外科二课件：胃十二指肠溃疡2017.ppt

1、 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病沈贤温州医科大学附属第二医院（三） 胃的韧带 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神经 粘膜层 ： （三）胃的韧带（四）胃的血管（四）胃的血管 两种基本波形：慢波-起源于胃大弯中上1/3交界处快波-传导性肌电复合波胃液：正常成人1500-2500ml/d 主要成分：胃酸、胃酶、电解质、黏液、水。 三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理 胃、十二指肠溃疡的外科治疗胃溃疡临床特点：胃溃疡临床表现胃溃疡临床表现： 型 最为常见，50-60%，溃疡位于胃小弯角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌降低； 型 胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧靠幽

2、门，癌变可能性小，高胃酸 型 幽门管和幽门前；高胃酸 型 高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上部1/3；低胃酸 溃疡穿孔修补术 inspection 病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧， 不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或减弱palpation 全腹肌紧张，甚至呈板状腹 （boardlike rigidity）,全腹压 痛，反跳痛明显。percussion 肝浊音界缩小或消失（占80%）， 腹部移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失。X线立位透视或摄片 80%的病人可见膈下新月状 游离气体(free air)其它 体温可升高，WBC N,右下腹 穿刺可获脓性液。 病史 发作经过 体检 X线检查 腹

3、穿 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多 为左上腹疼痛 无膈下游离气体 血淀 粉酶500索氏单位、 2 急性胆囊炎(acute cholecystitis) 右 上腹剧痛向右肩放射，阳性体征主要集 中在右上腹，有时可触及肿大的胆囊， murphys征阳性，BUS检查 3 急性阑尾炎（acute appendicitis） （开腹或腹腔镜） 优点 操作简便易行，手术时间短，危险小 缺点 部分病人以后因溃疡未愈而需施行第 二次手术 （胃大部切除术） 优点 一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个 问题 缺点 操作较复杂 根据 基底部的血管破裂大出血，大多是中等动脉出血， 溃疡基底血管侧壁

4、破裂比血管断裂不易止血 可表现为反复出血DU-球部后壁，GU-胃小弯 短期失血量400ml 循环代偿现象：口渴、 苍白、脉快有力、 血压正常或略升高短期失血量800ml(占血容量的20%以上) 休克 腹部可无明显体征，或有轻度腹胀， 溃疡部位有轻压痛，肠鸣音活跃等。 化验 ：Hb RBC 血球压积均进行性 下降（小于30%，出血量大于1000ml）大出血：每分钟出血量大于1ml且速度较快的出血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 无溃疡病史者需与应激性溃疡、胃癌 出血、食道胃底曲张静脉破裂等鉴别。 不仅可作鉴别诊断， 还可采用电凝、激光、注射药物等局 部止血措施。出血24小时内胃镜检查 阳性率7080

5、%。 或者DSA明确出血部位 积极非手术治疗无效 严重大出血，短期休克高龄，动脉硬化地处偏远，无血源血库不久前曾发生过类似的大出血 包括溃疡在内的胃大部切除术（首选）。 十二指肠后壁穿透性溃疡旷置时，必须直接缝扎溃疡基底血管或结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉；单纯贯穿缝扎溃疡止血： 危重而一般情况很差患者 瘢痕性幽门形成缓慢，但进行性 加重，由不全性-完全性 早期：胃壁肌肥厚，蠕动增强， 胃轻度扩张 后期：胃高度扩大，蠕动减弱， 胃内容物潴留 呕吐、水电解质 丢失、营养障碍、碱中毒、低钾 根据长期溃疡病史和呕吐特征 即可诊断幽门梗阻 结合X线钡餐检查：胃高度扩大，张力低，钡餐入胃后即下沉，

6、6h后仍有25%钡剂残留，提示有胃潴留，24 h后仍有钡剂存留者，提示存在瘢痕性幽门梗阻。 手术目的 解除梗阻，使食物和胃 液进入小肠 包括禁食，胃肠 减压，生理盐水洗胃,纠正贫血，改 善营养，维持水、电解质平衡 手术以胃大部切除为主手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔方法：纵轴进针，全层方法：纵轴进针，全层注意事项：注意事项：1.1.怀疑恶变，取组织做病理怀疑恶变，取组织做病理 2.2.不要缝到对面胃肠壁不要缝到对面胃肠壁 3.3.局部水肿，打结注意适度局部水肿，打结注意适度 Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空肠Roux-en-Y

7、吻合 (2) (2) (3) 胃肠道腔内和腹腔内出血 胃肠道腔内出血：残端出血、吻合口出血 =胃镜明确，内镜下止血 腹 腔 内 出 血 ： 结 扎 血 管 线 松 脱 出 血=腹穿或引流管明确 遗漏病变术后出血、 旷置的溃疡病变出血等 多可采用非手术治疗止血，无效或出血量大时应手术止血 2. 常见 糖尿病患者、术前存在幽门梗阻等情况 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内 ，x线等辅助 检查均未提示有机械性梗阻。 治疗 禁食、胃肠减压、维持水、 电解质平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、西沙比利、 红霉素 多发生在术后57天。 原因 吻

8、合口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差 早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 宜手术治疗 4 5、 1) 1) A. . 急性完全性输入袢梗阻 多发生在B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型症状： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理： 手术。 B. 慢性不全性输入袢梗阻 多由于输入段过长或过短所致。典型症状：进食后1/2小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁-“输入段综合征”。处理：严重或保守治疗无效则手术。 远期并发症远期并发症 1. 原因 高渗食物和液体快速进入肠道，刺激嗜铬细胞分泌5-HT、缓激肽、血管活性肽等，造成有效循环血量不足和肠蠕动增强。 表现 A.心血管方面症状 B.胃肠症状（腹痛、上吐下泻） 处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等饮食 治疗为主。（低血糖综合征） 2 3. 溃疡复发 谢 谢