外科一课件：颅脑损伤 2.ppt

1、温州医学院附属第三医院神经外科陈 宁颅颅 脑脑 损损 伤伤 中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶枕叶小脑额叶颞叶脑桥延髓颅脑损伤：（：（ t raumaticbrain injury ,TBI）发生率 10-20%致残率 34% 死亡率 30-50% 头皮损伤(Scalp injury) 一分类：一分类： （一）挫伤 1.由钝性物体打击 2.受伤部位皮肤完整 3.表皮擦伤，皮下淤血，局部疼痛。 （二）头皮裂伤 1.锐性物体，伤口整齐 2.钝性物体，伤口不整齐 3.污染率高,易出现休克 治疗：清创缝合，分帽状腱膜和皮肤缝合。（三）头皮血肿. .皮下血肿：皮下血肿： (1)(1)血肿范围局限，位于皮下

2、组血肿范围局限，位于皮下组织层织层 (2)(2)周围软组织水肿明显周围软组织水肿明显 (3)(3)血肿中心柔软血肿中心柔软 治疗：一般不需特殊处理，数治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。天后可自行吸收。 2.2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿： (1)(1)位于帽状腱膜和骨膜之间位于帽状腱膜和骨膜之间 (2)(2)血肿波动明显血肿波动明显 (3)(3)血肿范围广泛血肿范围广泛 治疗：血肿小治疗：血肿小-可加压包扎，可加压包扎， 血肿大血肿大-作血肿穿刺或切开引流作血肿穿刺或切开引流 常规应用抗生素常规应用抗生素l3.3.骨膜下血肿骨膜下血肿： l(1)(1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝位

3、于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝 (2)(2)张力高，压痛张力高，压痛 l(3)(3)常伴颅骨骨折常伴颅骨骨折头皮血肿诊断要点类型 部位 质感 范围皮下血肿 皮下组织层 较硬，无波动 局限帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不超过颅缝（四）头皮撕脱伤1、头皮受强烈牵拉2、可部分或全部撕脱3、出血多，易发生休克 治疗：(1)部分撕脱，清创后皮瓣原位缝合 (2)完全撕脱,无污染， 显微外科吻合动脉 有污染，取大腿中厚皮片移植颅骨骨折 (Skull fractures)颅骨骨折占颅脑损伤30-40%一、颅盖部骨折一、颅盖部骨折（一）线性骨折：一）线性骨

4、折： 1.1.颅骨全层断裂颅骨全层断裂 2.2.骨线长短不一，单发或多发骨线长短不一，单发或多发 3.3.骨折无移位骨折无移位 处理处理 A A 不需特殊处理不需特殊处理 B B 骨折线通过血管骨折线通过血管, ,需严密观察病情需严密观察病情(二)凹陷性骨折1.颅骨内板或全颅骨陷入2.局部触及凹陷骨折缘l(三)粉碎性骨折： 1.骨折片分数块 2.常见为凹陷性粉碎性骨折 骨折类型与致伤物大小及速度有关骨折类型与致伤物大小及速度有关: : 打击物体大，速度慢线性骨折打击物体大，速度慢线性骨折 打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折 打击物体小，速度快洞形骨折打击物体小

5、，速度快洞形骨折 圆锥性凹陷性骨折圆锥性凹陷性骨折诊断要点：、线性骨折：A 、根据头皮血肿部位 B 、摄头颅平片、CT 、凹陷性或粉碎性骨折： A 、头皮伤严重 B 、触诊确定 C 、摄头颅平片加切线位 D 、CT 凹陷性或粉碎性骨折的手术适应征：1.闭合性凹陷性骨折1.0cm；2.闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；3.开放性凹陷性骨折；4.闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；5.凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。清清 创创 手手 术术 二.颅底骨折： l l B 、鼻出血或脑脊液鼻漏l C 、嗅觉丧失l D 、视神经管受累

