内科学二课件：肾小球疾病201702.ppt

1、 温州医科大学附属第二医院肾内科温州医科大学附属第二医院肾内科 郑郑 育育肾肾 小小 球球 疾疾 病病 目的和要求n掌握：掌握：肾小球疾病的定义、常见的临床表现。n熟悉：熟悉：原发性肾小球疾病的临床分型。n了解：了解：原发性肾小球疾病的发病机理及病理类型。肾小球疾病概述肾小球疾病概述n一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病n病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同n病变主要累及双肾肾小球n分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病n原发性肾小球疾病为我国慢性肾衰竭的主要原因原发性肾小球病的临床分型原发性肾小球病的临床分型n急性肾小球肾炎( acute

2、 glomerulonephritis)n急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis)n慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)n隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)n肾病综合征(nephrotic syndrome)n图示为一个正常肾小球。注意血管袢和系膜的关系。正常的阴离子屏障阻止象白蛋白这样的蛋白分子从内膜通过。正常系膜含24个系膜细胞。它具有巨噬细胞的功能。原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型n轻微肾小球病变（minor glomerular abnorma

3、lities）n局灶性节段性病变（focal segmental lesions) ，包括局灶性节段性肾小球肾炎（focal segmental glomerulonephritis ）n弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病（membranous nephropathy）、增生性肾炎增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis ）、硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis ）n未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis)增生性肾炎增生性肾炎n

4、系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis ）n毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis ）n系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis ）n新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）坏死性肾小球肾炎（necrotizing glomerulonephritis ）发病机制发病机制一、免疫反应：一、免疫反应： 1、体液免疫：循环免疫复合物（CIC）沉积 原位

5、免疫复合物形成 2、细胞免疫： 如微小病变型肾病，肾小球内无IC。 3、自身抗体：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）二、炎症反应：二、炎症反应： 1、炎症细胞：单核细胞、粒细胞及血小板 肾小球固有细胞 2、炎症介质三、非免疫非炎症损伤：三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、大量蛋白尿。 循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC）n血循环中形成的免疫复合物沉积于肾小球，单核 吞噬细胞、系膜细胞清除下降，引起炎症。n一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下内源性抗原外源性抗原机体产生抗体CICn肾小球局部形成的免疫复合物，单核 吞噬细胞、系膜细胞清除下降，引起炎症。n一般认为上皮下的免疫复

6、合物皆为原位形成。 原位免疫复合物原位免疫复合物血循环中游离抗体或抗原肾小球固有抗原种植于肾小球外源性抗原或抗体原位免疫原位免疫复合物复合物发病机制发病机制一、免疫反应：一、免疫反应： 1、体液免疫：循环免疫复合物（CIC）沉积 原位免疫复合物形成 2、细胞免疫 如微小病变型肾病，肾小球内无IC。 3、自身抗体：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）二、炎症反应：二、炎症反应： 1、炎症细胞： 单核（巨噬）细胞、（中性、嗜酸性）粒细胞及血小板 肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞） 2、炎症介质 TGF,IL,PG,补体,酶,凝血及纤溶系统因子,活性氧三、非免疫非炎症损伤三、非免疫非炎症损

7、伤：高血压、高血脂、大量蛋白尿。 临床表现临床表现n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n高血压高血压n肾功能损害肾功能损害临床表现临床表现 水肿水肿 多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。多为眼睑水肿和（或）下肢轻度、中度水肿。少数病人始终无水肿。少数病人始终无水肿。n肾病性水肿肾病性水肿 组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢开始组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢开始 1、血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低； 2、肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加； 3、原发于肾内的钠、水潴留因素n肾炎性水肿肾炎性水肿 组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部

8、开始开始 1、球-管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡” 2、肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留 3、毛细血管通透性增加、高血压等因素使水肿持续和加重。凹陷性浮肿凹陷性浮肿高血压高血压 有些病人以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者有些病人以高血压为首发症状，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压，达肾功能衰竭时迟早会发生高血压，达肾功能衰竭时90%以上病例有高血压。可以上病例有高血压。可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。n钠、水潴留：钠、水潴留：使血容量增加，引起容量依赖性高血压；n肾素分泌增多：肾素分泌

