内科学二课件：张益前 2017 SLE课件（第8版）-正本.ppt

1、温州医科大学附属第二医院肾风湿科 病例分析n 患者女性，22岁，因“浮肿半月，咳嗽1周。”于2013年1月25日收住。患者半月前无明显诱因下出现双下肢浮肿，伴泡沫尿。1周前出现咳嗽、咳少许白痰，伴胸闷。今来我院门诊查血常规示白细胞6.08*109/L，血红蛋白88g/L，血小板269*1012/L，N 0.625，CRP 3mg/L；尿常规：红细胞+，蛋白+；血生化：白蛋白14.2 g/L，尿素氮12.08mmol/L，肌酐181.7umol/L。既往史：3年前北京协和医院诊断为“类风湿性关节炎”，现已停药。发现“贫血”1年。门诊拟“肾病综合征 肾功能不全”收住。温州医科大学附属第二医院肾风湿

2、科n体温37，脉搏110次/分，血压130/105mmHg，呼吸18次/分。神志清，贫血貌，未见皮疹。颜面部轻度水肿，两下肺呼吸音偏低，未及罗音。心率110次/分，未及病理性杂音。腹软，腹壁水肿，尾骶部、双下肢凹陷性水肿。 n2013年1月27日 腹部B超：双肾增大伴皮质回声改变，腹腔积液，双侧胸腔积液； 心超：左心增大，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（中度），左室收缩舒张功能减低，心包积液。（EF 45%）； 肺部CT：两肺感染，两侧胸腔积液，心脏增大，心包积液。温州医科大学附属第二医院肾风湿科?肾病综合征、血尿肾病综合征、血尿急性肾功能不全急性肾功能不全肺部炎症肺部炎症心包积

3、液心包积液 贫贫 血血类风湿性关节炎类风湿性关节炎腹腔积液腹腔积液胸腔积液胸腔积液 心心 衰衰温州医科大学附属第二医院肾风湿科炎症炎症肾病综合征、血尿肾病综合征、血尿急性肾功能不全急性肾功能不全肺部炎症肺部炎症心包积液心包积液 贫贫 血血类风湿性关节炎类风湿性关节炎腹腔积液腹腔积液胸腔积液胸腔积液 心心 衰衰温州医科大学附属第二医院肾风湿科自身免疫性疾病风湿免疫科疾病n组织器官特异性的：归各个系统对应的专科组织器官特异性的：归各个系统对应的专科n非组织器官特异性的：累及各种组织、各个脏器，很非组织器官特异性的：累及各种组织、各个脏器，很难归给谁，都给了风湿免疫科。难归给谁，都给了风湿免疫科。n

4、疾病的性质：疾病的性质：炎症炎症n炎症的原因：炎症的原因：非感染、非肿瘤、非理化因素，而是免非感染、非肿瘤、非理化因素，而是免疫性因素导致的炎症。疫性因素导致的炎症。n风湿免疫科的诊治思路：风湿免疫科的诊治思路：非感染非肿瘤性炎症非感染非肿瘤性炎症温医附二院风湿科温医附二院风湿科张益前张益前(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)温州医科大学附属第二医院肾风湿科n一、古典时期一、古典时期 13世纪提出世纪提出“lupus”（拉丁语为狼）描述面部皮损，（拉丁语为狼）描述面部皮损，被狼咬伤；被狼咬伤； 离心性红斑、蝶形红斑离心性红斑、蝶形红斑 、1851年红斑狼疮年红

5、斑狼疮n二、近代时期二、近代时期 1872全身特征；血管病变、心、肺、神经精神系统全身特征；血管病变、心、肺、神经精神系统n三、现代时期三、现代时期 1948年狼疮细胞年狼疮细胞 1957年发现抗核抗体年发现抗核抗体 SLE的动物模型及对的动物模型及对SLE发病遗传素质的认识发病遗传素质的认识 温州医科大学附属第二医院肾风湿科 SLE是有多系统损害症状的慢性自身免疫性疾病 SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体 以病情缓解和急性发作交替为特点 SLE好发于2040岁的育龄女性 全球平均患病率1239/10万，黑人100/10万，北欧40/10万，我国约为3070/10万概 述温州医科大

