内科学二课件：原发性醛固酮增多症2017-4-5.ppt

1、 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症(Primary Aldosteronism)(Primary Aldosteronism) 病例1女性，45岁，发现血压升高5年，反复双下肢乏力2年余。2015年曾行直肠癌手术，术后化疗5次。血压控制不佳，近期加用引达帕胺降压治疗，效果不佳，伴双下肢乏力加重。2年来反复低钾，长期吃氯化钾缓释片。定义和患病率定义和患病率定义定义肾上腺皮质分泌过多醛固酮肾上腺皮质分泌过多醛固酮导致潴钠排钾导致潴钠排钾肾素肾素-血管紧张素的活性受抑制血管紧张素的活性受抑制临床表现为高血压和低血钾的综合症群临床表现为高血压和低血钾的综合症群患病率患病率 约占同期高血压病患者的约

2、占同期高血压病患者的0.4%-2%，男女比例，男女比例为为1：1.3，以，以30-50岁为最多见。岁为最多见。 醛固酮分泌的调节醛固酮分泌的调节调节醛固酮分泌的调节醛固酮分泌的3种主要因子种主要因子肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统血钾、血钠血钾、血钠ACTH 其他其他:醛固酮刺激因子醛固酮刺激因子(ASF)，B-内啡肽内啡肽(END)，促黑素促黑素(MSH)，促脂素，促脂素(LPH) ，垂体加压素，垂体加压素(AVP)等具有刺激作用。心钠素等具有刺激作用。心钠素(ANP)，内源，内源性洋地黄素，多巴胺，生长抑素具有抑制作用）性洋地黄素，多巴胺，生长抑素具有抑制作用）病因和临

3、床类型病因和临床类型肾上腺醛固酮腺瘤肾上腺醛固酮腺瘤APA特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 IHA （原发性肾上腺增生（原发性肾上腺增生PHA）糖皮质激素可治性（抑制性）醛固酮增糖皮质激素可治性（抑制性）醛固酮增多症多症GRA醛固酮癌醛固酮癌异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌（分泌醛异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌（分泌醛固酮的异位肿瘤）固酮的异位肿瘤）肾上腺醛固酮腺瘤肾上腺醛固酮腺瘤(APA)(APA)肾上腺皮质球状带腺瘤肾上腺皮质球状带腺瘤(约占约占6085%左右左右) 单一腺瘤最多见，双侧或多发性腺瘤仅占单一腺瘤最多见，双侧或多发性腺瘤仅占1% 左多于右，女多于男左多于右，女多于男 直径直径12c

4、m,包膜完整，切面金黄色包膜完整，切面金黄色 少数为肾素反应性腺瘤少数为肾素反应性腺瘤特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症(IHA)(IHA)约占约占2030%双侧肾上腺增生，多呈结节状双侧肾上腺增生，多呈结节状病因：病因： 对对AT-II的反应性增强的反应性增强 血清素介导血清素介导对对RAS系统的抑制与兴奋试验均无反应系统的抑制与兴奋试验均无反应 可能是低肾素性高血压中的一部分可能是低肾素性高血压中的一部分原发性肾上腺增生原发性肾上腺增生(PHA)(PHA) 介于介于APA与与 IHA间间 病理表现为肾上腺皮质增生病理表现为肾上腺皮质增生 生化与腺瘤相似生化与腺瘤相似 单侧或部分肾上腺切除

5、后高血压低血钾单侧或部分肾上腺切除后高血压低血钾消除消除糖皮质激素可抑制性醛固酮增糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症多症(GRA)(GRA)家族发病倾向或散发，青少年起病家族发病倾向或散发，青少年起病11B羟化酶基因羟化酶基因5端调控序列与醛固酮合成酶端调控序列与醛固酮合成酶基因的编码序列融合基因的编码序列融合表达在束状带、受表达在束状带、受ACTH调控、能合成醛固酮调控、能合成醛固酮地塞米松可抑制地塞米松可抑制肾上腺呈大小结节样增生肾上腺呈大小结节样增生 醛固酮癌醛固酮癌少见少见可分泌多种激素可分泌多种激素瘤体大，伴出血、坏死瘤体大，伴出血、坏死异位的分泌醛固酮组织异位的分泌醛固酮组织分泌醛固酮

6、的异位肿瘤分泌醛固酮的异位肿瘤少见少见醛固酮的生理作用醛固酮的生理作用1、对肾脏的作用对肾脏的作用： 促进钠、水的重吸收，增加钾、氢的排出。促进钠、水的重吸收，增加钾、氢的排出。潴纳：有逸脱潴纳：有逸脱 可能与心纳素有关可能与心纳素有关 排钾：无逸脱排钾：无逸脱2、对肾外的作用、对肾外的作用： 对胃肠道、唾液腺、汗腺有潴钠排钾作用对胃肠道、唾液腺、汗腺有潴钠排钾作用醛固酮的生理作用醛固酮的生理作用3、对血压的作用：对血压的作用：潴钠使细胞外液增加、血容量增加潴钠使细胞外液增加、血容量增加潴钠使小动脉壁钠水含量增加、管腔半径潴钠使小动脉壁钠水含量增加、管腔半径缩小缩小醛固酮和钠影响去钾肾上腺素的