9、增多：肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；n肾内降压物质分泌减少：肾内降压物质分泌减少：肾实质损害后，肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成减少，也是肾性高血压的原因 之一。 临床表现临床表现蛋白尿蛋白尿n正常人尿蛋白定性阴性，24小时尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称蛋白尿。n尿蛋白3.5g/d称大量蛋白尿 。 肾小球滤过屏障与蛋白尿形成肾小球滤过屏障与蛋白尿形成分子屏障上皮细胞足突上皮细胞足突= =阴电荷阴电荷= =中性分子中性分子上皮细胞足突上皮细胞足突肾小球滤过屏障与蛋白尿形成肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障= =阴

10、电荷阴电荷= =中性分子中性分子血尿血尿n离心尿沉渣镜检每高倍视野红细胞个为血尿。n升尿含毫升血即呈现肉眼血尿。n肾小球源性血尿产生的原因； 肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；受损的红细胞通过肾小管各段, 又受不同渗透压和pH作用，使红细胞变形，容积变小，甚至破裂。帮助区分血尿来源的检查帮助区分血尿来源的检查n新鲜尿沉渣相差显微镜检查：新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿：变形红细胞为主非肾小球源性血尿：红细胞为均一性n尿红细胞容积分布曲线：尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿：呈不对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线肾小球性血尿特点肾小球性血尿特点n无痛性、全程性血尿n可呈镜

11、下或肉眼血尿n持续性或发作性n可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。思考题n原发性肾小球疾病的临床分型；n血尿的定义和鉴别诊断；n肾性水肿的发生机制；n肾性高血压的发生机制。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎目的和要求n掌握：掌握：慢性肾小球肾炎定义、临床表现和实验室检查。n熟悉：熟悉：慢性肾小球肾炎诊断、鉴别诊断以及治疗。n了解：了解：慢性肾小球肾炎的病因、发病机制、病理类型和预后。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 n系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进

12、展，可有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。n表现多样化。 病因及发病机制病因及发病机制 n慢性肾小球肾炎与急性肾小球肾炎之间无肯定关系。 1、少数慢性肾小球肾炎由急性肾小球肾炎直接迁延而来； 2、另一小部分在急性肾小球肾炎痊愈后若干年重新出现肾炎的一系列表现； 3、绝大多数肾小球慢性肾炎，由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病时即属慢性肾小球肾炎，与急性肾炎无关。病因及发病机制病因及发病机制n不同病理类型不尽相同。 一、起始因素：免疫介导性炎症。 二、导致病变慢性化的因素： 1、免疫性炎症损伤过程继续进行； 2、病程中出现的高血压导致肾小动脉硬化； 3、肾功能不全时残

13、存肾单位代偿导致“三高”现象（肾小球内高跨膜压、高灌注及高滤过）促使肾小球硬化。病理病理n早期慢性肾小球肾炎分为如下几种病理类型： 1、系膜增生性肾小球肾炎 如： IgA系膜增生性肾小球肾炎 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎 3、膜性肾病 4、局灶节段性肾小球硬化nBergers病或IgA肾病。如箭头所示，IgA主要沉积在系膜区，它增加系膜细胞数量。IgA肾病病人常表现为血尿。n免疫荧光显微镜下可见阳性的抗IgA抗体。主要是系膜区。这就是IgA肾病。 n系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。 PAS 260n肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色

14、“钉突”。 PASM 1000 n局灶性节段性肾小球硬化。在肾小球的中央有一片胶原硬化区。容易发生非选择性蛋白尿、血尿、发展为慢性肾衰，皮质激素的治疗效果不好。 病理病理n晚期慢性肾炎的病理改变： 肉眼观：肾脏体积缩小、肾皮质变薄。 光镜下：上述不同类型病理变化特点消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 病理类型：硬化性肾小球肾炎。n不管病因如何，“终末肾”的显微镜下表现是相似的。表现为皮质纤维化、肾小球硬化、慢性炎症细胞弥散性侵润、动脉壁增厚；肾小管常常扩张并充满粉红色的管型，呈“甲状腺”化的表现。 临床表现临床表现 n青中年为主，男性多见。n多数