6、，视力障碍l E 、颅内积气(一)颅前窝骨折：多累及眶顶、筛骨 A 、眶周、眼睑皮下及球结膜 下淤血 B 、鼻出血或脑脊液鼻漏 C 、嗅觉丧失 D 、视神经管受累，视力障碍 E 、颅内积气l(一)颅前窝骨折：多累及眶顶、筛骨l A 、眶周、眼睑皮下及球结膜下淤血 l （二）颅中窝骨折：若脑膜、骨膜、鼓膜均破裂：脑脊液耳漏及耳出 血。面神经麻痹及听力下降。B 、累及蝶骨：鼻出血、脑脊液鼻漏C 、累及鞍区、颈动脉海绵窦、破裂孔A 、累及颞骨岩部：耳后皮下淤血 （三）颅后窝骨折：A 、枕部皮下淤血B 、吞咽、迷走神经损伤C 、吞咽呛咳及发音异常（四）鞍区骨折：A 、常可损伤颈内动脉B 、口鼻腔剧烈出

7、血治疗原则：、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁”5、脑脊液鼻漏的处理 闭合性颅脑损伤(Closed Craniocerebral injury)（一）受伤原因（一）受伤原因、交通事故、交通事故 、坠落伤、坠落伤、跌伤、跌伤、打击伤、打击伤、挤压伤、挤压伤（二）损伤方式（二）损伤方式( () )减速性损伤减速性损伤 . .直接损伤直接损伤()加速性损伤()挤压伤 （）传递性损伤（）传递性损伤 (Transmit injury)(Transmit injury)（）挥鞭样损伤（）挥鞭样

8、损伤 (Whiplash injury)(Whiplash injury)（）胸部挤压伤（）胸部挤压伤( (Chest compression injury)Chest compression injury)、间接损伤间接损伤（三）（三）损伤机理损伤机理、颅骨变形或骨折作用、颅骨变形或骨折作用、脑组织移位作用、脑组织移位作用 A A 、着力点同侧（冲击伤、着力点同侧（冲击伤 Coup injuryCoup injury） B B 、着力点对侧、着力点对侧 ( (对冲伤对冲伤 Coup-coup injury)Coup-coup injury)C C 、大脑半球内侧、大脑半球内侧、颅内血管损伤、

9、颅内血管损伤：A A 、颅骨骨折、颅骨骨折 B B 、磨擦撕破、磨擦撕破 C C 、移位分离、移位分离、颅神经损伤、颅神经损伤： A A 、神经孔骨折、神经孔骨折 B B 、牵拉撕断、牵拉撕断 C C 、血管损伤、血管损伤着力点与脑损伤关系着力点与脑损伤关系 着力部位着力部位 冲击伤冲击伤 对冲伤对冲伤 混合伤混合伤 额部额部 100% 100% 颞部颞部 36% 14% 20%36% 14% 20% 顶部顶部 20% 80%20% 80% 枕部枕部 96% 4%96% 4%（四）分类 、原发性脑损伤原发性脑损伤(Primary brain injury)(Primary brain inju

10、ry) （）脑震荡（）脑震荡 (Concussion of the brain)(Concussion of the brain) （）（）弥漫性轴索损伤（弥漫性轴索损伤（DAIDAI） （3 3）脑挫裂伤）脑挫裂伤 (Contusion of the brain)(Contusion of the brain) （4 4）脑干伤）脑干伤 (Brain stem injury)(Brain stem injury) （5 5）丘脑下部损伤）丘脑下部损伤 (Hypothalamus injury)(Hypothalamus injury)（）脑震荡：（）脑震荡：(Concussion of br

11、ain)(Concussion of brain) 诊断要点：诊断要点：A A 、意识障碍、意识障碍30 4000ML,4000ML,比重比重1.005 1.005 D D 、呼吸功能紊乱、呼吸功能紊乱 E E 、应激性溃疡、应激性溃疡治疗：治疗： A A 、按脑挫伤处理、按脑挫伤处理 B B 、尿崩症、尿崩症 垂体后叶素垂体后叶素 双氢克尿噻双氢克尿噻 C C 、消化道出血、消化道出血 止血药止血药 冰盐水正肾冰盐水正肾 洛赛克洛赛克 凝血酶溶液凝血酶溶液 胃镜止血胃镜止血、继发性脑损伤继发性脑损伤 (Secondary brain injury)(Secondary brain injur