7、代谢醛固酮和钠影响去钾肾上腺素的代谢4、对酸碱平衡的影响、对酸碱平衡的影响使肾远曲小管钠氢较换增加、造成碱中毒使肾远曲小管钠氢较换增加、造成碱中毒原醛的病理生理原醛的病理生理高血、尿醛固酮高血、尿醛固酮高血压高血压高尿钾高尿钾低血钾低血钾低肾素活性低肾素活性低血管紧张素低血管紧张素碱血症碱血症临床表现临床表现v高血压高血压 见于见于98%患者，患者， 随病程增加逐渐加重一般呈良性过程随病程增加逐渐加重一般呈良性过程 眼底改变与高血压程度不平行眼底改变与高血压程度不平行 用一般降压药无明显疗效用一般降压药无明显疗效 v高尿钾高尿钾 低血钾低血钾 肌肉：肌无力，软瘫，周期性麻痹肌肉：肌无力，软瘫，

8、周期性麻痹 心脏：心电图异常（心脏：心电图异常（U波、波、ST改变），心律失常改变），心律失常 肾脏：肾小管空泡变性（多尿、夜尿增多），尿路感染肾脏：肾小管空泡变性（多尿、夜尿增多），尿路感染v其他其他 手足抽搐、肌肉痉挛，糖耐量异常手足抽搐、肌肉痉挛，糖耐量异常 实验室检查实验室检查血尿电解质测定血尿电解质测定:尿钾增加判断尿钾增加判断 血钾血钾25mmoL/24h 血钾血钾20mmoL/24h 测定前停服利尿剂测定前停服利尿剂24周周血尿酸碱度测定血尿酸碱度测定低血钾、高血钠低血钾、高血钠实验室检查实验室检查血浆肾素活性测定：血浆肾素活性测定： RA ：利尿剂、：利尿剂、ACEI、长压定、

9、长压定 RA ：B阻滞剂阻滞剂卧立位试验：卧立位试验： 原醛原醛低钠饮食、利尿剂、站立位低钠饮食、利尿剂、站立位RA无变化无变化 继醛继醛低钠饮食、利尿剂、站立位低钠饮食、利尿剂、站立位RA增高增高N: 0.550.09pg/ml.h 立位并肌注速尿后立位并肌注速尿后3.480.52pg/ml.h 立位立位低钠低钠原醛症原醛症伴严重低血钾时醛固酮分泌受抑制，补伴严重低血钾时醛固酮分泌受抑制，补钾后增多钾后增多N：卧位：卧位50250 pmol/L 立位立位80970pmol/L血浆醛固酮高的原因：血浆醛固酮高的原因：实验室检查实验室检查安体舒通试验安体舒通试验: 320400mg/d*1周周

10、血尿钾变化血尿钾变化 *34周后血压变化周后血压变化 鉴别有无醛固酮分泌增多鉴别有无醛固酮分泌增多卧立位试验卧立位试验:实验室检查卡托普利试验卡托普利试验:口服口服25mg 正常人或一般高血压正常人或一般高血压:血血Ald 15ng/dl赛庚啶实验赛庚啶实验:口服口服8mg 服药前后抽血测服药前后抽血测Ald原醛原醛:血血Ald不被抑制不被抑制 特醛特醛:血血Ald可被抑制可被抑制实验室检查实验室检查钠负荷试验：钠负荷试验：低钠试验低钠试验:食物钠食物钠1020mmoL/d 钾钾60 mmoL/d 原醛：尿钾减少，低血钾高血压减轻原醛：尿钾减少，低血钾高血压减轻 失钾性肾炎：尿钾、钠无减少失钾

11、性肾炎：尿钾、钠无减少高钠试验高钠试验:食物钠食物钠240mmoL/d 钾钾6定定0 mmoL/d 正常人：血钾无变化正常人：血钾无变化 原醛：血钾降低，症状加重，血原醛：血钾降低，症状加重，血Ald高高 静脉盐水试验静脉盐水试验:诊诊 断断筛选试验筛选试验:高血压病人伴有高血压病人伴有 自发性低血钾自发性低血钾(血钾血钾3.5mmol/L) 中度严重低血钾中度严重低血钾(血钾血钾3.0mmol/L) 服用常规剂量利尿剂发生严重低血钾服用常规剂量利尿剂发生严重低血钾 停用利尿剂停用利尿剂4周内血钾不能恢复周内血钾不能恢复 除外其他继发原因的难治性高血压除外其他继发原因的难治性高血压但血钾正常并

