内科一课件：2016肺部感染性疾病.ppt

1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病温州医科大学附属第三医院温州医科大学附属第三医院瑞瑞 安安 市市 人人 民民 医医 院院 呼吸内科 赵仁国2肺肺 炎炎 概概 述述3 目的与要求目的与要求掌握掌握 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义、诊断标准及常见致病菌。重症肺炎诊断义、诊断标准及常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则。标准及治疗原则。 熟悉熟悉 肺炎病原学标本的采集方法及其检查结肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。肺炎的诊断程序与抗生素应果的临床意义。肺炎的诊断程序与抗生素应用原则。用原则。了解了解 肺炎流行病学的的变化，肺炎的分类，肺炎流行病学的的

2、变化，肺炎的分类，肺炎发病机制。肺炎发病机制。 4概述概述n肺炎（肺炎（pneumonia） 是指是指终末气道终末气道、肺泡肺泡、肺间质肺间质的炎症的炎症n病因：病因：病原体：细菌、不典型病原体、病毒、真菌等病原体：细菌、不典型病原体、病毒、真菌等 非病原体：放射性、化学、免疫损伤、过敏非病原体：放射性、化学、免疫损伤、过敏 n细菌性细菌性肺炎是最常见的肺炎。肺炎是最常见的肺炎。5流行病学流行病学n高发病率：高发病率： 肺炎是常见病肺炎是常见病 近年发病率有增加的趋势近年发病率有增加的趋势n高病死率：高病死率： 老年或机体免疫力低下者病死率尤高老年或机体免疫力低下者病死率尤高 6流行病学流行病

3、学n病死率：病死率： 高高-低低-高高 宿主因素：宿主因素： 宿主外因素：宿主外因素：7病因和发病机制病因和发病机制n正常的呼吸道防御机制正常的呼吸道防御机制 （物理、化学、免疫）（物理、化学、免疫） 隆凸隆凸以下的呼吸道保持无菌以下的呼吸道保持无菌 n是否发生肺炎决定于：是否发生肺炎决定于： 病原体病原体 宿主宿主 8病因和发病机制病因和发病机制引起肺炎的途径：引起肺炎的途径： 1. 1.空气吸入：空气吸入： 2. 2.血行播散：血行播散： 3. 3.邻近感染蔓延：邻近感染蔓延： 4. 4.定植菌误吸：定植菌误吸：上呼吸道、胃肠道、人工气道上呼吸道、胃肠道、人工气道9病理病理n肺泡毛细血管充

4、血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及炎症细胞浸润n一般不引起空洞、不遗留疤痕，结构和功能可恢复10分类分类按 解剖 病因 患病环境 分类111 1、解剖分类、解剖分类v大叶性（肺泡性）肺炎 病原体多为肺炎球菌（经Cohn孔）v小叶性（支气管性）肺炎 病原体有细菌、病毒、支原体以及军团菌v间质性肺炎 病原体有细菌或病毒、支原体、衣原体12大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本132 2、病因分类、病因分类（一）细菌性肺炎： 最为常见 尤以肺炎链球菌肺炎多见（二）非典型病原体： 军团菌、支原体支原体、衣原体 （三）病毒性肺炎：（四）真菌性肺炎：142 2、病因分类、病因分类（五）其他病原体所致肺炎

5、： 立克次体、原虫、寄生虫（六）理化因素： 物理性、化学性、过敏性153 3、患病环境分类、患病环境分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP) 16社区获得性肺炎社区获得性肺炎( (CAP)CAP) 是指在医院外罹患的感染性感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内潜伏期内发病的肺炎。 常见病原菌：常见病原菌： 肺炎球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、病毒肺炎球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、病毒17流感嗜血

6、杆菌 11%卡它莫拉菌3%肺炎球菌40%其他15%社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌病毒支原体18%衣原体18CAPCAP诊断依据诊断依据n1 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。n2 2、发热。、发热。n3 3、肺实变体征和、肺实变体征和( (或或) )湿性啰音。湿性啰音。n4 4、WBC10WBC1010109 9/L/L或或465岁；存在基础疾病或相关因素29二、评估严重程度二、评估严重程度 2.体征： 呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/6

7、0mmHg；体温40 或35；意识障碍；存在严重肺外感染病灶。30二、评估严重程度二、评估严重程度3. 3. 辅助检查：辅助检查：vWBCWBCvPaOPaO2 2、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2、PaCOPaCO2 2v血血ScrScr、BUNBUNvHbHb、HCTHCTv血浆白蛋白血浆白蛋白v败血症或败血症或DICDICvX X线胸片线胸片31重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（IDSA/ATSIDSA/ATS）：）：n主要标准： 通气支持 循环支持32重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（IDSA/ATSIDSA/ATS）：）：n次要标准：次要标准： 呼吸频率呼吸频率 30 30次

