内科一课件：支气管肺癌(1).ppt

1、(一)掌握：肺癌的病理和分类；临床表现；影像学及其他检查（胸部影像学）。(二)熟悉：肺癌诊断；鉴别诊断；影像学其他检查（痰脱落细胞检查、支气管镜检查、针吸细胞学检查、肿瘤标志物检查）；TNM分期；治疗（治疗原则）。(三)了解：肺癌的流行病学；病因和发病机制；影像学其他检查（磁共振显像、SPECT、PET、纵隔镜检查、胸腔镜检查、其他细胞或病理检查、开胸肺活检）；分子病理（常见基因检测）；预防与预后。 原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌肺癌（Lung cancer)起源于支气管粘膜或腺体。是当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的1

2、6%，全部癌症死亡的20%，全部死因的6%。 WHO2008年报告肺癌居癌症死亡第一位，全世界每年有160万肺癌新病例。全世界每年有140万人死于肺癌。 全世界几乎所有的国家男性肺癌的发病率都在上升，然而在吸烟率降低的芬兰、英国、美国近年肺癌发病率趋于下降。 我国19901992年癌症死亡调查结果显示：70年代肺癌居男性恶性肿瘤第四位，女性肿瘤的第五位。20年的变化在我国肺癌死亡占癌症死亡病因的第三位，城市占第一位，农村为第四位。肺癌死亡平均年龄59.6岁。20002005年发病人数即增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万。 由于呼吸道是一开放的器官，和皮肤一样与外界有直接接触，所以在已知

3、的致癌因素中大部分都可致肺癌。流行病学和职业癌的研究，已为寻找和确定肺癌病因提供了大量可靠的线索和依据。但病因和发病机制迄今尚未明确，与下列因素有关：吸烟：大量研究资料表明吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高410倍，重度者可达1025倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早，肺癌发病率越高。 令人鼓舞的是戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟15年后可减半。美国的研究结果表明，戒烟后215年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的发病率相当于不吸烟者。 被动吸烟也容易引起肺癌，其危险性增加50%。职业致癌因

4、子：工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、烟草的加热产物及放射性物质产生的氡和氡子气等。危险性增加330倍。其中石棉可能是人类肺癌中最常见的职业因素。空气污染：包括室内小环境和室外大环境污染。 如室内被动吸烟、烹调过程中可能产生的致癌物质。 城市中汽车和工业废气、公路沥青都有致癌物质，其中主要是苯并芘。 发病率城市高于农村，大城市高于中、小城市。电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同。广岛（中子+a射线）长崎（a射线）。饮食与营养：动物实验证明维生素A及其衍生物胡罗卜素能够抑制化学致癌物质诱发的肿瘤。其它：美国癌症学会将结核列

5、为肺癌的发病因素之一，有结核史的肺癌组织类型是腺癌。是正常人的10倍。 7、遗传， 肺癌的发生与失去抑癌基因P53有关， P53是染色体17短臂的一部分。 按解剖学部位分类按解剖学部位分类：中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。周围型肺癌：发生在段支气管以下的称为周围型，约占1/4，以腺癌多见。按组织学分类：目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一，但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌。鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）包括梭型细胞癌。是最常见类型，约占原发性肺癌的40%50%，多见于老

6、年男性与吸烟关系密切，以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎，有时鳞癌也 发展成周围型。癌组织易变性坏死，形成空洞或癌性脓肿。 光镜下典型的鳞癌细胞大，呈多形性、胞浆丰富、有角化倾向、核畸形、染色深、细胞间桥多见、常呈鳞状上皮样排列。小细胞未分化癌（简称小细胞癌）包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的10%15%，患者年龄较轻，多在4050岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘 膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易于肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快、侵袭力强、远处转移早。手术时

7、发现60%100%血管受侵犯。尸检证明80%100%有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。对放、化疗敏感。 癌细胞多为类圆形或棱型，胞浆少、类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间细胞型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞。核细、胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶分胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合症。支气管肺癌支气管肺癌(小细胞未分化型小细胞未分化型)大细胞未分化癌(简称大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大、但大小不一、常呈多角形或不规则形、呈实性巢状排列、常见大片出血性坏死、癌细胞

8、核大、核仁明显、核分裂象常见、胞浆丰 富。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。透明细胞型易被误诊为转移性肾腺癌。其转移较小细胞晚，手术切除机会较大。支气管肺癌支气管肺癌(大细胞未分化型大细胞未分化型)腺癌：包括腺泡状、乳头状、细支气管肺泡癌和实体瘤伴粘液形成。女性多见，男性亦有增多趋势。与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌最多见，约为原发性肺癌的25%。腺癌富血管故局部浸润 和血行转移较早。早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发癌引起症状前即已转移。易转移至肝、脑、和骨，更易累及胸膜引起胸腔积液。 腺癌的亚型是肺泡细胞癌或称细支气管肺泡癌，发生在细