6、学附属第二医院肾风湿科病病 因因确切病因未明，与多种因素有关确切病因未明，与多种因素有关 遗传遗传 环境环境 雌激素雌激素温州医科大学附属第二医院肾风湿科1.流行病学及家系调查流行病学及家系调查 SLE患者第患者第1代亲属中患代亲属中患SLE者者8倍于无倍于无 SLE患者家庭；患者家庭；单卵双胞胎患单卵双胞胎患SLE者者510倍于异卵双胞胎的倍于异卵双胞胎的SLE发病发病 2.易感基因易感基因： SLE是个多基因病是个多基因病uHLA-类的类的DR2、DR3的频率异常，的频率异常，HLA-类分子类分子C2或或C4缺损缺损。u 多个基因在某种条件下相互作用改变了正常免疫耐受性多个基因在某种条件下

7、相互作用改变了正常免疫耐受性而致病。而致病。遗遗 传传温州医科大学附属第二医院肾风湿科n紫外线紫外线：紫外线照射使皮肤上皮细胞暴露新的自身：紫外线照射使皮肤上皮细胞暴露新的自身抗原，诱导细胞因子的产生。（较肯定、最重要）抗原，诱导细胞因子的产生。（较肯定、最重要）n药物药物：磺胺类、青霉胺、异烟肼、肼苯哒嗪（：磺胺类、青霉胺、异烟肼、肼苯哒嗪（反应性反应性芳香族胺基团芳香族胺基团）n微生物微生物：EB病毒、分支杆菌病毒、分支杆菌n其它其它：芹菜、无花果；蘑菇、苜蓿芽；染发剂；生：芹菜、无花果；蘑菇、苜蓿芽；染发剂；生理、心理压力。理、心理压力。环环 境境温州医科大学附属第二医院肾风湿科 多见于

8、育龄妇女，妊娠可诱发SLE。 女性患者明显高于男性 更年期前 男:女=1:9 儿童及老人为1:3 平行抑制细胞免疫和增加自身抗体的产生雌雌 激激 素素温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLESLE的病因与发病机理模式图的病因与发病机理模式图温州医科大学附属第二医院肾风湿科病理改变病理改变炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍温州医科大学附属第二医院肾风湿科临床表现临床表现 复杂多样，异质性大复杂多样，异质性大。 许多患者隐匿起病，早期症状往往不

9、典型；许多患者隐匿起病，早期症状往往不典型；部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮；部分病人长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮； 部分病人可由轻型突然变为重症狼疮；部分病人可由轻型突然变为重症狼疮； 更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些病人一开始就累及多个系统，甚至一起也有一些病人一开始就累及多个系统，甚至一起病就表现出狼疮危象，危及生命。病就表现出狼疮危象，危及生命。 SLE的的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。温州医科大学附属第二医院肾风湿科消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系

10、统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE温州医科大学附属第二医院肾风湿科常常发热，中、低度热为常见。常常发热，中、低度热为常见。 发热往往提示疾病处于活动期。发热往往提示疾病处于活动期。 发热可以是发热可以是SLE的表现，也可能是感染，的表现，也可能是感染，临床上需注意鉴别。凡有发热的临床上需注意鉴别。凡有发热的SLE，必，必须常规作用细菌学检查。须常规作用细菌学检查。 疲倦、乏力常是狼疮活动的先兆。疲倦、乏力常是狼疮活动的先兆。1. 全身症状：发热、乏力、体重下降全身症状：发热、乏力、体重下降温州医科大学附属

