内科学二课件：骨质疏松症-内科学第8版 1学时.ppt

1、vSilent no v 患者患者 邵某某，88岁，男性，既往体健，有大量饮酒史v 主诉主诉：腰痛6天，加重4天v 现病史现病史：6天前患者无明显诱因下开始出现腰痛，初以腰部坠重感明显，疼痛不剧，无下肢及腰部麻木，无小便失禁。4天前患者腰部坠重感加重，活动翻身时进一步加重，难以忍受，制动时疼痛感不明显，2天前来我院查腰椎X线示?，在我院查骨密度示?，拟“?”收住入院X线线骨质疏松症骨质疏松症P860osteoporosis温州医科大学附属二院内分泌科温州医科大学附属二院内分泌科 钱掩映钱掩映大纲要求大纲要求v掌握：骨质疏松症的定义，临床表现、诊断，掌握：骨质疏松症的定义，临床表现、诊断，治疗与

2、预防。原发性骨质疏松症的分类。治疗与预防。原发性骨质疏松症的分类。v了解：骨质疏松症病因和危险因素，继发性了解：骨质疏松症病因和危险因素，继发性骨质疏松症的分类，骨质疏松症的鉴别诊断。骨质疏松症的分类，骨质疏松症的鉴别诊断。骨转换率评价。骨转换率评价。定义定义v 骨质疏松症（骨质疏松症（osteoporosis，OP）：是一种以骨量）：是一种以骨量低下和骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加，易发生低下和骨微结构破坏为特征，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨代谢疾病（骨折的全身性骨代谢疾病（1994年年 WHO）。）。v 2001年年NIH提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风提出骨质疏松症是以骨

3、强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨正常正常Courtesy Dr. A. Boyde骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 分类分类v 原发性原发性 绝经后骨质疏松症（ I 型）：发生在绝经后510年内，多数患者的骨转换率增高，亦称高转换型OP。 老年性骨质疏松症（II 型）：70岁以后发生的OP。 特发性骨质疏松症（包括青少年型）v 继发性：病因明确（内分泌代谢疾病或全身性疾病）继发性：病因明确（内分泌代谢疾

4、病或全身性疾病）病因和危险因素病因和危险因素v 正常成熟骨的代谢主要以骨重建（正常成熟骨的代谢主要以骨重建（bone remodeling）形式进行。在调节激素和局部细胞因）形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。稳定状态。病因和危险因素病因和危险因素v 成年以后，骨转换的趋势成年以后，骨转换的趋势 随年龄增加，骨代谢转换率逐年下降，骨矿密度（BMD）或骨矿含量（BMC）逐年下降。正常情况下，每年的BMC丢

5、失速度约 0.5%。 老年男性的BMC下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与。病因和危险因素病因和危险因素v 骨吸收的影响因素骨吸收的影响因素 雌激素缺乏、活性维生素雌激素缺乏、活性维生素D减少、减少、PTH增高、细胞因子表增高、细胞因子表达紊乱达紊乱v 骨形成的影响因素骨形成的影响因素 峰值骨量降低（遗传因素、性成熟障碍）峰值骨量降低（遗传因素、性成熟障碍） 骨重建功能衰退（老年、成骨细胞）骨重建功能衰退（老年、成骨细胞）v OP和和OP性骨折的危险因素性骨折的危险因素 高龄、吸烟、制动、体力活动过少、酗酒、跌倒、卧床、高龄、吸烟、制动、体力活动过少、酗酒、跌倒

6、、卧床、长期服用糖皮质激素、光照减少、钙和维生素长期服用糖皮质激素、光照减少、钙和维生素D摄入不足摄入不足 临床表现临床表现v 骨痛和肌无力骨痛和肌无力v 骨折骨折v 并发症并发症临床表现临床表现-骨痛和肌无力骨痛和肌无力v 轻者无症状轻者无症状v 较重者可有腰背酸痛，乏力或全身骨痛较重者可有腰背酸痛，乏力或全身骨痛v 骨痛成弥漫性，无固定部位，无压痛区骨痛成弥漫性，无固定部位，无压痛区v 负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。及行走有困难。临床表现临床表现-骨折骨折v轻度外伤或日常活动后发生的骨折为脆性骨轻度外伤或日常活动后

