外科二课件：腹部损伤2017.ppt

1、l 有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；l 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 肝、小肠、胃、结肠、大血管肝、小肠、胃、结肠、大血管 二二.根据投射物分：根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者贯通伤：有入口、出口者盲管伤：有入口无出口者盲管伤：有入口无出口者三三.根据致伤源的性质分：根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤四四.医源性损伤：医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫、腹部手临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫、腹部手术等诊治措施引起的腹部损伤。术

2、等诊治措施引起的腹部损伤。 主要是腹部闭合性损伤：主要是腹部闭合性损伤：1. 腹部受伤、由钝性暴力引起。腹部受伤、由钝性暴力引起。 2. 下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3. 常见内脏损伤是脾破裂常见内脏损伤是脾破裂肾肾肠破裂肠破裂肝破裂。肝破裂。 暴力的强度暴力的强度(主要是单位面积受力大小主要是单位面积受力大小)、速度、速度、 硬度、着力部位和作用力方向硬度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：l肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、

3、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂l脏器原来已有病理改变者更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂l肠道的固定部分肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；比活动部分更易受损；l充盈的空腔脏器充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空比排空者更易破裂。者更易破裂。 单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同而异，分成二类征，因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破

4、裂腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂 （ 了解受伤过程取得体征有无多发性了解受伤过程取得体征有无多发性损伤损伤是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题什么性质的脏器受到损伤什么性质的脏器受到损伤是否为多发性损伤。是否为多发性损伤。 silence入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；损伤的可能；出、入口与伤道不呈直线出、入口与伤道不呈直线 ；伤口大小与伤情严重程度

5、不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 大多数症状典型而诊断清楚大多数症状典型而诊断清楚诊断困难的原因：诊断困难的原因：l内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来出来l单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤往往非常明显而易误诊有内脏损伤l同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现较严重而掩

6、盖了腹部内脏损伤的表现l少数复合伤（胸、脑、胃）易忽视腹部情况少数复合伤（胸、脑、胃）易忽视腹部情况 1. 详细了解受伤史：详细了解受伤史： 受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。陪同者。 2. 全身情况观察：全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。，注意休克情况。 3. 全面有重点的体格检查：全面有重点的体格检查： 腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；

7、肠蠕动；直肠指检。界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。 4. 进行必要的化验：进行必要的化验： 实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血RBC、Ht、Hb； 空腔脏器空腔脏器破裂破裂WBC ； 泌尿道损伤泌尿道损伤血尿血尿 ； 胰腺损伤胰腺损伤血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征有明显的腹膜刺激征( (腹部压痛、肌紧张和反跳腹部压痛、肌紧张和反跳痛痛) )者；者；

8、腹腔积气，肝浊音界缩小或消失者；腹腔积气，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。痛或波动感，或指套染血者。实质性脏器破裂：内出血实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂明确是哪一类脏器破裂 有恶心、呕

9、吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。 腹

10、内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合除腹部损伤外，尚有腹部以外的合 并损伤；并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。 s抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。s胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。量增高。 s s 抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用

11、而使血不凝。的脱纤维作用而使血不凝。s s 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腹腔灌注术。腋腋 灌入灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液；物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白，或白 细胞计数超过细胞计数超过500/mm3； 淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单

12、位；索氏单位； 灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达9090左右。可发现直径左右。可发现直径1 12cm2cm的实质内血肿，并可的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每腹腔积液：每lcmlcm液平段，腹腔积液约有液平段，腹腔积液约有500ml500ml空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区其在声像图上表现为亮区 隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般

13、腹腔内有50ml以上以上游离气体时，游离气体时，X线片上便能显示出来。线片上便能显示出来。花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚后有气体积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横结肠向下移脾破裂：胃向右移、横结肠向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失失选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮选择性血管

14、造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。及静脉相的早期充盈。 对软组织和实质性器官的分辨力较高：对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值ECTECT对胃肠道出血的

15、定位，具有更简便、更准对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml1ml者者也可测出。也可测出。间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的的99m99mTcTc红细胞标记法。红细胞标记法。腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口腹膜后血肿：腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。 每每15153030分钟测

16、定一次呼吸、脉率和血压；分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每每30306060分钟检查一次血常规，了解红细胞分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；变化；每每30306060分钟作一次分钟作一次B B超扫查；超扫查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行术，或进行CTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。 禁食：以防万一有胃肠穿孔而

17、加重腹禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。腔污染。 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂禁用止痛剂：以免掩盖伤情。：以免掩盖伤情。剖腹探查：指征 诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。通过上述各项检查，一时不能确定有通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。无内脏损伤者。 对于这些病例，在进行非手术治疗的同对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。时，应进行严密的病情观察。输血补液，防治休克：输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：应

18、用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时营养支持：营养支持： （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；）红细胞计数进行性

19、下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；物者；（8）直肠指诊明显触痛；）直肠指诊明显触痛； 首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏实质脏器损伤器损伤空腔脏器损伤；空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休应在抗休克的同时进行手术；克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克应最好在休克纠正以后再进行手术

