内科学二课件：肾病综合征.ppt

1、第五篇 泌尿系统疾病 第四章肾病综合征（ Nephrotic Syndrome，NS）温州医学院附属第二医院肾内科温州医学院附属第二医院肾内科陈琰陈琰1、掌握肾病综合征的定义、病理生理、并发症、诊断要点及治疗原则。2、熟悉原发性肾病综合征的病因、常见病理类型及临床特征。3、了解肾病综合征的一般治疗、对症治疗、防治并发症及预后。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.1. 大量蛋白尿大量蛋白尿( (3.5g/d)3.5g/d)2.2. 低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/(Al

2、b30g/L)L)3.3. 程度不等的水肿程度不等的水肿4.4. 常伴高脂血症常伴高脂血症概 述诊断必需诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病 因 肾肾 病病 综综 合合 征征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原

3、尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量上皮细胞足突上皮细胞足突 肾小球滤过屏障与蛋白尿形成肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障= =阴电荷阴电荷= =中性分子中性分子 肾小球滤过屏障与蛋白尿形成肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障上皮细胞足突上皮细胞足突= =阴电荷阴电荷= =中性分子中性分子（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量n尿中大量丢失蛋白n蛋白分解代谢增加n蛋白摄入不足n其他成分丢失

4、：IgG、C3、AT III等降低（二）血浆蛋白变化 n基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙n高盐饮食n肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活n原发于肾内水钠潴留（三）水肿凹陷性浮肿凹陷性浮肿腹腹 水水n肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素n外周利用及分解减少nLDL受体缺陷，导致LDL清除减少（四）高脂血症（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理：阴性。电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合。 病理病理光镜肾小球袢腔开放良好（Masson，400）电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突

5、广泛融合1.此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的10%20%2.男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势3.约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解4.90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%5.成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病微小病变型肾病（二）系膜增生性肾小球肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理： IgAN：以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁。 非IgAN：IgM或IgG、C3沉积。电镜：系膜区可见到电子致密物。病理病理光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（

6、Masson，200）IgA1.在我国发病率高，约占30%。2.男性多于女性，好发于青少年。约50%有前驱感染。3.蛋白尿伴血尿、高血压。4.肾功能：正常或损害。5.对激素治疗：轻症，敏感；重症，需加用细胞毒药物。系膜增生性肾小球肾系膜增生性肾小球肾炎炎（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，毛细血管袢“双轨征”。免疫病理：IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。电镜：系膜区和内皮下可见到电子致密物。病理病理光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM，200）1.在我国约占10%20%。2.男性多于女性，好发于青壮年。约

7、1/41/3有前驱感染。3.蛋白尿伴血尿，高血压，肾功能损害，贫血。4.50%70%持续性低补体血症。5.疗效差。系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎（四）膜性肾病光镜：肾小球弥漫性病变，早期基底膜上皮侧嗜复红颗粒，进而钉突形成，基底膜增厚。免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，常伴广泛足突融合。病理病理光镜观察左：钉突结构形成（PASM，400）右：上皮下嗜复红蛋白沉积（Masson，400）1.在我国约占PNS的20%。起病隐匿，高血压不常见。2.男性多于女性，好发于中老年。3.30%伴有镜下血尿，510年出现肾功能损害

8、。4.极易发生血栓栓塞，肾静脉血栓40%50%。5.20%35%自发缓解。6.早期可临床缓解，病理加重，则疗效差。膜性肾病膜性肾病（五）局灶性节段性肾小球硬化光镜：病变呈局灶、节段分布，表现为肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜：肾小球上皮细胞广泛足突融合、足突与基底膜分离及裸露的基底膜节段。病理病理光镜观察左：足细胞明显增生，呈假新月体（PASM， 200）右：肾小球节段硬化（Masson， 200）1.在我国约占PNS的5%10%。2.好发于青少年男性。可由微小病变转变而来。3.大量蛋白尿（50%75% ），约3/4伴有血尿。4.确

9、诊时约半数有高血压，约30%肾功能减退。5.激素起效较慢，4个月。6.不缓解者610年超出过半数进入终末期肾衰。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱感染：危害：危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：原因：大量蛋白质（免疫球蛋白和补体B因子）丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱（白细胞功能下降），应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：常见感染部位：呼吸道、泌尿道、原发性腹膜炎。血栓、栓塞：原因：原因：产生高凝状态的原因有：1、血液粘稠度增

10、加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。常见部位：常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：危害：影响肾病综合征的疗效和预后。急性肾衰竭：机制：机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。另外，肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。表现：表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无

11、尿，扩容利尿无效。病理：病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。肾病综合征：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需 需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切

12、片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（一）一般治疗1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息2.水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3.水肿时应低盐（3g/d）饮食4.正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸

13、（如植物油、鱼油）6.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食（二）对症治疗1.噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪2.潴钾利尿剂：螺内酯3.袢利尿剂：呋塞米4.渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用5.提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证 肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症n减少尿蛋白（ACEI、ARB） （二）对症治疗（三）主要治疗： 抑制免疫与炎症反应作用机理： 通过抑制炎症反应、抑

14、制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案： 起始足量、缓慢减量、长期维持 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素糖皮质激素治疗的基本原则起始足量：起始足量：泼尼松1mg/（kgd），口服8周，必要时可延长至12周；缓慢减量：缓慢减量：足量治疗后每23周减原用量的10%，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；长期维持：长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/日）再维持半年左右。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型e激素依赖型激素依赖型e激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖

15、尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2 2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺：环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 环孢素：环孢素：原理：原理：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞；剂量：剂量：35mg/kg/d口服

16、，维持血浓度谷值100200ng/ml，23月后减量；疗程：疗程：一般用6月，不宜超过1年；麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯麦考酚吗乙酯（霉酚酸酯 骁悉）：骁悉）：原理：原理：次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径；剂量：剂量：1.52.0g/d口服；疗程：疗程：共用36月，减量维持半年；辩证施治：辩证施治：健脾补肾利水的方剂（如真武汤）；拮抗激素及细胞毒药物副作用：拮抗激素及细胞毒药物副作用：久用大剂量激素，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂；激素减量过程中辅以温补脾肾方剂；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及条例脾胃的中药；雷公藤总苷：雷公藤总苷： （四）中医药治疗（五）并发症防治n感染感

17、染n血栓与栓塞血栓与栓塞预防 血ALB 20g/L 肝素 华法令 潘生丁 尿激酶n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HD 治疗基础疾病 利尿n蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 降脂治疗：他汀类药物微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性

18、肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/ 1mg/ kgkgd d 可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化复习思考题 肾病综合征可发生哪些常见并发症？为什么？ 肾病综合征的诊断。 肾病综合征糖皮质激素治疗的基本原则。