内科学二课件：痛风-内科学第8版 1学时.ppt

1、v李某，李某，30岁，有肥胖症，否认其他病史岁，有肥胖症，否认其他病史v因因“足部疼痛足部疼痛1天天”入院入院v1天前患者饮酒后晨起时发现左足跖趾关节天前患者饮酒后晨起时发现左足跖趾关节红肿热痛，不能下地，无发热，无其他关节红肿热痛，不能下地，无发热，无其他关节疼痛，无畏寒寒战，无皮疹，仅为求进一步疼痛，无畏寒寒战，无皮疹，仅为求进一步诊治，拟诊治，拟“关节痛原因待查关节痛原因待查”收住。收住。体格检查体格检查v身高身高167厘米，体重厘米，体重87千克，体型肥胖千克，体型肥胖v心肺无殊，腹软，无压痛。心肺无殊，腹软，无压痛。v左足第一跖趾关节处发红，局部肿胀，皮温左足第一跖趾关节处发红，局部

2、肿胀，皮温高，触痛明显。高，触痛明显。高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风P856hyperuricemia and gout温州医科大学附属二院内分泌科温州医科大学附属二院内分泌科 钱掩钱掩映映大纲要求大纲要求v掌握：痛风的定义掌握：痛风的定义 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 痛风的预防和治疗痛风的预防和治疗 原发性痛风的发生原因原发性痛风的发生原因 了解：嘌呤代谢和调节机制。了解：嘌呤代谢和调节机制。概述概述v高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍（高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍（ purine purine metabolic disordermetabolic disorder ）

3、引起的代谢性疾病。）引起的代谢性疾病。v痛风（痛风（goutgout）的定义：由于嘌呤代谢紊乱和）的定义：由于嘌呤代谢紊乱和/ /或或尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，除高尿尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，除高尿酸血症外，表现为急性关节炎、痛风石、慢性酸血症外，表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎、尿酸性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎、尿酸性尿路结石。尿路结石。v病因分类病因分类 原发性原发性 由于先天性代谢异常所致，由于先天性代谢异常所致， 常伴肥胖、糖脂代谢异常、常伴肥胖、糖脂代谢异常、 高血压、动脉硬化、冠心病等高血压、动脉硬化、冠心病等 继发性继发性 系统

4、性疾病系统性疾病 肾脏疾病肾脏疾病 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 肿瘤放化疗后肿瘤放化疗后 药物药物 噻嗪类利尿剂、呋塞米噻嗪类利尿剂、呋塞米 小剂量阿司匹林、乙胺丁醇小剂量阿司匹林、乙胺丁醇病因和发病机制病因和发病机制v 尿酸（尿酸（uric acid）是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。酶的作用分解而来。v 在人体，尿酸的主要来源为内源性，约占总尿酸的在人体，尿酸的主要来源为内源性，约占总尿酸的80%，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占，从富含嘌呤或

5、核酸蛋白食物而来的仅占20%。v 高尿酸血症的发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重高尿酸血症的发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重要。要。 核蛋白核蛋白核酸核酸腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XO） HGPRT食物细胞食物细胞20% 内源性内源性80%尿尿 酸酸PRPP病因和发病机制病因和发病机制高尿酸血症的形成高尿酸血症的形成v 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 尿酸排泄障碍（acatharsia）是引起高尿酸血症的重要因素。 肾小球滤过减少 肾小管重吸收增多 肾小管分泌减少（hyposecretion） 尿酸盐结晶沉积 80-90%高尿酸血症

6、具有尿酸排泄障碍。病因和发病机制病因和发病机制高尿酸血症的形成高尿酸血症的形成v 尿酸生成增多尿酸生成增多 原发性高尿酸血症-酶的缺陷是导致尿酸生成增多的原因，可伴性连锁遗传。 PRPP合成酶、PRTT酰基转移酶、HG磷酸核糖转移酶、黄嘌呤氧化酶病因和发病机制病因和发病机制v37时，血清尿酸的饱和浓度约为时，血清尿酸的饱和浓度约为420mol/L，高于此值即为高尿酸血症，其中，高于此值即为高尿酸血症，其中仅一部分发展为临床痛风，其转变的确切机制未仅一部分发展为临床痛风，其转变的确切机制未明。明。病因和发病机制病因和发病机制痛风的发生痛风的发生v尿酸析出结晶尿酸析出结晶 （浓度过高或局部组织（浓