12、y)脑水肿脑水肿 颅内血肿颅内血肿 占脑损伤占脑损伤8%8%，重型脑损伤，重型脑损伤40-50%40-50% 颅内血肿分类A A 、按解剖部位：、按解剖部位： 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(Extradural hematomas)(Extradural hematomas) 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 (Subdural hematomas)(Subdural hematomas) 脑内血肿脑内血肿 (Intracerebral hematomas)(Intracerebral hematomas) 多发性血肿多发性血肿 (Multiple hematoma)(Multiple hematoma)

13、 B B 、按血肿形成时间：、按血肿形成时间：特急性血肿特急性血肿 3h 3h急性血肿急性血肿 3d 3d亚急性血肿亚急性血肿 3w 3w 3w 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿常伴颅骨骨折常伴颅骨骨折意识障碍：中间清醒期、迟发昏迷、意意识障碍：中间清醒期、迟发昏迷、意识障碍进行性加深。识障碍进行性加深。ICP ICP 升高升高瞳孔改变瞳孔改变锥体束征锥体束征CTCT为梭形高密度阴影为梭形高密度阴影 临床特点：临床特点：手术指证l急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿30毫升，颞部毫升，颞部20ml,需立刻开颅需立刻开颅手术清除血肿；手术清除血肿；l急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿30毫升，颞部毫升，颞部20m

14、l,最大厚度最大厚度15毫米，中线移位毫米，中线移位8分，没有分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。l-住院严密观察病情变化，行头部住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿动态观察血肿变化。变化。l一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 开颅手术中见急性硬膜外血肿开颅手术中见急性硬膜外血肿术术 前前术术 后后急性硬膜外血肿术前后急性硬膜外血肿术前后CTCT扫描扫描急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿临床特点：临床

15、特点： 单纯性：单纯性： 无脑挫裂伤无脑挫裂伤 中间清醒期中间清醒期 CTCT为半月型高密度影为半月型高密度影 复合性：复合性： 伴有脑挫裂伤伴有脑挫裂伤 无中间清醒无中间清醒 ICP ICP 明显升高明显升高 CTCT片伴脑挫裂伤片伴脑挫裂伤急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CTCT扫描扫描手术指征急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分2分，应该立刻采用外科手术治疗；对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应

16、立刻行外科手术治疗；3.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗；4.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 不同部位脑内多发性血肿不同部位脑内多发性血肿术术 前前术术 后后E.E.脑室内出血脑室内出血脑脑室室邻邻近的近的脑脑内血内血肿肿破入破入脑脑室室外外伤时脑伤时脑室瞬室瞬间间扩张扩张形成形成负压负压室管膜下室管膜下静脉破裂静脉破裂F.F.颅后窝血肿颅后窝血肿： （硬脑膜外、硬脑膜下、小脑

17、内血肿）（硬脑膜外、硬脑膜下、小脑内血肿）出血来源：横窦或已状窦出血来源：横窦或已状窦 脑膜后动脉脑膜后动脉 板障血管板障血管后后 颅颅 窝窝 血血 肿肿特特 点点l枕部着力伴骨折枕部着力伴骨折lICP ICP 明显升高明显升高l有小脑体征有小脑体征l意识障碍，意识障碍，50% 50% 有中间清醒期有中间清醒期G .G .多发性颅内血肿多发性颅内血肿： 占颅内血肿占颅内血肿14.4%14.4%颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿分型分型： 同一部位不同类型的血肿同一部位不同类型的血肿不同部位同一类型的血肿不同部位同一类型的血肿不同部位不同类型的血肿不同部

18、位不同类型的血肿同侧部位脑内及硬膜下血肿同侧部位脑内及硬膜下血肿CTCT扫描扫描术术 前前术术 后后不同部位硬膜外血肿不同部位硬膜外血肿不同部位不同类型颅内血肿不同部位不同类型颅内血肿CTCT扫描扫描右侧硬膜外血肿右侧硬膜外血肿左侧脑内血肿左侧脑内血肿临床特点临床特点l病情危重复杂病情危重复杂l脑疝发生高脑疝发生高 lICP ICP ，生命体征改变明显，生命体征改变明显l死亡率高死亡率高脑损伤诊断要点、病史、病史A A、受伤时间、原因、着力部位、受伤时间、原因、着力部位B B、意识变化：变化程度与原发性损伤、意识变化：变化程度与原发性损伤轻重有密切关系，中间清醒期的早轻重有密切关系，中间清醒期