11、第二医院肾风湿科2.2.皮肤黏膜：皮肤黏膜：SLE相关皮肤损害分类相关皮肤损害分类狼疮特异性皮肤损害狼疮特异性皮肤损害n 急性皮疹急性皮疹 颊部蝶形红斑，最具特征性颊部蝶形红斑，最具特征性n 亚急性皮疹（亚急性皮疹（SCLE）环状红斑型环状红斑型丘疹鳞丘疹鳞屑型（银屑病状）屑型（银屑病状）n慢性皮肤型慢性皮肤型LE 盘状红斑盘状红斑 狼疮性脂膜炎（深部狼疮性脂膜炎（深部LE） 冻疮样狼疮冻疮样狼疮LE非特异性皮肤损害非特异性皮肤损害n血管炎血管炎n指掌部和甲周红斑指掌部和甲周红斑n指端缺血、溃疡指端缺血、溃疡n网状青斑网状青斑n雷诺现象雷诺现象n大疱性红斑大疱性红斑n荨麻疹荨麻疹n多形红斑多形

12、红斑n狼疮发狼疮发温州医科大学附属第二医院肾风湿科蝶形红斑蝶形红斑温州医科大学附属第二医院肾风湿科亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹鳞屑丘疹样皮疹 温州医科大学附属第二医院肾风湿科亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹环形皮疹 温州医科大学附属第二医院肾风湿科慢性皮肤型红斑狼疮：慢性皮肤型红斑狼疮： 盘状红斑盘状红斑 温州医科大学附属第二医院肾风湿科慢性皮肤型红斑狼疮：慢性皮肤型红斑狼疮： 深层脂膜炎型深层脂膜炎型 温州医科大学附属第二医院肾风湿科手背和甲手背和甲周红斑周红斑狼疮发狼疮发雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部红斑指掌部红斑口腔溃疡口腔溃疡温州医科大

13、学附属第二医院肾风湿科3.3.浆膜炎浆膜炎温州医科大学附属第二医院肾风湿科 关节痛关节痛Jaccoud关节病关节病肌痛肌痛肌炎肌炎股骨头股骨头坏死坏死4.4.肌肉骨骼肌肉骨骼温州医科大学附属第二医院肾风湿科5. 狼疮肾炎（狼疮肾炎（lupus nephritis, LN) 27.9%70患者有LN的临床表现，尿异常、高血压、肾衰竭 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型温州医科大学附属第二医院肾风湿科2003年ISN/RPS LN病理分型病理分型病理分型病理表现病理表现I 型正常或轻微病变型，光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积II 型系膜增殖性LN，单纯的系膜细胞增生伴系

14、膜区免疫复合物沉积III 型局灶性LN（累及50%肾小球) III （A）型 活动性病变：局灶增殖性 III （A/C）型 活动性伴慢性病变：局灶增殖硬化性 III （C）型 局灶硬化性IV 型弥漫性LN（累及50%肾小球）S（A）节段增殖性；G（A）球性增殖性；S（ A/C ）节段增殖和硬化性； G（A/C）球性增殖和硬化性； S（C）节段硬化性；G（C）球性硬化性V 型膜性LN，可以合并发生III 型或IV 型，也可以伴有终末性硬化性LNVI 型终末性硬化性LN， 90%肾小球呈球性硬化温州医科大学附属第二医院肾风湿科u 型（系膜轻微病变型）型（系膜轻微病变型） 光镜下光镜下肾小球形态正常

15、肾小球形态正常，免疫荧光，免疫荧光（或电镜）（或电镜）可见可见 系膜区免疫复合物沉积系膜区免疫复合物沉积病理分型温州医科大学附属第二医院肾风湿科u型（系膜增生型）型（系膜增生型） 光镜下见不同程度光镜下见不同程度系膜细胞增生或系膜基质增多系膜细胞增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积。伴系膜区免疫复合物沉积。 病理分型温州医科大学附属第二医院肾风湿科u型（局灶性增殖型）型（局灶性增殖型） 受累肾小球受累肾小球 0.5g或+，或管型（红细胞、颗粒）8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 癫痫或精神病，除外药物或代谢紊乱9.血液系统异常 (Blood disorder)