7、度过高或局部组织PHPH和温度过低）和温度过低） 骨关节骨关节痛风性关节炎痛风性关节炎 肾肾 脏脏痛风肾痛风肾 骨、关节、皮下组织等骨、关节、皮下组织等痛风石痛风石 临床表现临床表现v多见于多见于40岁以上男性，女性多见于更年期后岁以上男性，女性多见于更年期后发病。发病。v常有家族遗传史。常有家族遗传史。v近年来，痛风的发病率有逐年递增的趋势。近年来，痛风的发病率有逐年递增的趋势。临床表现无症状期临床表现无症状期 asymptomatic phasev仅血尿酸持续性或波动性增高仅血尿酸持续性或波动性增高v血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可

8、终身不出现症状。但随年龄数十年，有些可终身不出现症状。但随年龄增长出现痛风的比率增加，其症状出现与高增长出现痛风的比率增加，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。尿酸血症的水平和持续时间有关。临床表现急性关节炎期临床表现急性关节炎期phase of acute arthritisv痛风的首发症状痛风的首发症状 常午夜或清晨起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为踇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。 发热，白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱治疗后，关节炎症可以迅速缓解，有特效。 初发常呈自限性，一般经数天可自行缓解，此时，受累关节局

9、部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状。临床表现急性关节炎期临床表现急性关节炎期phase of acute arthritisv 急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。v 可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常。常。v 关节腔滑囊液检查有双折光的针形尿酸盐结晶是确诊关节腔滑囊液检查有双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。本病的依据。v 诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等。手术、感染等。临床表现急性关节炎期临床

10、表现急性关节炎期phase of acute 临床表现痛风石及慢性关节炎期临床表现痛风石及慢性关节炎期v痛风石（痛风石（tophi）是痛风的一种特征性表现。）是痛风的一种特征性表现。v通常是多关节受累，可表现为关节肿胀、僵硬、通常是多关节受累，可表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。无一定形状畸形及周围组织的纤维化和变性。无一定形状且不对称。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等且不对称。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。处多见。临床表现痛风石及慢性关节炎期临床表现痛风石及慢性关节炎期v严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易向皮严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易向皮肤表面破溃，并有豆渣样

11、的白色物质排出，肤表面破溃，并有豆渣样的白色物质排出，但很少继发感染。但很少继发感染。临床表现痛风石及慢性关节炎期临床表现痛风石及慢性关节炎期v痛风石的形成与高尿酸血症的程度以及持续痛风石的形成与高尿酸血症的程度以及持续时间密切相关。一般认为，痛风发病年龄越时间密切相关。一般认为，痛风发病年龄越小、病程越长、血尿酸水平越高、关节炎发小、病程越长、血尿酸水平越高、关节炎发作作 越频繁、早期发作时治疗效果越差越频繁、早期发作时治疗效果越差 ，就，就越容易出现痛风石。越容易出现痛风石。临床表现肾脏病变临床表现肾脏病变v痛风性肾病（痛风性肾病（gouty nephropathy） 痛风特征性的病理变化

12、之一。临床上早期表现为间歇性蛋白尿。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性，肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿。晚期则可发生肾功能不全。临床表现肾脏病变临床表现肾脏病变v 尿酸性肾石病尿酸性肾石病 10%25%的痛风患者肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石反复引起梗阻和局部损伤时，容易合并感染，如肾孟肾炎、肾积脓或肾周围炎，可加速结石的增长和肾实质的损害。高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症与代谢综合征v 高尿酸血症常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、高脂高尿酸血症常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、高脂血症、糖耐量减低及血症、糖耐量减低及2型糖尿病，统称代谢综合