8、次/ /分分 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 250250 多肺叶受累多肺叶受累 意识障碍意识障碍/ /定向障碍定向障碍 氮质血症氮质血症BUN BUN 20mg/dL20mg/dL WBC WBC 4000/m4000/m m m3 3 PLT PLT 10000/m10000/m m m3 3 T T 3 366 低血压需要强力液体复苏低血压需要强力液体复苏33重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（IDSA/ATSIDSA/ATS）：）： 符合符合 1 1项主要标准项主要标准或或3 3项次要标准项次要标准 34肺炎严重程度分级（肺炎严重程度分级（20152015年年9 9月中国）月中

9、国）CURB-65ConfusionBUN20mg/dlRespirator rate30/minBP90/60mmHgAge 65y每项一分：0-1分，门诊2分，住院 3分，收住ICU 35三、确定病原体三、确定病原体n1.1.痰：痰：v方便，无创伤，最常用方便，无创伤，最常用v尽量在使用抗菌药物前取材，取材前清洁口腔尽量在使用抗菌药物前取材，取材前清洁口腔v2 2小时内送检小时内送检 v合格标准合格标准 每每低低倍镜下：白细胞倍镜下：白细胞2525个，上皮细胞个，上皮细胞1010个个 或白细胞或白细胞/ /上皮细胞上皮细胞2.52.5v易污染，可信度较低易污染，可信度较低36三、确定病原体

10、三、确定病原体n2.2.经纤维支气管镜或人工气道吸引标本经纤维支气管镜或人工气道吸引标本n3.3.防污染毛刷样本防污染毛刷样本( (PSB)PSB)n4.4.支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗( (BAL)BAL)n5.5.经皮细针抽吸（经皮细针抽吸（PFNAPFNA）n6.6.血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 取材要求高，有创检查，费用大取材要求高，有创检查，费用大 结果可信度高结果可信度高n7.7.尿抗原试验尿抗原试验n8.8.血清学检查：特异性血清学检查：特异性IgMIgM抗体滴度抗体滴度37治疗治疗 抗感染治疗抗感染治疗是关键：是关键： 经验性治疗 抗病原体治疗38弗莱明发现青霉素Alexa

11、nder Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院39什么是经验性治疗？n不是凭个人经验不是凭个人经验n不是凭个人偏好不是凭个人偏好n不是凭单纯的用药习惯不是凭单纯的用药习惯n更不是凭推销商的介绍更不是凭推销商的介绍40什么是经验性治疗？ 在获得细菌学依据之前，根据下列原在获得细菌学依据之前，根据下列原则进行的治疗则进行的治疗：n可能病原体的判断n根据病人病情的轻重n本地区、本医院的病原体流行病学资料n必要的抗菌素药理学知识41社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗1 1、青壮年、无基础疾病患者：、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺

12、炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：青霉素，第1或2代头孢菌素，喹诺酮类。 不单独使用大环内酯类。不单独使用大环内酯类。422、老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第2、3代头孢菌素；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；碳青酶烯类。43重症肺炎的治疗重症肺炎的治疗常见病原体：常见病原体： 肺炎链球菌，耐药金葡菌，需氧肺炎链球菌，耐药金葡菌，需氧G G- -杆菌，杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，

13、流感嗜血杆菌等杆菌等抗菌药物选择原则：抗菌药物选择原则： 早期，广谱，足量，联合早期，广谱，足量，联合 注意全身情况注意全身情况44肺炎疗程：7-10天，或更长 体温正常48-72小时，且nT37.8oCnHR100次次/分分nRR24次次/分分nSBP90mmHgn呼吸空气时呼吸空气时SaO2 90或或PaO2 60mmHgn进食进食n精神状态正常精神状态正常 可考虑停用抗菌药物可考虑停用抗菌药物45初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理初始治疗后初始治疗后48487272h h要对病情和诊断进行评价要对病情和诊断进行评价： 治疗有效：治疗有效：体温，症状，白细胞，体温，症状，白细胞，CR

14、PCRP、PCTPCT 影象学吸收迟影象学吸收迟 治疗无效：治疗无效：需要评价需要评价46预防预防n1.1.增强体质增强体质n2.2.戒烟、酒戒烟、酒n3.3.注射肺炎疫苗注射肺炎疫苗47中国成人中国成人CAPCAP诊断和治疗指南诊断和治疗指南n1.1.判断判断CAPCAP诊断是否成立诊断是否成立n2.2.评估病情严重程度，选择治疗场所评估病情严重程度，选择治疗场所n3.3.推测可能的病原体和耐药风险推测可能的病原体和耐药风险n4.4.合理安排病原体检查，及时启动经验性治疗合理安排病原体检查，及时启动经验性治疗n5.5.动态评估疗效，必要时调整方案动态评估疗效，必要时调整方案n6.6.随访、健

