内科一课件：肝性脑病.ppt

1、第四篇 消化系统疾病 第十七章肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）金晓昇金晓昇13868411133温州医科大学附属第三医院消化温州医科大学附属第三医院消化内科内科1. 掌握：肝性脑病的诱因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2. 熟悉：肝性脑病的病因、发病机理。 3. 了解：病理，辅助检查。讲授目的和要求讲授主要内容定义 病因发病机制 临床表现实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 肝性脑病：是严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷,轻者可仅有轻微的智力减退。 各型肝硬化 门体分流手

2、术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆系感染 上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒学说神经递质改变 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 假性神经递质学说 色氨酸锰离子胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用氨基酸代谢不平衡学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解，食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌NH

3、4NH3H+OH-+2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 诱因的影响： 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道

4、细菌生长活跃、产氨增多。 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。GABA/BZ复合体GA

5、BA受体BZ受体巴比妥类受体氯离子内流进入突触后神经元神经传导抑制 -氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮（苯二氮（GABA/BZ）复合体学说）复合体学说假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羟化酶脱氢酶假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羟化酶脱氢酶肝硬化白蛋白合成游离色氨酸5-HT及5-羟吲哚乙酸神经传导障碍 锰具有神经毒性 在脑部沉积直接对脑组织损伤 影响5-HT、去甲肾上腺素、GABA等神经

6、递质的功能，造成星状细胞功能障碍 与氨有协同作用 肝病时不能经肝分泌入胆道，至肠道而进入体循环胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌短链脂肪酸对神经元和突触膜有直接毒性作用，抑制动物的中脑网状激动系统，且有协同和加强氨与硫醇毒性的作用氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3 HE1 BCAA与AAA竞争通过血脑屏障， AAA 脑内5-HT 大脑抑制取决于： 原有肝病的性质 肝细胞损害的轻重缓急 诱因根据病理生理的不同A型：

7、急性HE，多见于急性肝功能衰竭2周内，亚急性肝衰2-12周，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。B型：门体分流性肝性脑病，肝组织可以正常。由于门体分流和慢性肝功衰所致。C型：慢性肝病。肝硬化基础上，常用不同程度的肝功能受损及门脉高压和或门体分流是肝性脑病最常见类型 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分5期0期（潜伏期）：轻微肝性脑病，无行为、性格异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时轻微异常。I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言、睡眠颠倒，健忘、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但

8、吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，EGG多数正常。II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有嗜眠，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变（出现异常的慢波、波）。 III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。 IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。 以上各期的分界

9、不很清楚，前后期临床表现可有重叠。 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流轻松一刻 血氨：慢性HE多，急性多正常 脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波 诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。 SEP价值较大 心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验 影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 数字连接试验 number(digit) connection test） 数字标字试验digit symbol test 搭积木试验 block des

10、ign test 目前认为心理智能测验对干诊断早期肝性脑病包括临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。47653131415191816172191081123252412222120 将125系列的25个数字，随机排列于白纸上，每一个数码写于纸上圆圈内，让患者按自然数的顺序连接，观察其能否顺利连接以及连接错误发生的频率，并用秒表记下连接至终止数码的时间，包括医者校正的时间。 正常为1066秒，66秒为异常。主要诊断依据 严重肝病和/或广泛门体分流 肝性脑病的诱因 精神错乱、昏睡或昏迷 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要

11、参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。 1、肝性脑病患者最初常表现为精神症状，极易误诊为精神病。 2、已陷入昏迷的肝性脑病患者，应注意与脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷、镇静剂过量及中毒、脑部感染等进行鉴别。一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 急性期禁食蛋白质，肝性脑病限制20g/d以内（1-2期） ，清醒后渐增1g/kg.d 保证热量供应、补充维生素 输注血浆或白蛋白三、减少肠内有毒物

12、的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长： 抗生素应用：新霉素、甲硝唑、利福昔明 乳果糖口服：3060g/d，分3次四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 人工肝五、肝移植六、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持

13、呼吸道通畅 防治脑水肿 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差1.肝性脑病的常见诱因有哪些 ？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病的诊断主要依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？ 男性，45岁年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不

14、能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L 。 体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？