15、起病缓慢、隐袭。呈多样化。n蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现。n早期（非特异）：乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差。 水肿可有可无，一般不严重。血压可正常或轻度升高，但血压控制不好，肾功能恶化快，预后差。n可有不同程度肾功能减退，时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查实验室检查 n尿异常：尿异常： 1、蛋白尿：含量不一，一般在13g/d。 2、血尿：呈肾小球源性血尿，镜下或肉眼血尿。 3、管型尿：透明管型或颗粒管型等。n肾功能异常：肾功能异常： BUN，Scr增高，Ccr降低，可因感染、劳累、妊娠、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化。nB超：超： 早期正常或缩小，皮质变薄，结构紊乱

16、。 n贫血：贫血： 诊断诊断n根据尿化验异常，伴或不伴水肿及高血压病史达三个月以上三个月以上。无论有无肾功能损害。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，临床上临床上可诊断为慢性肾炎。n肾活检病理检查对确诊意义很大肾活检病理检查对确诊意义很大。鉴别诊断鉴别诊断 n继发性肾病：继发性肾病： 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查鉴别。 其它如：1.糖尿病肾病2.痛风性肾病3.乙肝病毒相关性肾炎4.海洛因相关性肾病5.中草药肾病（马兜铃酸肾病）6.肿瘤相关性肾炎nAlport综合征：综合征： 常起病于青少年（多在10岁之前），有眼眼（球形晶体等）、耳耳（神经性耳聋）、肾肾（血尿、

17、蛋白尿、肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。蝶形红斑掌部红斑鉴别诊断鉴别诊断 n继发性肾病：继发性肾病： 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查鉴别。 其它如：1.糖尿病肾病2.痛风性肾病3.乙肝病毒相关性肾炎4.海洛因相关性肾病5.中草药肾病（马兜铃酸肾病）6.肿瘤相关性肾炎nAlport综合征：综合征： 常起病于青少年（多在10岁之前），有眼眼（球形晶体等）、耳耳（神经性耳聋）、肾肾（血尿、蛋白尿、肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。鉴别诊断鉴别诊断n其它原发性肾小球病：其它原发性肾小球病： 1、隐匿型肾小球肾炎：主要表现

18、为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无无水肿、高血压和肾功能减退。 2、感染后急性肾炎：潜伏期2周左右，血清C3病初下降，8周内恢复正常，临床过程呈自限性。慢性肾小球肾炎急性发作慢性肾小球肾炎急性发作急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎潜伏期潜伏期较短，数小时至数日较短，数小时至数日13周周血清血清C31、始终正常：始终正常：系膜增生性系膜增生性肾炎肾炎 2、持续降低，起病持续降低，起病8周后不恢复：周后不恢复：大部分的系大部分的系膜毛细血管性肾炎膜毛细血管性肾炎病初下降，病初下降，8周周内恢复正常内恢复正常临床过程临床过程反复发作，慢性进展反复发作，慢性进展有自限性有自限性B超超双肾不增大或缩小双肾不增大

19、或缩小双肾不缩小或增双肾不缩小或增大大病理病理系膜增生性肾炎、系膜毛系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎细血管性肾炎毛细血管内增生毛细血管内增生性肾炎性肾炎n原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害n慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 反复发作的泌尿系感染史 影像学及肾功能异常 尿沉渣常有白细胞，细菌学检查阳性鉴别诊断鉴别诊断 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害年龄年龄多发生在青壮年多发生在青壮年多在多在40岁以上岁以上病史病史蛋白尿在先或高血蛋白尿在先或高血压与肾脏损害同时压与肾脏损害同时出现出现长期持续高血压在先，长期持续高血压在先，肾脏损害出现较晚肾脏损害出现较晚,常常有有