7、发生的骨折为脆性骨折。折。v多发部位：脊柱、髋部和前臂。多发部位：脊柱、髋部和前臂。v脊柱压缩性骨折多见于脊柱压缩性骨折多见于PMOP患者，可无诱患者，可无诱因，突出表现为身材缩短。因，突出表现为身材缩短。v髋部股骨颈骨折以老年性髋部股骨颈骨折以老年性OP患者多见。患者多见。临床表现临床表现-骨折骨折v骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。v 发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。增加。临床表现临床表现-并发症并发症v 胸廓畸形和驼背胸廓畸形和驼背-影响心肺功能影响心肺功能v 肺活量、心排血量下降肺活量、心排

8、血量下降-呼吸道感染呼吸道感染v 髋部骨折者髋部骨折者-感染、心血管疾病感染、心血管疾病诊断诊断v诊断线索诊断线索 绝经后或双侧卵巢切除后女性 不明原因的的慢性腰背疼痛 身材变矮或脊柱畸形 脆性骨折史或脆性骨折家族史 存在高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等危险因素 诊断诊断v 临床上用于诊断临床上用于诊断OP的通用标准是：发生了脆性骨折的通用标准是：发生了脆性骨折及及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的或骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。临床手段。 脆性骨折：有过脆性骨折临床上即可诊断OP 骨密度测定诊断诊断v 骨矿密度（骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目

9、前诊断）简称骨密度，是目前诊断OP、预测预测OP性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。预疗效的最佳定量指标。v 骨密度能反映骨密度能反映70%的骨强度。的骨强度。骨密度测定骨密度测定v 测定方法测定方法 双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为OP的诊断金标准。v 诊断标准诊断标准 基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属于正常；降低12.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差之间为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一

10、处或多处骨折时为严重骨质疏松（1998，Geneva）。骨密度测定骨密度测定 现在通用T-Score（T值）表示， T值-1.0为正常 -2.5 T值 -1.0为骨量减少 T值 -2.5为骨质疏松诊断诊断v骨代谢转换率的评价骨代谢转换率的评价 骨形成指标骨形成指标-血清骨源性碱性磷酸酶血清骨源性碱性磷酸酶 骨钙素骨钙素 1 1型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽 骨吸收指标骨吸收指标-尿钙尿钙/ /尿肌酐、吡啶啉等尿肌酐、吡啶啉等 鉴别诊断鉴别诊断v老年性老年性OP与与PMOP 既往病史、BMD、骨代谢生化指标v内分泌性内分泌性OP 甲旁亢骨骼改变主要为纤维囊性骨炎、早期低骨量或OP，测定血PTH、血

11、钙、血磷。 性腺功能减退、甲亢、库欣综合征等v血液系统疾病血液系统疾病v原发性或转移性骨肿瘤原发性或转移性骨肿瘤 骨扫描或骨扫描或MRIv结缔组织疾病结缔组织疾病 成骨不全成骨不全影像学、影像学、I型胶原型胶原基因突变分析基因突变分析治疗方案和原则治疗方案和原则v 骨质疏松的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松的预防比治疗更为现实和重要。v 骨质疏松是可以预防的。骨质疏松是可以预防的。 初级预防的对象是未发生骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少者，应防止其发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。 骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症或已发生骨折，其预防和治疗的最终目的是

12、避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松的预防和治疗策略骨质疏松的预防和治疗策略v一般治疗一般治疗v特殊治疗特殊治疗一般治疗一般治疗v 改善营养状况改善营养状况 足够蛋白质、富含异黄酮类食物v 钙剂钙剂 我国营养学会：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）。 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg600mg。v 维生素维生素D 成人推荐量200单位/d。 老年人常有维生素D缺乏，推荐量400800单位/d。注意：应用钙剂及维生素D应定期监测血钙血磷和尿钙。一般治疗一般治疗v 加强运动、注意适当户外活动。加强

13、运动、注意适当户外活动。v 避免嗜烟、酗酒，提倡低钠、高钙、高非饱和脂肪避免嗜烟、酗酒，提倡低钠、高钙、高非饱和脂肪酸饮食酸饮食v 慎用影响骨代谢的药物如抗癫痫药、拉莫三嗪、加慎用影响骨代谢的药物如抗癫痫药、拉莫三嗪、加巴喷丁等。巴喷丁等。v 对症治疗对症治疗 疼痛者疼痛者非甾体抗炎药非甾体抗炎药 降钙素制剂降钙素制剂 特殊治疗特殊治疗v 药物治疗适应症：药物治疗适应症： 已有骨质疏松症或已发生过脆性骨折； 已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素者。药物治疗药物治疗v 抗骨吸收药物抗骨吸收药物 双膦酸盐类 降钙素类 选择性雌激素受体调节剂 雌激素类v 促进骨形成药物促进骨形成药物 甲状旁腺激素v