9、支气管或肺泡壁。这一类型的肺癌可发生于肺 外周，保持在原位很长时间。或呈弥漫型，侵犯肺叶的大部分，甚至波及一侧或两侧肺。 典型的腺癌细胞呈腺体或乳头状结构、细胞大小比较一致、圆或橢圆形、胞浆丰富、常含有粘液、核大染色深、常见核仁、核膜比较清楚。支气管肺癌支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌肺泡细胞型腺癌其它：类癌，支气管腺体癌等。 很多肺癌可有二种甚至四种细胞类型，其中鳞腺癌比较常见。治疗上分：小细胞和非小细胞两大类。播散途径：肺癌可通过以下四种途径播散。直接蔓延：肿瘤侵犯临近的器官组织如纵隔、心包、膈肌和胸膜。淋巴道转移：为肺癌转移的主要途径。血行转移：肿瘤通过淋巴管进入胸导管或直接侵犯肺静脉即可进入

10、体循环而形成血行播散。种植：在肺内可沿着自然腔道或胸腔、心包转移，也可手术发生皮肤、肌肉 、皮下种植。 不同组织学类型播散的主要途径可有不同，鳞癌以淋巴道转移为主小细胞未分化癌早期可有血行和淋巴道转移，腺癌则往往血行和淋巴道兼有。肺癌生长的动力学： 倍增时间：肿瘤体积增大一倍所需的时间。 鳞状上皮细胞癌：100天 小细胞未分化癌 ：33天 大细胞未分化癌 ：100天 腺癌：187天主要症状包括以下几个方面：由原发肿瘤引起的症状由原发肿瘤引起的症状：咳嗽：为常见的早期症状，肿瘤在气管内生长可有刺激性咳嗽或被病人描述为“吸烟性咳嗽”，亦可有高音调金属音咳嗽。1/3的病人可出现阻塞性肺炎。咯血：由于

11、癌组织血管丰富常引起咯血，多为痰中带血或间断血痰。喘鸣：由于肿瘤引起支气管部分阻塞所致。胸闷气急：肿瘤或淋巴结压迫气管，或转移至胸膜、心包，或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累均可影响肺功能发生胸闷气急。体重下降：消瘦是肿瘤的常见症状之一，由于肿瘤毒素和消耗的原因。发热：肿瘤因坏死可引起发热，但多数是继发感染所致。肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛：约有30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。压迫肋间神经可累及其分部区。呼吸困难：肿瘤压迫大气管可出现吸气性呼吸困难。咽下困难：1%的病人出现，是癌侵犯或压迫食管引起。尚可引起气管食管瘘。声音嘶哑：5%的病人

12、发生，是由于癌或淋巴结压迫喉返神经。上腔静脉压迫综合症（亦称上腔静脉阻塞综合症）：侵犯纵隔压迫上腔静脉所致，使头颈上肢水肿静脉曲张。Horner综合症：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤)易压迫颈部交感神经，引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗。胸水：10%的病人存在，通常提示淋巴回流受阻或转移至胸膜。癌远处转移引起的症状癌远处转移引起的症状：肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、共济失调和脑神经麻痹，严重后果脑疝。转移至骨骼有1%2%的病人，引起骨痛和病理性骨折。常见小细胞肺癌。转移至肝，可有肝区痛、肝大、黄疸和腹水。转移至淋巴结：锁骨上经常是肺癌的转移的部位。癌作用于其

13、它系统引起的肺外表现：是指非转移性病变称为副癌综合症。包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。肥大性肺性骨关节病：常见于鳞癌，切除肿瘤杵状指和肥大性肺性骨关节病可减轻或消失。复发再现。异位促性腺激素：大部分为大细胞肺癌，主要引起男性乳房发育。分泌促肾上腺皮质激素样物：引起库兴（Cushing)综合症，小细胞肺癌或支气管类癌是引起本症的最常见类型。分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症。称抗利尿激素分泌失调综合症（SIADHS）其特征是低钠（血清钠135mmol/L)低渗（血浆渗透压280mosm/L).神经肌肉综合症：发生率15%，多见于小细胞肺癌。包括小脑皮质变性、周围神经病变

14、等。高钙血症：可由骨转移或异生性甲状旁腺样激素引起。多见于鳞癌。切除恢复正常。低血糖：是胰岛素分泌增加的结果。见于鳞癌。类癌综合症：见于小细胞肺癌和腺癌。与肿瘤释放不同的血管活性物质有关。胸部X线检查：是发现肿瘤的最重要的一种方法。可发现块影或可疑肿块影。中央型：多为一侧肺门类圆形阴影、边缘大多毛糙、有时有分叶、亦可出现S型典型肺癌的X线征象。周围型：多为圆形、分叶状有毛刺，可发生空洞呈偏心空洞。细支气管肺泡癌：有两种类型，结节状与周围型不易区别。弥漫型为两肺大小不等的结节状影、边清，表现颇似血行播散型肺结核。CT：磁共振显象（MRI）放射性核素扫描检查：(四)正电子发射计算机体层扫描（PET