19、的早晚与损伤血管出血量有关晚与损伤血管出血量有关C C、伤后处理情况、伤后处理情况、神经系统检查神经系统检查A A、头部受伤情况（部位、性质、五、头部受伤情况（部位、性质、五官是否出血）官是否出血）B B、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷深昏迷C C、生命体征、生命体征D D、瞳孔改变、瞳孔改变E E、肢体活动、肢体活动、辅助检查、辅助检查A A 、头颅、头颅CTCT扫描扫描B B 、头颅平片：、头颅平片： 必要时，以明确骨折部位必要时，以明确骨折部位如横向骨折如横向骨折C C、头颅、头颅MRI MRI 脑损伤的处理l（一）病情判断、观察（一）病情判断、观察l

20、 意识意识l 瞳孔瞳孔l 神经系体征神经系体征l 生命体征生命体征l（二）监测（二）监测l CTCT：动态复查：动态复查l 颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测脑组织中脑脑室室额额角角穿穿刺刺l1.1.颅内压大于颅内压大于25mmHg25mmHg超过超过2 2分钟即应开始抗颅分钟即应开始抗颅内高压治疗。内高压治疗。 2.2.颅内压大于颅内压大于40mmHg40mmHg时，颅内血肿可能性很时，颅内血肿可能性很大；持续大于大；持续大于40mmHg40mmHg时，脑血流受影响，预后时，脑血流受影响，预后差。差。 3.3.应同时监测全身动脉压，使脑灌注压不低应同时监测全身动脉压，使脑灌注压不低于最

21、低水平于最低水平60mmHg60mmHg，才能避免严重脑缺血。，才能避免严重脑缺血。（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级l、按伤情分级、按伤情分级l（1 1）轻型：单纯性脑震荡）轻型：单纯性脑震荡lA A、意识障碍、意识障碍20 20 分钟分钟lB B、轻度头痛、头昏、轻度头痛、头昏lC C、无神经系统体征、无神经系统体征lD D、有或无颅骨骨折、有或无颅骨骨折（）、（）、中型：轻度脑挫裂伤、小血肿中型：轻度脑挫裂伤、小血肿 A A 、原发昏迷、原发昏迷6 6h 6h （）生命体征改变明显（）生命体征改变明显 （）有明显神经系统阳性体征（）有明显神经系统阳性体征 急性脑挫伤急性脑挫伤+ +硬膜

22、下血肿硬膜下血肿急性脑挫伤急性脑挫伤 + + 脑内血肿脑内血肿（）、（）、特重型（严重脑干伤）特重型（严重脑干伤） （）伤后持续深昏迷（）伤后持续深昏迷 （）生命体征严重紊乱（）生命体征严重紊乱 （）去大脑强直（）去大脑强直 （）双瞳孔散大（）双瞳孔散大2.2.按按GlasgowGlasgow昏迷等级评分昏迷等级评分( (Glasgow coma scale , GCS)l轻度轻度: :1315l中度中度: :812l重度重度: :37急诊处理：急诊处理：l轻型轻型l中型中型l重型重型昏迷治疗昏迷治疗l（1 1）呼吸道）呼吸道l（2 2）头位、体位）头位、体位l（3 3）抗脑水肿）抗脑水肿l（

23、4 4）营养）营养l（5 5）尿潴留）尿潴留( (四四) )非手术治疗非手术治疗： 指征：指征：神志、颅内压神志、颅内压 无局灶性脑损害体征无局灶性脑损害体征 CTCT示示: :血肿血肿20ML20ML，移位，移位0.5cm0.5cm 严密观察、监测严密观察、监测( (五五) )手术治疗手术治疗l（1 1）手术指征：）手术指征： l 闭合性颅脑损伤：闭合性颅脑损伤：l 颅内血肿颅内血肿: :血肿量血肿量l 脑挫裂伤脑挫裂伤l 脑疝脑疝( (五五) )手术治疗手术治疗l（1 1）手术指征：）手术指征： l 闭合性颅脑损伤：闭合性颅脑损伤：l 意识障碍、颅内压意识障碍、颅内压 局灶性脑损害体征局灶