13、征。型糖尿病，统称代谢综合征。目前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的目前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死的发生率显著增高。死的发生率显著增高。实验室及其他检查实验室及其他检查v 血尿酸测定血尿酸测定v 尿尿酸测定尿尿酸测定v 滑囊液或痛风石内容物检查滑囊液或痛风石内容物检查v X线检查线检查v CT与与MRI检查检查血尿酸测定血尿酸测定v 血尿酸测定血尿酸测定 正常男性为150380mol/L，女性为100300mol/L，更年期后接近男性。v 由于存在波动性，应反复监测。由于存在波动性，应

14、反复监测。尿尿酸测定尿尿酸测定v 限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量仍超过天后，每日尿酸排出量仍超过3.57mmol，可认为尿酸生成增多。，可认为尿酸生成增多。滑囊液或痛风石内容物检查滑囊液或痛风石内容物检查v 关节腔穿刺或穿刺结节内容物，在偏振光显微镜下，关节腔穿刺或穿刺结节内容物，在偏振光显微镜下，见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。X线检查线检查v 急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀。急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀。v 慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸

15、盐侵蚀骨质，穿凿样、虫蚀样或则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，穿凿样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的X线特征。线特征。CT与与MRI检查检查v 沉积在关节内的痛风石沉积在关节内的痛风石 CT表现为不均匀的斑点状高密度痛风石影像。 MRI呈斑点状低信号。诊断诊断v高尿酸血症的诊断高尿酸血症的诊断 男性及绝经后女性血尿酸420mol/L。 绝经前女性350mol/L。v中老年男性出现特征性关节炎表现、尿路结石或中老年男性出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。v关节液穿刺或痛风石活检证实尿酸盐

16、结晶可诊断关节液穿刺或痛风石活检证实尿酸盐结晶可诊断v部分急性关节炎期诊断有困难者，可给予秋水仙部分急性关节炎期诊断有困难者，可给予秋水仙碱诊断性治疗。碱诊断性治疗。1997年年ACR标准标准表表1 1997年年ACR急性急性痛风痛风性性关节炎关节炎分类标准分类标准1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1d内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀(x线证实)11无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x

17、线证实)12关节炎发作时关节液微生物培养阴性鉴别诊断鉴别诊断v 继发性高尿酸血症或痛风继发性高尿酸血症或痛风 儿童、青少年、女性和老人更多见 高尿酸血症程度较重 40%患者24小时尿尿酸排出增多 肾脏受累多见、甚至发生急性肾衰竭 痛风性关节炎症状较轻 明确的相关用药史（噻嗪类利尿剂、呋塞米、乙胺丁醇等）鉴别诊断鉴别诊断v关节炎关节炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 青、中年女性多见。青、中年女性多见。 四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形、晨僵四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形、晨僵明显。明显。 血尿酸不高，类风湿因子阳性。血尿酸不高，类风湿因子阳性。 X线片出现凿孔样缺损少见。线片出现凿孔样

18、缺损少见。 化脓性关节炎与创伤性关节炎化脓性关节炎与创伤性关节炎 假性痛风：关节软骨钙化、膝关节常受累、假性痛风：关节软骨钙化、膝关节常受累、 X线见软骨呈线状钙化或关节旁钙化线见软骨呈线状钙化或关节旁钙化鉴别诊断鉴别诊断v肾石病肾石病 高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现 继发性高尿酸血症尿路结石发生率更高继发性高尿酸血症尿路结石发生率更高 纯尿酸结石能透过纯尿酸结石能透过X线不显影线不显影 尿路平片阴性而尿路平片阴性而B超阳性肾石病患者查血尿酸及超阳性肾石病患者查血尿酸及分析结石性质分析结石性质预防和治疗预防和治疗v 原发性高尿酸血症与痛风目

19、前不能根治，本病防治原发性高尿酸血症与痛风目前不能根治，本病防治目的目的 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。 迅速终止急性关节炎的发作。 防止尿酸结石形成和肾功能损害。注意：根据疾病阶段不同采取不同的治疗。一般治疗一般治疗v 限制高嘌呤食物，限制饮酒。限制高嘌呤食物，限制饮酒。v 限制总热量、适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重限制总热量、适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖。和肥胖。v 增加尿酸的排泄，多饮水，每天在增加尿酸的排泄，多饮水，每天在2000ml以上。以上。v 不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等。不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等。v 避免诱发因素和积极治疗相关疾