20、其他靶器官其他靶器官(心、脑心、脑)并发症并发症尿检尿检尿蛋白较多，可有尿蛋白较多，可有持续性血尿和红细持续性血尿和红细胞管型胞管型尿蛋白较少，血尿不尿蛋白较少，血尿不明显明显肾功能肾功能肾小球功能损害较肾小球功能损害较早，较严重早，较严重肾小管功能损害较早肾小管功能损害较早治疗治疗n应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。轻度尿蛋白为目标。n采用综合治疗措施采用综合治疗措施治疗治疗n积极控制高血压和减少尿蛋白积极

21、控制高血压和减少尿蛋白 高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 治疗目标治疗目标 1、力争把血压控制在理想水平：血压130/80mmHg。 2、尿蛋白争取减少至 1 g/d。 选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药。积极控制高血压积极控制高血压n应限盐 NaCl 6g/dn容量依赖性高血压可选用利尿剂（如氢氯噻嗪），Ccr 264mol/L的非透析治疗患者不宜应用；持续性干咳。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制护作用机制1、对肾小球

22、血液动力学的特殊调节作用：、对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。2、非血液动力学作用：、非血液动力学作用：抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿

23、蛋白尿蛋白 ACEI致致扩张出球小扩张出球小动脉扩张动脉扩张入球小动脉入球小动脉，从而降低，从而降低球内高压、球内高压、高灌注及高高灌注及高滤过（滤过（“三三高高”）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n具有与血管紧张素转换酶抑制具有与血管紧张素转换酶抑制剂相似的肾脏保护作用，但不剂相似的肾脏保护作用，但不引起持续性干咳。引起持续性干咳。 图治疗治疗n限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量 MDRD试验低（极低）蛋白饮食加-酮酸（开同）延缓肾功能恶化n应用抗血小板药应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，有报道能

24、延缓肾功能衰退。n糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 区别对待n避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素 避免感染、劳累 、妊娠，避免应用肾毒性药物。n一般不主张积极应用n试用条件 1、肾功能正常或仅轻度受损 2、肾体积正常 3、病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等） 4、尿蛋白较多 5、无禁忌者 无效者逐步撤去无效者逐步撤去思考题n如何鉴别伴高血压的慢性肾小球肾炎和原发性高血压所致的肾损害。n慢性肾小球肾炎的临床表现特点。n慢性肾小球肾炎的治疗原则。IgA肾病肾病目的和要求n掌握：掌握：IgA肾病的定义、病理特点、临床表现和实验室检查。n熟悉：熟悉： IgA肾病诊

25、断和鉴别诊断。n了解：了解： IgA肾病的发病机制、治疗与预后。IgA肾病（IgA nephropathy）n是指肾小球系膜区系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因。n世界范围内最常见的原发性肾小球疾病n亚洲地区欧洲地区北美n我国最常见，ESRD的重要病因发病机制n多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关n病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润n细胞免疫具有一定作用 病理n主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电子致密

26、物沉积n目前广泛采用IgA肾病牛津分型（MEST）轻微病变性IgA肾病局灶增生性IgA肾病系膜增生性IgA肾病IgA在系膜区沉积电子致密物沉积在系膜区临床表现n包含原发性肾小球疾病的各种临床表现，血尿最常见。n好发于青少年，男性多见。n前驱感染（呼吸道常见）与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IgA增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛，以上存在常提示IgAN可能。临床表现n单纯血尿和（或）蛋白尿n慢性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎：急性肾衰竭；弥漫性新月体形成、毛细血管袢坏死、大量红细胞管型n肾病综合征：大量蛋白尿和水肿n部分可呈恶性高血压诊断标准n肾活检免疫病理n肾小球系膜