15、）痰脱落细胞检查：诊断率70%80%纤维支气管镜检查：阳性率90%93%。针吸细胞学检查：诊断率95%。血清学检查：CEA NSE CYFRA21-1开胸肺活检： 应注意的症状和体征：对于有下列临床特点，特别是40岁以上的吸烟者（吸烟指数400年支）应采取相应手段，密切随访。持续2周以上的刺激性咳嗽，治疗无效。原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变。单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变。反复发生同一部位肺炎特别是肺段肺炎。原因不明肺脓肿，无异物吸入史，也无中毒症状，治疗效果不佳的。持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者。原因不明的关节疼痛及杵状指。影像学发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相

16、通支气管有可疑狭窄。孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大。原有稳定性肺结核病灶，其它部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性。无中毒症状的胸腔积液尤其是血性，进行性增加者。不明原因的迁移性栓塞性下肢静脉炎。肺结核：结核球：肺门淋巴结结核：粟粒型肺结核：肺炎：肺脓肿：结核性渗出性胸膜炎： 5.纵隔淋巴瘤： 6.肺部良性肿瘤： 在作出肺癌的组织学诊断后，需要作出分期。以便选择适当的治疗方法和判断预后。 2009年7月31日8月4日在美国旧金山市召开国际肺癌研究协会(IASLC)在第13届世界肺癌大会上公布了肺癌分期系统 肺癌TNM分期T分期： TX：未发现原发肿瘤

17、，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a：肿瘤最大径2cm， T1b：肿瘤最大径2cm，3cm。 T2：肿瘤最大径3cm，5cm；侵及主支气管，但距隆突2cm；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径3cm，5cm， T2b：肿瘤最大径5cm，7cm。 T3：肿瘤最大径7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜

18、、心包；距隆突2cm（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。 N分期： NX：区域淋巴结无法评估。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 N2：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。 N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。 M分期：

19、 MX：远处转移不能被判定。 M0：没有远处转移。 M1：远处转移。 M1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液考虑入分期的因素内，病人仍应分为T13）。 M1b：肺及胸膜外的远处转移。 TNM分期 0期 TisN0M0 A T1a1bN0M0 B T2aN0M0 A T2bN0M0 T1a1bN1M0 T2aN1M0 B T2bN1M0 T3N0M0 A T4N01M0 T3N1M0 T13N2M0 B T4N2

20、M0 任何T分期N3M0 任何T分期任何N分期M1a1b 恶性肿瘤TNM分期系统是进行肿瘤诊断、治疗及临床研究的“国际语言”。(T代表肿瘤的大小，N代表转移淋巴结的情况，M表示远处转移情况。)相对于传统分期系统，此次新的分期系统变化最多的地方集中在T分期，M分期也有所更新，N分期基本没变。 小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。 非小细胞肺癌的治疗原则： a期 采用以手术为主的综合治疗，b期放疗为主的综合治疗， 期化疗为主。近年有学者提出减瘤手术，只要 病人能耐受手术均行手术治疗。 手术治疗：肿瘤切除术。 化学药物治疗（简称化疗）：常用药物有VP-16 、VM-26、卡铂、异

21、环磷酰胺、环已亚硝脲、顺铂、长春地辛、表阿霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、丝裂霉素、紫杉醇、吉西他滨。 放射治疗（简称放疗）：放射线对癌细胞有杀伤作用。 放疗可分为根治性和姑息性两种。 靶向治疗：吉非替尼（易瑞沙），厄洛替尼（特罗凯） 5.其它局部治疗方法： 经支气管动脉化疗药灌注加栓塞。 经纤支镜用电刀切割瘤体、激光烧灼。 免疫治疗 中医药治疗 预防：专家指出，患肺癌的危险因素依次排列为：吸烟与油烟污染、精神创伤史、家族肿瘤史、家族肺癌史、呼吸道疾病史等。 警惕四种警惕四种“癌症性格癌症性格” 1.刻意忍受。就心理学而言，忍受并不是好习惯，遇到不顺心的事情，别往心里去是有效而健康的方法。 2.急于插话。这是一种焦虑的表现，也让体内免疫细胞失去活力。 3.喜欢孤独。孤独的情绪会对免疫能力造成明显的负面影响。 4.容易懊丧。通常这样的人群需要得到更多关爱和安全感。 预后： 三.思考题： 1、肺癌早期诊断线索。 2、肺癌的临床表现。 3、试述副癌综合征。 4、类癌综合征（名词解释）。 5、肺癌的影像学表现