15、康宣教随访、健康宣教 （中华结核和呼吸杂志（中华结核和呼吸杂志20162016年第年第4 4期）期）4849肺肺 炎炎 各各 论论 50目的与要求目的与要求掌握掌握 肺炎链球菌肺炎的病原菌、临床表现、肺炎链球菌肺炎的病原菌、临床表现、典典型的型的X线表现线表现与治疗原则与治疗原则。熟悉熟悉 肺炎链球菌肺炎的发病机制、病理改变、肺炎链球菌肺炎的发病机制、病理改变、实验室检查特点；实验室检查特点；常见病原菌肺炎（葡萄球菌、常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用。病毒支原体）的临床特点与抗生素合理应用。病毒性肺炎的临床特点。性肺炎的临床特点。 了解了解 真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎

16、的临床特点与真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。治疗。 51肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎52病因、发病机制病因、发病机制 病原菌病原菌 肺炎球菌 1、革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2、上气道正常菌群，免疫力降低时致病 3、不产生毒素 4、菌体外有荚膜多糖荚膜多糖 具有特异抗原性 具有致病性 53肺炎链球菌电镜图片54肺炎链球菌光镜图片55病因、发病机制病因、发病机制n发病以冬季和初春为多n常为原先健康者n多数患者先有上呼吸道感染，或受寒、醉酒史56病理病理n充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期n引起肺泡壁水肿白细胞和红细胞渗出渗出液经Cohn氏孔向肺的中央部分扩散几个肺段或整个肺叶

17、。n若未使用抗生素，部分患者可并发脓胸、肺外感染。n不产生毒素肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕57大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片58临床表现临床表现症状症状n病前：常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史n起病多急骤，有高热、寒战，感全身肌肉酸痛、胸痛、咳嗽；痰少、可带血丝或呈铁锈色59其他症状其他症状n消化道症状：误诊为急腹症n单纯性疱疹n严重时：神经精神症状n可能累及脑膜60临床表现临床表现体征体征n早期无明显异常体征n全身体征n呼吸系体征：视 触 叩 听n严重感染可伴发休克、DIC、ARDS和神经系统症状体征61临床表现临床表现n自然病程12周n发病第510天时，发热可

18、以自行骤降或逐渐减退n有效的抗菌药物可使体温在13天内恢复正常n在使用抗生素的情况下，典型的临床表现已不多见n若未及时治疗，部分患者发生感染性休克，可导致死亡62并发症并发症n较少见n感染性休克：感染性休克：四肢厥冷、血压下降、发绀、心率失常； 高热、胸痛、咳嗽不明显n心肌炎、胸膜炎、脓胸、脑膜炎63实验室检查实验室检查n血常规： WBC计数增多、核左移、胞内中毒颗粒 重症、老年人：WBC计数可不增高 但左移仍明显n血培养：n痰涂片：荚膜染色n痰培养：确定病原体64X X线检查线检查n早期：肺纹理增粗、模糊，n进展：片状边缘模糊阴影，支气管充气征，少量胸腔积液征。n消散期：炎性浸润逐渐吸收，纤

19、维灶，可呈现“假空洞”征。n多数病例在起病34周后才完全消散。65右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片66右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗67右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗6869右上叶大右上叶大叶性肺炎叶性肺炎消散期。消散期。胸片示病胸片示病灶呈散在灶呈散在斑片状阴斑片状阴影，并有影，并有部分纤维部分纤维化化70n 病史：男，51岁，咳嗽，发热五天查体：双肺呼吸音粗诊断：典型大叶性肺炎(右上肺)71n 男性 31岁 咳嗽、咳痰、发热伴右侧胸部疼痛5天。 查体：右下肺呼吸音减弱诊断：右大叶性肺炎72诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，可做初步诊

20、断。n确诊有赖于病原学73治疗治疗一、抗菌药物治疗 二、支持疗法 三、并发症的处理 74一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗n一经诊断立即治疗，不必等待细菌培养结果n青霉素青霉素G为首选n如对青霉素过敏，可用呼吸喹诺酮类、头孢菌素n重症患者或PRSP菌：第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物、万古霉素n抗菌药物疗程一般为疗程一般为14天天，或在退热后3天停药75二、支持疗法二、支持疗法休息 营养 补液 止痛 退热n鼓励饮水，补充蛋白质、能量n观测呼吸、心率、血压及尿量，注意防止休克n中等或重症患者应给氧n若呼吸衰竭，须考虑气管插管、机械呼吸n烦躁不安、谵妄、失眠者应用安定或水合氯醛禁止使用强退热药、抑