20、。纠正以后再进行手术。1. 脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的各种腹部损伤的2040。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2. 分型：分型：中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周边部破在脾实质周边部真性破裂真性破裂破损累及被膜破损累及被膜延迟性破裂延迟性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破 裂，常发生在外伤后裂，常发生在外伤后12周。周。1. 腹部特别是左上腹

21、和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色苍白、脉搏加快、 休克；休克；3. 腹膜刺激征；腹膜刺激征；4. 移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持续下降。持续下降。 一经诊断，即刻手术。一经诊断，即刻手术。1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后、脾切除术：出血多，可以先控制出血后 再进行脾切除术；再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植

22、术。、脾切除自体脾移植术。 指征：无休克的表浅、局限脾裂伤（多见于小指征：无休克的表浅、局限脾裂伤（多见于小儿；儿；OPSI）严密观察病情严密观察病情卧床卧床1周以上周以上禁饮食、胃肠减压禁饮食、胃肠减压输血、补液输血、补液应用止血和抗菌药物应用止血和抗菌药物肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整

23、：l中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿l深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤l肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能1. 同脾破裂，但受伤部位在右侧；失血表同脾破裂，但受伤部位在右侧；失血表现；现；2. 肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显；激征较脾破裂时明显；3. 肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；现黑便或呕血；4. 继发性肝脓肿：中央性破裂。继发性肝脓肿：中央性破裂。原则：原则：彻底清创、确切止血、

24、消除胆汁溢漏、彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。 ： 手术切口应足够大，充分显露肝手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血阻断入肝血流吸尽腹腔内积血: :在正常人，常温下在正常人，常温下阻断入肝血流的时间不宜超过阻断入肝血流的时间不宜超过2020分钟；肝有病理分钟；肝有病理改变改变( (如肝硬变如肝硬变) )时，不要超过时，不要超过1515分钟。分钟。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面右半肝的脏面和膈面显露第二或第三肝门显露第二或第三肝门: :如

25、果在入肝血流完全阻断情如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉或腔况下，肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清单纯缝合修补单纯缝合修补: :单纯裂伤，裂口深度小于单纯裂伤，裂口深度小于2cm彻底清创和止血彻底清创和止血: :出血和断裂的胆管逐一结扎出血和断裂的胆管逐一结扎l如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉其分支；动脉其分支；l如有粉碎性肝破裂或

26、肝组织挫伤严重的病人，可将损如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎；康肝组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎；l较大的血管较大的血管(门静脉、肝静脉门静脉、肝静脉)支或肝管损伤支或肝管损伤: :修补；修补； 填塞止血：填塞止血： 在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明在无条件进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞另胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞另 戳创引出，手术后戳创引出，手术后5日起每日抽一段，日起每日抽一段，7

27、10日抽日抽完。完。： 在创面或肝周留置引流在创面或肝周留置引流:以引流出渗以引流出渗 出的血液和胆汁。出的血液和胆汁。 非手术治疗的指征：非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg90mmHg以上，脉率低以上，脉率低于于100100次次/ /分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B B超或超或CTCT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(量度量度) )未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。非手术治疗成功的标准：非手术治疗成

28、功的标准：经输液或输血经输液或输血300300500ml500ml后，血压和脉率后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。很快恢复正常，并保持稳定。反复反复B B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。内积血量未增加或逐渐减少。占腹部损伤的占腹部损伤的 1 2；损伤的原因：往往是由于车把、汽车方损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作向盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中线，损伤常在胰的颈、体部；用于上腹中线，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。腹部开放性

29、火器贯通伤和锐器刺伤多伴腹部开放性火器贯通伤和锐器刺伤多伴有胰腺和其他脏器的合并伤。有胰腺和其他脏器的合并伤。常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在 20。1. 损伤部位：上腹部挤压伤。损伤部位：上腹部挤压伤。2. 腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。3.淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。4.B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。型超声：胰

30、腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。5.CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液积液6.剖腹探查：剖腹探查： s s 严重挫裂伤或断裂；严重挫裂伤或断裂； s s 胰腺附近有血肿，应将血肿切开，胰腺附近有血肿，应将血肿切开， 检查胰腺。检查胰腺。 原则原则: : 彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤并伤 全面探查，弄清伤情全面探查，弄清伤情: : 切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，按切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，按KocherKocher方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及方法将十二指肠第二段掀

31、起探查胰头的背面及十二指肠，必要时切开十二指肠，必要时切开TreitzTreitz韧带探查胰体部韧带探查胰体部及十二指肠第三、四段。及十二指肠第三、四段。确定有无主胰管破损或断裂确定有无主胰管破损或断裂: :1. 胰腺部分破裂而主胰管未断者：作胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；修补；2. 胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面。结扎，缝合胰腺断面。3. 胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端，胰尾侧断端行空肠端，胰尾侧断端行空肠Roux-en-Y吻合术。吻合术。4. 放置引流：放置引流：710天。天。5.