24、性脑损害体征l 血肿量、中线结构移位血肿量、中线结构移位原则原则争分夺秒作好术前准备手术争分夺秒作好术前准备手术 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅维持静脉通道维持静脉通道脱水剂（脑疝）脱水剂（脑疝）剃光头剃光头备备 血血留置导尿留置导尿术前用药术前用药l（2 2）手术方式手术方式1.1.开颅血肿清除术开颅血肿清除术2 2 去骨瓣减压术去骨瓣减压术3 3 钻孔探查术钻孔探查术4 4 脑室引流术脑室引流术5 5 钻孔引流术钻孔引流术开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 ( (Open Open craniocerebral craniocerebral injuryinjury) )定定 义义由锐性和钝性物体

25、造成头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织的损害，使颅脑与外界相通致伤原因致伤原因非非火器性开放伤：刀、斧、钉、火器性开放伤：刀、斧、钉、石块石块火器性开放伤：战时火器、弹片、火器性开放伤：战时火器、弹片、子弹子弹分分 类类（）非穿透伤（）非穿透伤(Nonpenetrating wound)(Nonpenetrating wound) 占火器伤总数占火器伤总数70% 70% A A 、头皮软组织伤、头皮软组织伤50% 50% B B 、开放性颅骨骨折、开放性颅骨骨折20%20% （）穿透伤（）穿透伤(Penetrating wound)(Penetrating wound) 占火器伤总数占火器伤总数30%

26、 30% A A 、颅脑各层均损伤、颅脑各层均损伤B B 、伤情严重、伤情严重C C 、感染机会大、感染机会大切线伤切线伤 （Superficial wound)Superficial wound) 投射物与颅骨呈切线投射物与颅骨呈切线反跳伤反跳伤 (Ricohating wond)(Ricohating wond) 投射物致头皮和颅骨伤投射物致头皮和颅骨伤盲管伤盲管伤(Tubular wound)(Tubular wound) 仅有射入口，无射出口仅有射入口，无射出口贯通伤贯通伤(Through wond)(Through wond) 有射入口及射出口有射入口及射出口盲盲 管管 伤伤反反 跳

27、跳 伤伤贯贯 通通 伤伤临床特点临床特点（）伤道病理复杂：病情危重（）伤道病理复杂：病情危重（）颅内血肿发生率高（）颅内血肿发生率高40%-50%40%-50%（）出血性休克多（）出血性休克多8-18%8-18%（）合并伤多（）合并伤多50% 50% （）感染率、伤残率高（）感染率、伤残率高20%20%处理原则处理原则(1)(1)（）急救与后送（）急救与后送A A 、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅B B 、建立有效循环，防治休克。、建立有效循环，防治休克。C C 、伤口紧急包扎、伤口紧急包扎D D 、重点记录、重点记录E E 、及时后送、及时后送处理原则处理原则(2)(2)（）颅脑清创（）颅脑

28、清创 A A 、早期处理：伤口、早期处理：伤口6-8 h6-8 h内清创内清创 B B 、延期处理：伤口、延期处理：伤口72h 72h 内清创内清创 处理原则处理原则(3)(3)（）手术顺序（）手术顺序及时分类，合理安排手术顺序及时分类，合理安排手术顺序原则原则A A 、穿透伤要优先非穿透伤处理、穿透伤要优先非穿透伤处理B B 、有脑疝症状、有脑疝症状C C 、伤口有大量出血、伤口有大量出血处理原则处理原则(4)(4)（）并发症及后遗症（）并发症及后遗症A A 、颅骨骨髓炎、颅骨骨髓炎B B 、脑膜炎、脑膜炎C C 、脑脓肿、脑脓肿D D 、脑膨出、脑膨出E E 、颅骨缺损、颅骨缺损F F 、外伤性癫痫、外伤性癫痫G G 、外伤性颈内动脉海绵窦瘘、外伤性颈内动脉海绵窦瘘H H 、颅脑伤后综合征、颅脑伤后综合征男男 3636岁岁 额面部开放性颅脑损伤额面部开放性颅脑损伤 急诊头颅急诊头颅CTCT扫描扫描CT CT 扫描扫描 （骨窗位）（骨窗位）全麻下行手术清创术全麻下行手术清创术手术中取出金属异物手术中取出金属异物颅脑清创术后颅脑清创术后术后恢复情况术后恢复情况l（六）术后处理（六）术后处理谢谢谢谢