16、溶贫或白细胞/淋巴细胞/血小板减少10.免疫学异常 (Immunologic disorder) 抗dsDNA或抗Sm抗体或APL阳性(包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性) 11.抗核抗体阳性 (Antinuclear antibodies )如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95% SLE分类标准(美国风湿病学会1997年修订）诊断标准温州医科大学附属第二医院肾风湿科LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）MDSOAPBRAINMalar rashDiscoid lesi

17、onsSerositisOral ulcerArthritisphotosensitivityBlood disorderRenal disorderAntinuclear antibodyImmunological disorderNeurological disorder 温州医科大学附属第二医院肾风湿科ACRACR对对SLESLE分类修订标准分类修订标准 (2009)(2009)一、临一、临 床床 标标 准准1急性或亚急性皮肤狼疮表现急性或亚急性皮肤狼疮表现7肾脏病变：肾脏病变： 尿蛋白尿蛋白 0.5g/d或出或出现红细胞管形现红细胞管形2慢性皮肤狼疮表现慢性皮肤狼疮表现8神经病变：癫痫

18、发作或精神病，神经病变：癫痫发作或精神病，多多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎（急性谵妄状态）神经病变，脑炎（急性谵妄状态）3口腔口腔或鼻咽部或鼻咽部溃疡溃疡9溶血性贫血溶血性贫血4秃发：非瘢痕性秃发：非瘢痕性10白细胞减少白细胞减少 ( 4.0109/L)或淋或淋巴细胞减少巴细胞减少 ( 1.0109/L)5炎性滑膜炎：炎性滑膜炎：2个外周关节个外周关节有肿胀或压痛，伴晨僵有肿胀或压痛，伴晨僵11血小板减少症血小板减少症 (100109/L)6浆膜炎浆膜炎温州医科大学附属第二医院肾风湿科二、免疫学标准二、免疫学标准1、ANA滴度高于实验室参考标准（滴

19、度高于实验室参考标准（LRR）2、抗抗dsDNA抗体滴度高于抗体滴度高于LRR（ELISA法测需法测需2次高于次高于LRR） 3、抗抗Sm抗体阳性抗体阳性4、抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性、抗心磷脂抗体抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性、抗心磷脂抗体是正常水平是正常水平2倍以上或抗倍以上或抗2GPI中滴度以上升高中滴度以上升高5、补体减低：补体减低：C3、C4、CH506、直接直接Coombs试验阳性，但没有溶血性贫血试验阳性，但没有溶血性贫血确诊条件：确诊条件：肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANAANA或抗或抗dsDNA dsDNA 阳性

20、阳性以上临床及免疫指标中有以上临床及免疫指标中有4 4条以上符合（至少包含条以上符合（至少包含1 1项项临床指标和临床指标和1 1项免疫学指标）项免疫学指标）该标准敏感性该标准敏感性94%94%，特异性，特异性92%92%温州医科大学附属第二医院肾风湿科n类风湿关节炎类风湿关节炎n其它结缔组织病其它结缔组织病(干燥综合征干燥综合征)n感染性疾病感染性疾病n淋巴瘤淋巴瘤n癫痫病、精神病癫痫病、精神病n特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜n原发性肾小球肾炎等原发性肾小球肾炎等温州医科大学附属第二医院肾风湿科病例分析n患者女性，22岁，因“浮肿半月，咳嗽浮肿半月，咳嗽1周周。”于2013年1

21、月25日收住。患者半月前无明显诱因下出现双下肢凹陷性浮肿，渐加重累及全身，体重增加12Kg。伴泡沫尿，腹胀。1周前出现咳嗽、咳痰，痰黄白色，伴胸闷，卧位明显，坐位可缓解。今来我院门诊查血常规示白细胞6.08*109/L，血红蛋白88g/L，血小板269*1012/L，N 0.625，CRP 3mg/L；尿常规：红细胞+，蛋白+；血生化：尿素氮12.08mmol/L，肌酐181.7umol/L，尿酸402umol/L。既往史：3年前北京协和医院诊断为“类风湿性关节炎”，现已停药。发现“贫血”1年，未进一步诊治。门诊拟“肾病综合征 肾功能不全”收住。 温州医科大学附属第二医院肾风湿科n体温37，脉