14、 其他药物其他药物 活性维生素D 中药性激素补充治疗性激素补充治疗v雌激素雌激素v只能用于女性患者。只能用于女性患者。v抑制骨转换阻止骨丢失。抑制骨转换阻止骨丢失。v雌激素或雌孕激素补充疗法（雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT或或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。经后骨质疏松的有效措施。性激素补充治疗性激素补充治疗v雌激素治疗应衡量利弊，遵循以下原雌激素治疗应衡量利弊，遵循以下原则：则： 确认雌激素缺乏 优先选用天然雌激素 不同年龄雌激素治疗目标浓度不同 青春期、育龄期-中晚卵泡期水平 绝经后5年内-早卵泡期水平 65

15、岁以上选择更低剂量性激素补充治疗性激素补充治疗v禁忌症：禁忌症： 子宫内膜癌、乳腺癌 子宫肌瘤、子宫内膜异位 不明原因阴道出血 活动性肝炎、肝功能明显异常 SLE、活动性血栓栓塞疾病 其他v注意事项：疗程一般不超过注意事项：疗程一般不超过5年，定期妇科、年，定期妇科、乳腺检查、必要时加孕激素。乳腺检查、必要时加孕激素。性激素补充治疗性激素补充治疗v雄激素补充治疗：仅用于男性雄激素补充治疗：仅用于男性OP治疗。治疗。v肝脏有损害，长期使用宜选经皮制剂。肝脏有损害，长期使用宜选经皮制剂。二膦酸盐类二膦酸盐类v有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。v主要用于骨吸收明显增

16、强的代谢性骨病主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病v依替膦酸二钠依替膦酸二钠v帕米磷酸钠帕米磷酸钠v阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠二膦酸盐类二膦酸盐类v 阿仑膦酸钠（阿仑膦酸钠（Alendronate）（福善美）可明显提）（福善美）可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。折发生的危险。v 阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药清水送服，进药后后30分钟内不能平卧和进食，极少数病人发生药物反分钟内不能平卧和进食，极少数病人发生药物反流或食道溃疡。流或食道溃疡。v 有食道炎、活动性胃即十二指肠溃疡、

17、返流性食道炎有食道炎、活动性胃即十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。者慎用。降钙素降钙素v 能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。v 适用于高转换型适用于高转换型OP、OP伴或不伴有骨折、进行性伴或不伴有骨折、进行性骨炎、急性高钙血症或危象。骨炎、急性高钙血症或危象。v 制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。v 鲑鱼降钙素能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。鲑鱼降钙素能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。v 降钙素的另一突出特点是能明显缓解骨痛，更适合降钙素的另一突出特点是能明显缓解骨痛，更适合有疼

18、痛症状的骨质疏松患者。有疼痛症状的骨质疏松患者。选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂v 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。平。v 雷诺昔芬（雷诺昔芬（Raloxifene），能阻止骨丢失，增加骨），能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。只用于女性患者。后骨质疏松症的有效药物。只用于女性患者。v 选择性地作用于雌激素的靶器官（骨组织、脂肪组织选择性地作用于雌激素的靶器官（骨组织、脂肪组织表达雌激素的活性），对乳房和子宫内膜无作用。

19、表达雌激素的活性），对乳房和子宫内膜无作用。v 对血脂也有调节作用。对血脂也有调节作用。选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂 国外研究显示：该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国外研究显示：该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史即有血栓倾向者禁用。故有静脉栓塞病史即有血栓倾向者禁用。甲状旁腺激素甲状旁腺激素v 小剂量小剂量rhPTH（1-34）有促进骨形成的作用，能）有促进骨形成的作用，能有效治疗绝经后骨质疏松，增加骨密度，降低椎体有效治疗绝经后骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，适用于严重骨质疏松症和非椎体骨折发生的危险，适用于严重骨质疏松症患者。患者。v 治疗时

20、间不宜超过治疗时间不宜超过2年。年。v 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。预防预防v加强宣教、实施有效预防方案加强宣教、实施有效预防方案v高危人群高危人群-达到峰值骨量前开始、以获得达到峰值骨量前开始、以获得较为理想的骨峰值。（运动、充足的钙剂摄较为理想的骨峰值。（运动、充足的钙剂摄入）入）v成年后预防成年后预防 尽量延缓骨量丢失速率和程度 预防骨折发生v邵老伯的诊断？如何治疗？邵老伯的诊断？如何治疗？思考题思考题v1、原发性骨质疏松症的分类及特点、原发性骨质疏松症的分类及特点v2、骨质疏松症治疗的常用药物有哪些？、骨质疏松症治疗的常用药物有哪些？vLove your bones, protect your Thank you