20、病等。避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗v大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症和痛风之间并无本质的区别，并不尿酸血症和痛风之间并无本质的区别，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。较轻，尚未造成明显的临床症状。高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗目的：使血尿酸维持正常水平排尿酸药 适合肾功能尚好的患者。 主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低尿酸水平

21、。 当Ccr 3.75mmol以上时不宜使用。 用药期间应多饮水，服碳酸氢钠每日36g等碱性药物。高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗v排尿酸药排尿酸药 小剂量开始逐步递增。 常用药物： 苯溴马隆：25-100mg/d，不良反应轻，少数胃肠道反应、过敏性皮炎、发热少见。 丙磺舒：初始剂量0.25g bid，最大剂量2g/日。约5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激等。高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗v 抑制尿酸生成抑制尿酸生成药物别嘌呤醇（药物别嘌呤醇（allopurinol）v 作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多

22、者或不适合使用排尿酸药物者，每适用于尿酸生成过多者或不适合使用排尿酸药物者，每次次100mg，每日，每日24次，最大剂量每日可至次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至待血尿酸降至360mol/L以下，则可减量至能维持此以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。水平的最适宜剂量。v 与排尿酸药合用效果更好。与排尿酸药合用效果更好。v 不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。功能不全，别嘌醇的剂量应减半。高尿酸血

23、症的治疗高尿酸血症的治疗v碱性药物碱性药物 碳酸氢钠可碱化尿液、使尿酸不易在尿中积聚成结晶。急性痛风性关节炎期的治疗急性痛风性关节炎期的治疗v 治疗目的：迅速终止关节炎发作治疗目的：迅速终止关节炎发作v 绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后续至关节疼痛缓解后72小时方可逐渐恢复活动。小时方可逐渐恢复活动。v 尽早给予药物治疗使症状缓解、延迟用药导致药物尽早给予药物治疗使症状缓解、延迟用药导致药物疗效降低。疗效降低。急性痛风性关节炎期的治疗急性痛风性关节炎期的治疗v药物药物v秋水仙碱（秋水仙碱（colchicine） -治疗急

24、性痛风性关节炎的特效药 90%患者48小时内疼痛缓解。 不良反应-恶心、呕吐、腹胀、水样腹泻 发生率40-75% 白细胞减少、血小板减少、脱发v口服法：口服法： 初始为1 mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。 第一日最大剂量68mg，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。如出现不良反应及时调整剂量或停药，若最大剂量症状无明显改善时应及时停药。急性痛风性关节炎期的治疗急性痛风性关节炎期的治疗v非甾体抗炎药非甾体抗炎药 抑制环氧化酶活性，抑制前列腺素合成 禁忌症：活动性消化性溃疡、消化道出血 吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔

25、布 禁止同服两种或多种非甾体抗炎药v糖皮质激素糖皮质激素 常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。 该类药物的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。发作间歇期和慢性期的处理发作间歇期和慢性期的处理v 治疗目的：使血尿酸维持正常水平。治疗目的：使血尿酸维持正常水平。v 较大痛风石或经皮破溃者可手术剔除。较大痛风石或经皮破溃者可手术剔除。处理伴发疾病处理伴发疾病v 高尿酸血症与痛风常与代谢综合征伴发，积极降压、高尿酸血症与痛风常与代谢综合征伴发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性。降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性。预后预后v 高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病，无肾功能损高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维持正常的生活害及关节畸形者，经有效的治疗可维持正常的生活和工作。和工作。v 急性关节炎和关节畸形严重影响生活质量。急性关节炎和关节畸形严重影响生活质量。v 肾功能损害者预后差。肾功能损害者预后差。如果你是主管医生如果你是主管医生v李先生的诊断？李先生的诊断？v检查？检查？v治疗？治疗？思考题思考题v痛风的特征性病理改变有哪些痛风的特征性病理改变有哪些v痛风急性发作期的治疗原则痛风急性发作期的治疗原则