22、搏110次/分，血压130/105mmHg，呼吸18次/分。神志清，对答切题，贫血貌，未见皮疹，各关节无红肿、压痛。颜面部轻度水肿，两下肺呼吸音偏低，未及罗音。心率110次/分，未及病理性杂音。腹软，腹壁水肿，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛。尾骶部、双下肢凹陷性水肿，尤以膝关节以下明显。 n2013年1月27日 腹部B超：双肾增大伴皮质回声改变(左肾大小134*57mm，右肾大小130*47mm），腹腔积液，双侧胸腔积液；心超：左心增大，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（中度），左室收缩舒张功能减低，心包积液。（EF 45%）； 肺部CT：两肺感染，两侧胸腔积液，心脏增大，心包积液。

23、温州医科大学附属第二医院肾风湿科住院期间化验结果住院期间化验结果 n2013年1月26日 胸水常规：白细胞38*106/L，红细胞270*106/L，李凡他试验（-），胸水ADA 4.2u/L，LDH 26 u/L，CEA 0.5 ng/ml。胸水培养（-），痰培养（-）；血生化：白蛋白14.2 g/L，球蛋白27g/L，空腹血糖5.28mmol/L，尿素氮13mmol/L，肌酐210.2umol/L，总胆固醇9.88mmol/L，LDL-C 7.05mmol/L； 24小时尿蛋白定量5.18g；血 C3 52mg/dl， C4 12.4mg/dl，RF（-），抗CCP抗体（-）。2013年1

24、月29日 自身免疫系列：ANA 阳性，核型为均质型，抗线粒体抗体+，余均阴性。 n2013年1月31日 BRT：血红蛋白71g/L，网织红细胞正常，CRP 3mg/L；Coomb 试验（-）。温州医科大学附属第二医院肾风湿科n根据1997年ACR SLE分类标准：1.肾损害，2.贫血，3.多浆膜腔积液，4.关节炎，5.ANA阳性。11条中5条，SLE成立。n根据2009年ACR SLE分类标准： 临床指标：1.肾损害，2.贫血，3.多浆膜腔积液，4.关节炎，共4条 免疫指标：1.ANA阳性，2.C3下降，共2条即17条中符合6条，同时临床、免疫指标都至少1条符合，考虑SLE成立。n但免疫指标似

25、太弱。肾损害突出，可行肾活检进一步确诊。温州医科大学附属第二医院肾风湿科病理结果光镜描述：送检肾穿刺组织常规做HE、PAS、PASM、Masson染色，主要为肾组织，可见20个肾小球，其中1个肾小球球性硬化。其余肾小球弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生，毛细血管襻受压、部分闭塞，可见节段性系膜插入及双轨形成，系膜区、上皮下、内皮下嗜复红蛋白沉积，白金耳样结构形成，中性粒细胞浸润，核碎裂形成，少数毛细血管襻内见微血栓，部分肾小球毛细血管襻有纤维素样坏死，可见2个细胞性，4个细胞纤维性，2个纤维性，7个小细胞纤维性新月体形成。n肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，部分肾小管管腔扩张，可见上皮脱落与再生，部分肾

26、小管基底膜增厚，管腔轻度缩小（面积约80%），肾间质水肿，灶状炎症细胞浸润伴轻度纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。温州医科大学附属第二医院肾风湿科n免疫荧光：肾小球数8个n抗体种类：IgG+，IgM+，IgA+，C3+，C1q+n沉积部位：弥漫、球性、毛细血管襻及系膜区n沉积方式：融合性团块状n病理诊断：n结合临床，符合弥漫球性增生性狼疮性肾炎（新月体性狼疮性肾炎）：IV-G（A）。n参照美国国立卫生研究院（NIH）：活动指数（AI）：31分，慢性指数（CI）：4分。温州医科大学附属第二医院肾风湿科最后诊断n系统性红斑狼疮 新月体性狼疮性肾炎（弥漫球性增生性狼疮性肾炎：IV-G(A)）急性肾功