12、不能除外原醛但血钾正常并不能除外原醛原醛的诊断原醛的诊断- -定性诊断定性诊断原醛的诊断原醛的诊断5要素：要素： 1、高血压、高血压 2、高血尿醛固酮且不被高钠所抑制、高血尿醛固酮且不被高钠所抑制 3、低肾素活性且不被低钠、直立位或速尿所激发。、低肾素活性且不被低钠、直立位或速尿所激发。 4、 低血钾同时伴高尿钾（为非必须条件）低血钾同时伴高尿钾（为非必须条件） 5、正常血皮质醇、正常血皮质醇原醛的诊断原醛的诊断- -定位诊断定位诊断主要须区分腺瘤和增生性原醛主要须区分腺瘤和增生性原醛 鉴别要点：鉴别要点： 一、动态试验一、动态试验 1、一般临床表现、一般临床表现 2、立、立-卧位实验卧位实验

13、 3、赛庚啶实验、赛庚啶实验 4、地塞米松抑制试验、地塞米松抑制试验 5、血浆、血浆18-羟皮质类固酮水平羟皮质类固酮水平 6、双侧肾上腺静脉插管取血测定醛固酮、双侧肾上腺静脉插管取血测定醛固酮 原醛的诊断原醛的诊断- -定位诊断定位诊断主要须区分腺瘤和增生性原醛主要须区分腺瘤和增生性原醛二、影像学检查二、影像学检查1、B超超2、 131碘化胆固醇肾上腺扫描碘化胆固醇肾上腺扫描3、 肾上腺薄层肾上腺薄层CT或或MRI原醛的诊断原醛的诊断- -鉴别诊断鉴别诊断伴高血压、低血钾的继醛伴高血压、低血钾的继醛1、分泌肾素的肿瘤分泌肾素的肿瘤2、恶性高血压、恶性高血压3、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄4、结节性

14、多动脉炎、结节性多动脉炎原醛的诊断原醛的诊断- -鉴别诊断鉴别诊断非醛固酮所致炎皮质激素过多综合症非醛固酮所致炎皮质激素过多综合症l真性盐皮质激素过多综合征真性盐皮质激素过多综合征l17-羟化酶缺陷羟化酶缺陷(17-OHD):l雄激素合成受阻雄激素合成受阻l糖皮质激素合成受阻糖皮质激素合成受阻l盐皮质激素合成亢进盐皮质激素合成亢进原醛的诊断原醛的诊断- -鉴别诊断鉴别诊断非醛固酮所致炎皮质激素过多综合症非醛固酮所致炎皮质激素过多综合症l真性盐皮质激素过多综合征真性盐皮质激素过多综合征l11-B羟化酶缺陷羟化酶缺陷(11B-OHD)l雄激素合成亢进雄激素合成亢进l糖皮质激素合成受阻糖皮质激素合成

15、受阻l盐皮质激素前体合成亢进盐皮质激素前体合成亢进原醛的诊断原醛的诊断- -鉴别诊断鉴别诊断非醛固酮所致炎皮质激素过多综合症非醛固酮所致炎皮质激素过多综合症l表象性盐皮质激素过多综合征表象性盐皮质激素过多综合征AMEl先天性先天性11B-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶(11B-HSD)缺陷缺陷l肾小管上皮细胞处肾小管上皮细胞处GR与与MR结构相近结构相近,皮皮质醇不能灭活时可作用于质醇不能灭活时可作用于MR,引起盐皮质引起盐皮质激素过多的临床表现激素过多的临床表现原醛的诊断原醛的诊断- -鉴别诊断鉴别诊断Liddle综合征综合征l常染色体显性遗传常染色体显性遗传:肾小管上皮细胞钠通道肾小管上皮细

16、胞钠通道异常异常l高血压、低血压、低肾素、低醛固酮高血压、低血压、低肾素、低醛固酮l对安体舒通无效对安体舒通无效 l氨苯蝶啶有效氨苯蝶啶有效100mg tid-50mg bid原醛的诊断原醛的诊断- -鉴别诊断鉴别诊断库欣综合征伴高血压、低血钾库欣综合征伴高血压、低血钾服用甘草和生胃酮服用甘草和生胃酮(抑制抑制11-B羟类固醇脱羟类固醇脱氢酶的活性）引起高血压、低血钾氢酶的活性）引起高血压、低血钾失盐性肾病失盐性肾病治治 疗疗v 手术治疗手术治疗 肾上腺醛固酮腺瘤肾上腺醛固酮腺瘤 原发性肾上腺增生原发性肾上腺增生 醛固酮癌醛固酮癌 分泌醛固酮的异位肿瘤分泌醛固酮的异位肿瘤v 药物治疗药物治疗 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症治治 疗疗v术前准备药物治疗术前准备药物治疗 一般用安体舒通和钙通道阻断剂治疗一般用安体舒通和钙通道阻断剂治疗2周，要求血钾正常，血周，要求血钾正常，血压接近正常。压接近正常。v药物治疗药物治疗 安体舒通安体舒通 心痛定心痛定 ACEI 米托坦米托坦 氨基导眠能氨基导眠能 酮康唑酮康唑 糖皮质激素糖皮质激素 顺铂顺铂 思考题思考题如何明确患者存在原发性醛固酮增多症如何明确患者存在原发性醛固酮增多症醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症如何鉴醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症如何鉴别别