32、 有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用生长抑素应用生长抑素 ：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。二部、三部。十二指肠十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。他脏器的损伤为难。 1上腹部外伤史。上腹部外伤史。2严重的腹膜后感染症状：严重的腹膜后感染症状： 损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后 向腹

33、膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状：腹膜炎症状： 破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。入腹腔而早期引起腹膜炎。4. 血性呕吐：血性呕吐： 5. X线：线：s s 右肾和腰大肌轮廓模糊；右肾和腰大肌轮廓模糊； s s 腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清；腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清； s s 口服造影剂时见外溢；口服造影剂时见外溢

34、；6.肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到 盆腔腹膜后组织；盆腔腹膜后组织；7.手术探查：手术探查：十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部探查十二指肠降部与横部。1十二指肠壁间血肿：保守治疗十二指肠壁间血肿：保守治疗。2十二指肠破裂十二指肠破裂修补术：十二指肠破裂口不大时修补术：十二指肠破裂口不大时补片术：裂口大而不能

35、修补时，可覆盖一段空肠补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或RouxenY吻合法修补裂口吻合法修补裂口3完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4.4.十二指肠损伤合并胰腺损伤时：十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 4.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。指肠吻合。十二指肠第二段损伤，需加作胆十二指肠第二段损伤，需加作胆总管切开，并放置总管切开，并放置T管引流至少管

36、引流至少2周周 5.十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术：压手术：如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等管造瘘等6.修补周围放置引流：修补周围放置引流：小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：腹部外伤史：2腹膜炎症状：腹膜炎症状：3气腹征：气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜不大，或穿破

37、后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。应即刻手术。应即刻手术。1单纯修补术：破口小时。单纯修补术：破口小时。2小肠切除吻合术：小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严 重者；重者； 小肠管有多处破裂者；小肠管有多处破裂者； 肠管大部分或完全断裂者；肠管大部分或完全断裂者； 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。结肠损伤发病率较小肠为低结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现体成分少

38、而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。诊，常常导致严重的腹膜后感染。 1腹部外伤史；腹部外伤史；2严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液严重的腹膜炎症状：因结肠内容物液 体成分少而细菌含量多；体成分少而细菌含量多；3严重的腹膜后感染；严重的腹膜后感染；4气腹征：气腹征：1一期修补：一期修补： 裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。2一期切除吻合术：一期切除吻合术： 同上，主要限于右半结肠。同上，主要限于右半结肠。3肠造口、肠外置或一期切除吻合或修肠造

39、口、肠外置或一期切除吻合或修 补，近侧行造口术，补，近侧行造口术，34周后再关闭周后再关闭造口。适应破口大、污染重。造口。适应破口大、污染重。直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是不同的在反折之下、损伤后表现是不同的1. 直肠损伤在腹膜反折以上：直肠损伤在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：）有消化道穿孔的气腹征：2. 直肠损伤在腹膜反折以下：直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表现为肛周感染，直肠周围感染，主要表现为肛周感染，直肠周围感染， 直肠检可以扪及

40、直肠破裂口。直肠检可以扪及直肠破裂口。 1. 腹膜反折以上：腹膜反折以上： 剖腹手术：直肠破裂口修补，同时行乙状剖腹手术：直肠破裂口修补，同时行乙状 结肠造口术，结肠造口术， 23个月以后闭合造口。个月以后闭合造口。2. 腹膜反折以下：腹膜反折以下： 修补直肠破口；修补直肠破口； 充分引流直肠周围间隙以防感染扩散；充分引流直肠周围间隙以防感染扩散； 乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭 造口。造口。 腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤：多系高处坠落、挤压、车祸等所致骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤：病理：l腹膜后间隙血肿，并可渗入肠系膜间l失血性休克：巨大

41、血肿的失血量多达30004000m1腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定不恒定 腰胁部瘀斑腰胁部瘀斑(Grey Turner征征)：内出血征象、腰背痛和肠麻痹：内出血征象、腰背痛和肠麻痹：血尿：伴尿路损伤者血尿：伴尿路损伤者里急后重感：血肿进入盆腔者可有，并可借直肠里急后重感：血肿进入盆腔者可有，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起指诊触及骶前区有伴波动感的隆起B B超或超或CTCT检查：检查：腹腔穿刺或灌洗：腹膜破损而使血液流至腹腔内腹腔穿刺或灌洗：腹膜破损而使血液流至腹腔内后腹膜并未破损后腹膜并未破损 ：l血肿有所扩展，则应切开后腹

42、膜，寻找破损血管，血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；予以结扎或修补；l无扩展，可不予切开；无扩展，可不予切开；后腹膜已破损，则应探查血肿：后腹膜已破损，则应探查血肿： 应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后后4747日内逐渐取出。日内逐渐取出。血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间：血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间： 血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、肝后腹膜外部分、胰腺，应切开后腹膜，予以探查，肝后腹膜外部分、胰腺，应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理以便对受损血管或脏器作必要的处理 简短剖腹手术简短剖腹手术ICUICU复苏复苏确定性手术确定性手术