27、能不全心力衰竭 温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLE肾病综合征、血尿肾病综合征、血尿急性肾功能不全急性肾功能不全肺部炎症肺部炎症心包积液心包积液 贫贫 血血类风湿性关节炎类风湿性关节炎腹腔积液腹腔积液胸腔积液胸腔积液 心心 衰衰温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLE病情的判断 疾病的活动性疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性疾病的严重性 轻型SLE：无明显内脏损害； 重型SLE：伴明显内脏损害。 狼疮危象狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重

28、狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。 并发症并发症如如感染、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等使病情加重温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLEDAI 癫痫发作癫痫发作 精神异常精神异常 器质性脑病器质性脑病 视觉异常视觉异常 颅神经病变颅神经病变 狼疮性头痛狼疮性头痛 脑血管意外脑血管意外 血管炎血管炎 发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿新出现皮疹新出现皮疹黏膜溃疡黏膜溃疡高效价高效价 dsDNAdsDNA低补体血症低补体血症心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎脱发脱发2分分8分分4分分 总积分为105分，59分为轻度活动，

29、1014分为中度活动,15分以上重度活动10天内是否出现相应症状而定分温州医科大学附属第二医院肾风湿科治 疗 SLE目前尚不能根治，要个体化治疗。经合理治疗后可长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂是主要的治疗方案。治疗原则治疗原则：急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，并保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用。重视伴发病的治疗包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等的预防和治疗。加强对患者及家属教育。 温州医科大学附属第二医院肾风湿科同病异治n风湿免疫病风湿免疫病多有高度异质性和多系统损害的特征多有高度异质性和多系统损害的特征n同一个疾病可以累及

30、不同脏器，不同个体之间的轻重同一个疾病可以累及不同脏器，不同个体之间的轻重缓急差异很大缓急差异很大n例如例如SLE，轻者甚至不需用药只需随访，重者可以短，轻者甚至不需用药只需随访，重者可以短时间内死亡，可能需要使用非常强的免疫治疗时间内死亡，可能需要使用非常强的免疫治疗n这种高度异质性疾病决定了临床上不能只用一个方案这种高度异质性疾病决定了临床上不能只用一个方案，而是根据疾病具体的严重程度，选用不同的方案而是根据疾病具体的严重程度，选用不同的方案n这就是这就是“同病异治同病异治”的体现。的体现。温州医科大学附属第二医院肾风湿科心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和

31、刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药 缓解期才可防疫注射，尽可能不用活疫苗（一）一般治疗 温州医科大学附属第二医院肾风湿科（二）对症治疗n发热、关节痛者，予以NSAIDS治疗；n对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等者予以相应的治疗；n对SLE神经精神症状可给予相应的降颅压、抗癫痫、抗抑郁等治疗。温州医科大学附属第二医院肾风湿科（三）药 物 治 疗温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLE治疗药物的相应靶点治疗药物的相应靶点 温州医科大学附属第二医院肾风湿科1.糖皮质激素（glucocorticoid, GC） 根据病情以及对激素的反应行个体

32、化使用 对重型SLE，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服 至48周后逐渐减量，每12周减10， 减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量小于每日10mg 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，如急进性肾衰竭、NP-SLE、严重溶贫，甲泼尼龙 500l000mg/d，连用35天为1疗程，接着上述大剂量泼尼松治疗。如病情需要，12周后可重复使用。温州医科大学附属第二医院肾风湿科12临床治疗关注并发症临床治疗中糖皮质激素应用如同双刃剑温州医科大学附属第二医院肾风湿科 不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、

