反射 高血压病、应激反应、 CO2蓄积、药物窦速、窦缓、早博、室颤、心博骤停 常见小儿，恶性高热v定义：是指将局麻药暂时地阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 v一般指狭义

16、的局麻，不包括椎管内麻醉v局麻阻滞特点 完全可逆完全可逆 不产生组织损害不产生组织损害v学习局麻的要点 周围神经的解剖周围神经的解剖 正确的操作技术正确的操作技术 局麻药的药理性能局麻药的药理性能 解离常数越大起效越慢，弥散性能越差 脂溶性效能，高则强 蛋白结合作用时间高则长普鲁卡因 、地卡因、氯普鲁卡因利多卡因、布比卡因、罗比卡因普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因一次限量*（mg）40（表面麻醉）100 （表面麻醉）15015080（神经阻滞） 吸收：药物剂量、作用部位、局麻药性能、血管收缩药 分布：肺-心脑肾-肌肉、脂肪和皮肤 生物转化和清除 酰胺类肝 酰胺酶 酯 类血浆假性胆碱酯酶过

17、敏反应 过量 误入血管 注药部位血供丰富吸收快 病人情况差 轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍 继续发展，意识丧失、面肌和四肌震颤 一旦发生抽搐或惊厥，因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭 主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降 当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停 一次用量不应超过限量，注药前回吸无血液 给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物 毒性反应发生后，停止用药并吸入氧气 药液内加入适量肾上腺素 轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg/kg，如出现抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠或异丙酚12mg

18、/kg 惊厥反复发作者静注琥珀胆碱1mg/kg 低血压可用麻黄碱，心率缓慢静注阿托品 呼吸道控制与辅助通气、必要时CPRv毒性作用小 v扩散和穿透力均差，不适用于表面麻醉 v常用于局部浸润麻醉 v毒性作用强v脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强 v弥散性能差,起效缓慢 v最常用于表面麻醉 v用于神经阻滞、硬膜外阻滞和腰麻v性能稳定 v起效快 v扩散穿透能力均强 v其毒性与药物浓度有关 v可用于各种局麻 v长效和强效酰胺类局麻药 v起效快 v低浓度可感觉神经和运动神经分离阻滞 v毒性大，心脏毒性明显 v神经阻滞、椎管内麻醉和镇痛v新型的长效酰胺类局麻药 v低浓度运动感觉阻滞分离 v较布比卡因心脏毒

19、性低 v神经阻滞、椎管内麻醉和镇痛v表面麻醉v局部浸润麻醉v区域阻滞v神经阻滞 v将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称表面麻醉v表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术 v至于目前正试用于临床的某些经皮肤的表面麻醉，其作用原理基本上与此相同v24利多卡因 v12丁卡因 v眼部滴入法 v鼻腔内粘膜棉片浸药填敷法 v咽喉及气管内粘膜喷雾法 v尿道内粘膜灌入法v将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉局部浸润麻醉 v适

20、用于体表短小手术、有创的检查和治疗术适用于体表短小手术、有创的检查和治疗术 v短时效 (普鲁卡因或氯普鲁卡因) v中等时效 (利多卡因) v长时效 (布比卡因或罗哌卡因) v普鲁卡因：是浸润麻醉常用的局麻药，0.25-1，一次最大剂量为1.0g，加肾上腺素后作用持续时间45-60minv利多卡因0.25-0.5溶液，加肾上腺素后，作用120min，一次用量不应超过500mgv围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉 v避免穿刺病理组织 v适用于门诊小手术、健康情况差的虚弱病人或高龄病人v将局麻药注射至神经干(丛)或神经节旁，暂时地

21、阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞 v阻滞的程度不同，临床效果也不同 v如果只有感觉神经受到阻滞，只能产生镇痛或无痛效果 v如果感觉与运动神经都完全阻滞，则产生无痛和运动麻痹 v盲探性操作，病人清醒合作，能辨别异感 v穿刺入路正确定位，熟悉定位的解剖标志v一般宜采用简便、安全和易于成功的入路和方法 v操作力求准确、轻巧，神经干旁常伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔或脏器，误伤后可引起严重并发症或后遗症 v局麻药毒性反应角头剑肋脐，二四六八十胸骨角，相当于T2乳头，相当于T4剑突，相当于T6肋缘，相当于T8平脐，相当于T10 对呼吸影响 对循环的影响 分类

22、：药比重、麻醉平面、给药方式 腰椎穿刺术（见习） 常用局麻药：普鲁卡因、丁卡因、布比卡因n血压下降n呼吸抑制n恶心呕吐 头痛 尿潴留 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合症 化脓性脑脊膜炎利多卡因、丁卡因、布比卡因试验量、首次量、追加量 局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象 注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止考虑全脊椎麻醉 面罩给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并用血管加压药维持循环稳定 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症 穿破硬膜，空气栓塞，穿破胸膜，导管折断 PaO2、PaCO2、pH，SpO2、VT、MV、ETCO2 呼吸幅度，频率，节律，口唇颜色等v 呼吸道梗阻、呼吸暂停、缺O2、CO2蓄积 ECG、HR、BP、CVP、PCWP、LAP、尿量、末梢循环等 低血容量、心律失常、心衰、应激反应等 神志和表情、体温等 1、常规ECG、BP、HR、RR、SpO2、T 2、神志、阻滞部位感觉和运动容量低，回心血量少，血管张力低疼痛、尿潴留、躁动、低O2、高 CO2、颅内压增高、高血压病恶心呕吐go!go!