21、制呼吸的镇静药禁止使用强退热药、抑制呼吸的镇静药76三、并发症的处理三、并发症的处理n持续发热的原因： PRSP、肺外感染、引流不畅n胸腔积液、脓胸77预后预后n预后良好n有以下因素存在时，预后差： 年老、原先患有基础疾病者 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累、并发症严重者78其它病原体肺炎其它病原体肺炎79葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎病原体病原体：葡萄球菌，革兰染色阳性球菌 凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌致病物质：致病物质： 毒素和酶801.常发生于免疫功能已受损病人 2.病情重，高热、寒战、胸痛、脓痰 3.血细胞计数增高（可高达5010

22、9L）4.X线：片状阴影伴有空洞和液平，易变性，多形性5.确诊有赖于痰的阳性细菌培养。6.治疗：耐酶 半合成-内酰胺类抗生素 耐甲氧西林金葡萄（MRSA） 万古霉素 疗程34周818283肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎多见于老年、营养不良、有基础疾病的患者多见于老年、营养不良、有基础疾病的患者可早期出现休克，病死率高（约可早期出现休克，病死率高（约3030）临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，痰呈粘稠脓临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，痰呈粘稠脓性、灰绿色或红砖色、胶冻状性、灰绿色或红砖色、胶冻状X X线显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓线显示肺叶或小叶实变，有多发

23、性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠肿，叶间隙下坠84肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎病原体：肺炎支原体病原体：肺炎支原体 能在无细胞培养基上生长的最小微生物能在无细胞培养基上生长的最小微生物 本病约占非细菌性肺炎的本病约占非细菌性肺炎的1 1/3/3以上，以上，或各种原因引的肺炎的或各种原因引的肺炎的1010% %。851 .临床：起病缓慢，咽痛、肌痛，半数病例无症状，阵发性呛咳 2 . X线胸片：肺纹理增多，小斑片状阴影，以下叶多见，3 .辅助检查：冷凝集试验约23阳性， 血清中支原体IgM抗体的测定4 .治疗：首选大环内酯类，亦可用呼吸喹诺酮类、四环族 疗程23周86病毒性肺炎病毒性肺炎1.病毒：腺病

24、毒、流感病毒，副流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等。2.多发生于冬春季节，起病急，症状一般较轻3.临床特点：全身酸痛、乏力4.WBC：正常、稍低或稍高，单核细胞增加。 痰培养：无致病菌 胸部线：斑点状、片状或均匀阴影5.诊断：病原学病毒分离、血清学6.治疗： 对症治疗为主 抗病毒药物治疗87传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎n病原为一种新型冠状病毒（病原为一种新型冠状病毒（SARS-SARS-CoVCoV）n传染性强：传染途径传染性强：传染途径飞沫，密切接触飞沫，密切接触n病死率高病死率高88诊断标准诊断标准1.1.流行病学史流行病学史2.2.症状与体征症状与体征 3.3.实验室检查实验室检

25、查4.4.肺部影像学检查肺部影像学检查 5.5.病原学依据病原学依据89肺部真菌感染肺部真菌感染 临床表现、影像学不典型临床表现、影像学不典型 （其特点是没有特点）（其特点是没有特点） 好发于有基础疾病者好发于有基础疾病者 病理学诊断是金标准。病理学诊断是金标准。90一、肺念珠菌病一、肺念珠菌病 支气管炎型、肺炎型支气管炎型、肺炎型 1.诊断：诊断： 连续连续2次以上痰培养有白色念珠菌生长，次以上痰培养有白色念珠菌生长， 涂片可涂片可以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。 2.治疗：治疗： 轻症轻症-停止诱发本病原因停止诱发本病原因 重症重症-氟康唑、氟康

26、唑、 两性霉素两性霉素B91二、肺曲菌病二、肺曲菌病 1. 五种类型五种类型 侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病 气管支气管曲霉病气管支气管曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病 变态反应性曲菌病变态反应性曲菌病 （ABPA） 曲菌球曲菌球 2. 确诊有赖于培养和组织学检查确诊有赖于培养和组织学检查 3.治疗：治疗： 伏立康唑，两性霉素伏立康唑，两性霉素B，氟胞嘧啶，氟胞嘧啶 ABPA -糖皮质激素糖皮质激素+伊曲康唑伊曲康唑 曲菌球曲菌球-可行手术切除可行手术切除92图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变93三、肺孢子菌肺炎三、肺孢子菌肺炎1.多发于免疫缺陷者、化疗患者、器官移植患者、AIDS患者2.出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快出现呼吸窘迫。3.X线：弥漫性渗出，呈网状和小结节状影4.诊断：肺活检标本病原体检查5.治疗：可用SMZCO 、氨苯砜等94谢谢！谢谢！