33、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗48周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量温州医科大学附属第二医院肾风湿科2.免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLE活动活动减少减少SLE的复发的复发减少激素的用量和副作用。减少激素的用量和副作用。免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤来氟米特来氟米特FK506FK506环孢素环孢素雷公藤雷公藤总甙总甙麦考酚麦考酚吗乙酯吗乙酯羟氯喹羟氯喹甲氨蝶呤甲氨蝶呤温州医科大学附属第二医院肾风湿科（1）环磷酰胺）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）主要作用于细胞周期S期非特异性烷化剂，通过影响

34、DNA合成发挥细胞毒作用，其对体液免疫抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效药物之一。CTX冲击疗法，每次剂量0.51g/m2（1016mgkg），每4周1次，持续6个月（共7次）后，缓解后改为每3个月1次，至活动静止后1年。 副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害、出血性膀胱炎、闭经不育及骨髓抑制等，当血白细胞1/3 expected normal value)0.5g/m2 (if GFR1/3 expected normal value)给药方法给药方法IV in 150ml NS in 30-60 min白细胞监测白细胞监测10-14 days a

35、fter CYC pulseCTX剂量调整剂量调整If WBC4000/mL, increase CYC to 1.0g/m2给药间隔给药间隔CYC pulses monthly 6quarterly for one year Kidney Int 1996;49(suppl. 53):S88S92温州医科大学附属第二医院肾风湿科EULAR方案CTX剂量剂量500mg（fixed dose）给药方法给药方法IV in 100ml NS in 15-30 min白细胞监测白细胞监测No needCTX剂量调整剂量调整Always 500mg给药间隔给药间隔CYC pulses every two

36、 weeks X 6 维持治疗维持治疗AZA(2-2.5mg/kg/d) or MMF (2g/d) two weeks after last 500mg CYC pulse Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131温州医科大学附属第二医院肾风湿科（2）吗替麦考酚酯）吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。其活性代谢产物为霉酚酸酯剂量为每日12g，分2次口服它对白细胞、肝肾功能影响小，有胃肠道反应、感染、致畸副作用温州医科大学附属第二医院肾风湿科（3）环孢素）环孢素

37、A：可特异性抑制T细胞产生白细胞介素（IL）2，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂，只作为治疗SLE的待选药物，用于足够剂量和疗程的环磷酰胺（累积量8-10g）仍不能控制病情的顽固性SLE，或病理显示V型的肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。每日剂量5mg/kg，分两次口服。服用3个月，以后每月减lmgkg，至每日3mgkg作维持治疗。 用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症等。 有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。温州医科大学附属第二医院肾风湿科（4）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤n为二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作

38、用。n剂量1015mg，每周一次。n主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。n副作用：胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝损害、骨髓抑制，偶见肺纤维化温州医科大学附属第二医院肾风湿科（5）他克莫司（）他克莫司（FK506)n从链霉菌属分离出来的大环内酯类抗生素，作用机制是抑制多种细胞因子如白细胞介素-2、-干扰素的产生，阻断T细胞活化，且抑制细胞毒性T细胞的增殖和白细胞介素-2受体的表达。 n每日36mg；n副作用：高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、肝肾功能损伤、高血钾温州医科大学附属第二医院肾风湿科（6）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprine） 为嘌呤类似物，可通过抑制为嘌呤类似物

39、，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。毒作用。 疗效不及疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服慢者，剂量每日口服12mgkg 。 副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。n长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在n中等严重程度患者；中等严重程度患者；n也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；n还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解的药物。还用在环磷酰胺治疗控制病情

40、后，作为维持缓解的药物。 温州医科大学附属第二医院肾风湿科（7）来氟米特n其活性代谢产物A771726可以高效、特异、非竞争性抑制线粒体二氢乳酸脱氢酶（DHODH)活性，嘧啶核苷酸从头合成途径在早期即被终止，使B淋巴细胞和T细胞的增殖都停止在G1期。n每日20mg；n副作用：腹泻、肝损害、皮疹、WBC下降、脱发、致畸温州医科大学附属第二医院肾风湿科HCQ即可改善皮肤和关节病变，即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效又对重症病例有效对减低对减低SLE患者心血管事件发生率有效患者心血管事件发生率有效HCQ在在SLE妊娠期间可以使用，妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发且可以减少病情复发D DCr