27、区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积n排除肝硬化，紫癜性肾炎，LN等继发性IgA沉积的疾病鉴别诊断n链球菌感染后急性肾小球肾炎：潜伏期2周左右，血清C3病初下降，8周内恢复正常，临床过程呈自限性。n薄基底膜肾病：血尿家族史，免疫病理IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。n继发性IgA沉积的疾病：紫癜性肾炎，酒精性肝硬化。治疗和预后 根据不同的临床、病理类型和程度等综合给予治疗n单纯镜下血尿：无特殊治疗，避免危险因素，预后较好。n蛋白尿：ACEI或ARB，可耐受剂量，尿蛋白1g/d，酌情糖皮质激素、其他免疫抑制剂，大量蛋白尿长期得不到控制，进展慢性肾衰竭，预后差。治疗和

28、预后 n肾病综合征n急性肾衰竭：糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，甚至透析治疗，预后较差。n慢性肾小球肾炎思考题nIgA肾病的临床表现特点。nIgA肾病的诊断和鉴别诊断。ACEI延缓轻、中度慢性肾功能减退患者病程进展延缓轻、中度慢性肾功能减退患者病程进展ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency (AIPRI 试验)首次证实洛汀新首次证实洛汀新能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究 AIPRI试验：病人试验：病人1989年年1月月1990年年12月：月：血肌酐：血肌酐：1.5-4.0mg/dl(CrCI:60-30

29、 ml/min)668名病人进入欧洲名病人进入欧洲49个临床中心进行筛选（意大利，德国，法国）个临床中心进行筛选（意大利，德国，法国）662名病人进入安慰剂导入期名病人进入安慰剂导入期583名病人参与试验（洛汀新名病人参与试验（洛汀新组组300人，安慰剂组人，安慰剂组283人）人）肾小球疾病肾小球疾病间质性肾炎间质性肾炎高血压肾硬化高血压肾硬化多囊肾多囊肾糖尿病肾病糖尿病肾病其它或不明原因其它或不明原因192人人105人人 97人人 64人人 21人人104人人轻度轻度CRF：CrCI 60-46ml/min:227病人病人中度中度CRF：CrCI 45-30ml/min:356病人病人Mas

30、chio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945100%80%60%40%20%0%主要终点：肌酐倍增和透析主要终点：肌酐倍增和透析洛汀新洛汀新 31/300安慰剂安慰剂 57/283年年0 1 2 3未达到终点的患者百分数未达到终点的患者百分数P1 to 45 ml/min45 ml/min24小时尿蛋白小时尿蛋白肌酐清除率肌酐清除率 71% 46% 31% 53% 66%AIPRI试验：结果试验：结果洛汀新洛汀新与安慰剂相比，对多种病因所致与安慰剂相比，对多种病因所致的肾功能不全具有明显的肾脏保护作用的肾功能不全具有明显的肾脏保护作用洛汀新

31、洛汀新降低显著降低显著主要终点：肌酐倍增和透析发主要终点：肌酐倍增和透析发生率达生率达53%对肾功能衰竭的早期具有更好的保护作用（使危对肾功能衰竭的早期具有更好的保护作用（使危险性降低险性降低71%）延缓轻、中度肾功能衰竭的进程延缓轻、中度肾功能衰竭的进程Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945RENAALAIIA氯沙坦在氯沙坦在2型糖尿病患者型糖尿病患者中的终点研究中的终点研究一项研究者发起的、多中心、双盲、随机、安慰剂对照的研究，评价氯沙坦对2型糖尿病肾病病人的肾脏保护作用1513 名病人、250 个中心、 29 个国家 指导

32、 委员会主席B. M. Brenner, M.D. 数据和安全性监督委员会主席C.E. Mogensen, M.D. 临床终点 判定委员会主席S. Haffner, M.D. 协调中心:默克研究所研究主任S. Shahinfar, M.D.RENAAL首要终点首要终点终末期肾病终末期肾病终末期肾病或死亡终末期肾病或死亡血清肌酐加倍血清肌酐加倍012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%751714625375696969696969762715610347424242424242012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%751692583329525252525252762689554295363636363636012243648月事件%0102030762715610347424242424242751714625375696969696969p=0.002危险性下降: 28%PLPLPLP (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 回