41、uz & G.Hughes, Lancet 2007;369:587JC. Piette, Lancet 2007;369:9569（8）抗疟药：羟氯喹）抗疟药：羟氯喹温州医科大学附属第二医院肾风湿科（9）雷公藤总甙）雷公藤总甙n用法:20mg tid p.o.病情控制后可减量n对本病有一定疗效n不良反应较大性腺的抑制性腺的抑制肝肾损害肝肾损害胃肠道反应胃肠道反应白细胞减少白细胞减少温州医科大学附属第二医院肾风湿科（1）大剂量免疫球蛋白IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者，对重症TTP有效每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天为一疗程（2）血浆置换血浆置换

42、（3）造血干细胞或间充质干细胞移植3.其他治疗温州医科大学附属第二医院肾风湿科（4）生物制剂 抗CD20单抗（利妥昔单抗，rituximab）美罗华 贝利单抗 belimumab（anti-BAFF)抗体温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLE患者评估患者评估（SLEDAI等）等）轻度轻度SLE中度中度SLE重症重症SLENSAIDS+抗疟药抗疟药/植物药，无效者植物药，无效者中小剂量激素中小剂量激素中大剂量激素（中大剂量激素（0.5-1mg/kg）抗疟药、）抗疟药、植物药、免疫抑制剂植物药、免疫抑制剂大剂量激素或冲击治大剂量激素或冲击治疗）疗）/MMF/CSA/IGIVYNYYN难治性难治性S

43、LE维持治疗维持治疗诱诱导导缓缓解解综合治疗（激素综合治疗（激素/免疫抑制剂免疫抑制剂/靶向靶向生物制剂生物制剂/免疫吸免疫吸附附/干细胞移植）干细胞移植）脏器评估（如肾脏活检）脏器评估（如肾脏活检）预防感染预防感染温州医科大学附属第二医院肾风湿科SLE与妊娠与妊娠 SLE具备下列条件者能够安全妊娠 病情处于缓解期半年以上（最好病情稳定1年以上）没有中枢神经系统、肾或其他脏器严重损害激素仅用小剂量维持时（相当于泼尼松低于每日10mg）。细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年温州医科大学附属第二医院肾风湿科非缓解期SLE易流产、早产或死胎；妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周

44、有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50100mg/d）和/或小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎；激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗温州医科大学附属第二医院肾风湿科温州医科大学附属第二医院肾风湿科温州医科大学附属第二医院肾风湿科温州医科大学附属第二医院肾风湿科温州医科大学附属第二医院肾风湿科预后出现下列表现者预后不佳:n血肌酐已升高n高血压n心肌损害伴心功能不全n严重NP狼疮 1年年 15年年 10年年 20年年96% 80% 90% 68%狼狼疮疮的的存存活活率率温州医科大学附属第二医院肾

45、风湿科死亡原因死亡原因 急性期病人的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮、肺动脉高压和急进性狼疮性肾炎者； 远期死亡的原因多是慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的副反应，包括冠心病等。温州医科大学附属第二医院肾风湿科总结nSLESLE是一种临床表现多样并含有大量自身抗体的是一种临床表现多样并含有大量自身抗体的自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。n早期诊断、早治疗是早期诊断、早治疗是改善预后的前提改善预后的前提n规范化治疗、个体化治疗是规范化治疗、个体化治疗是改善预后的关键改善预后的关键n狼疮重要脏器损害、难治性狼疮是狼疮重要脏器损害、难治性狼疮是改善预后的难改善预后的难点和重点点和重点温州医科大学附属第二医院肾风湿科复习思考题：nSLE的分类标准及治疗原则n狼疮性肾炎的病理分型及活动性病变和慢性化病变nSLE患者的妊娠条件及常用免疫抑制剂对胎儿的影响温州医科大学附属第二医院肾风湿科