内科学二课件：2017-3-13血液系统疾病总、IDA、AA.ppt

1、温州医科大学附属二院血液肿瘤科 林颖l(一)掌握：造血组织和造血功能l(二)熟悉：血液系统的组成、血液系统疾病的定义及分类l(三)了解：造血干细胞移植等血液学新进展血液系统结构血液系统血液造血组织: 骨髓、胸腺、肝、脾、淋巴结血浆血细胞红细胞（red blood cell）白细胞（white blood cell）血小板（platelet）讲师的角色概述讲师的角色定位部位 胚胎早期：卵黄囊 胚胎第二个月开始：肝、脾造血 胚胎发育到第四个月以后：骨髓开始造血并逐渐增强 婴儿出生后：主要依靠骨髓造血造血组织髓外造血：在某些病理情况下，骨髓造血功能受到抑制或损害，出生后原已停止造血的肝、脾、淋巴结等

2、器官重新恢复造血功能。时期 5岁以前全部骨髓充满能够造血的红骨髓 随年龄增长，四肢骨逐渐被大量脂肪细胞的黄骨髓代替 18-20岁以后骨髓造血主要集中于脊椎和扁骨讲师的角色概述一种组织特异性干细胞，胚胎期卵黄囊的中胚层细衍生而来。一种多能干细胞，使各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞。分布：出生前在胎肝 出生后在骨髓特点：大部分处于静止期 增殖时处于自我复制和多向分化之间保持平衡是一种嗜碱性独核细胞，呈圆形，胞核为圆形或肾形，胞核较大，具有2个核仁，染色质细质而分散，在形态上与小淋巴细胞极其相似。 造血干细胞造血细胞生成与造血调节1血细胞发生过程示意图2造血微环境造血微环境p造血过程以及各级血细胞在

3、造血组织生存的环境称为造血微环境。p包括造血器官中的基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质和各种调节因子，以及进入造血组织的神经和血管。p骨髓中的造血组织由成纤维细胞、内皮细胞构成网，造血细胞经纤维粘连蛋白结合于网及组织巨噬细胞、T细胞等。造血组织与血窦分开，有间隙相通。 p造血微环境的改变可导致机体造血功能异常。造血细胞生成与造血调节p一组调控细胞生物活性的蛋白。p促进造血的正调控因子：如红细胞生成素、粒系集落刺激因子等；p抑制造血的负调控因子：如干扰素、前列腺素E等。 p主要作用方式：旁分泌，近距离作用。通过靶细胞上相应受体。 另有自分泌、内分泌p调控细胞由干细胞向终末细胞正常分化。造血细胞生

4、成与造血调节细胞因子细胞因子3 三阶段 多能干细胞-定向多能干细胞 定向多能干细胞-祖细胞 祖细胞-成熟非增殖细胞 部 位 骨髓-血窦 条 件 造血干(祖)细胞 造血微环境 造血调节基质 必须的造血原料造血细胞生成与造血调节l红细胞疾病l粒细胞疾病l单核细胞和巨噬细胞疾病l淋巴细胞和浆细胞疾病l造血干细胞疾病l脾功能亢进l出血性及血栓性疾病血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血器官的疾病。血液系统疾病的分类l病史采集：症状（发热、骨痛、出血、贫血）、职业等个人情况l体格检查：皮肤粘膜、肝脾淋巴结、体表肿块等l实验室检查：BRT、BM、大生化、影像学、组织病理学等血液

5、病的表现多为全身性、缺乏特异性、复杂性。血液系统疾病的诊断2/12/2022急性白血病血象骨髓象2/12/2022l一般治疗l去除病因l保持正常血液成分及其功能 1 补充造血原料 2 刺激造血 3 脾脏切除 4 过继免疫 5 成分输血l去除异常血液成分和抑制异常功能 1 化疗 2 放疗 3 诱导分化 （急性早幼粒细胞白血病） 4 治疗性血液成分单采 5 免疫抑制 6 抗凝和溶栓治疗血液系统疾病的治疗2/12/2022l靶向治疗-治疗靶点（CML)l造血干细胞移植-一种可能根治血液系统恶性肿瘤和遗传性疾病等的综合性治疗方法血液系统疾病的治疗2/12/20221. 分子水平揭示疾病发生机制l骨髓增

6、殖性疾病研究l阵发性血红蛋白尿研究2. 血液肿瘤的分类进展3. 治疗进展靶基因治疗生物效应调控治疗血液病学的进展l(一)掌握：贫血的定义、病因分类、临床表现l(二)熟悉：贫血的分类、贫血的诊断步骤l(三)了解：贫血的治疗原则l贫血是指人体外周红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。l血红蛋白的正常范围： 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/Ll我国贫血标准：在我国海平面地区 成年男性：Hb120g/L 成年女性：Hb110g/ Ll贫血是临床上一种症状，并非一种疾病l贫血的病理生理基础：组织缺氧l诊断贫血时，以Hb浓度低于正常最为重要，RBC

7、计数不一定能准确反映贫血是否存在及贫血的程度-原因？l按细胞形态学分类l按贫血的程度分类l按贫血的病因及发病机制分类贫血的细胞形态学分类 形态类型 MCV（fl） MCHC (%) 贫 血大细胞性贫血 100 3235 巨幼细胞贫血、MDS.正细胞性贫血 80100 3235 再障、溶贫、 急性失血、 骨髓病性贫血小细胞低色素贫血 80 32 缺铁性贫血、铁粒 幼细胞性贫血、珠蛋 白合成障碍性贫血 贫血的程度分类贫血的程度分类 贫血的严重度划分标准贫血的严重度划分标准Hb浓度浓度 90g/L贫血严重程度贫血严重程度 极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度轻度 贫血的病因及发病机制分类 病因及发

8、病机制 贫 血 性 质1、RBCRBC生成减少生成减少 （1）骨髓干细胞损伤或异常 再障、PRCA、MDS、CDA（2）造血调节异常： 骨髓基质细胞受损、淋巴细胞功能亢进、骨髓基质细胞受损、淋巴细胞功能亢进、 造血调节因子水平异常、造血细胞凋亡亢进造血调节因子水平异常、造血细胞凋亡亢进（3）细胞成熟障碍 叶酸或叶酸或vitB12缺乏或利用缺乏或利用障碍障碍 巨幼贫 缺铁和铁利用障碍缺铁和铁利用障碍 缺铁性贫血、慢性疾病贫 血、铁粒幼贫、珠蛋白合 成障碍 2、RBCRBC破坏过多破坏过多 （1）RBC内在缺陷 PNH 遗传性球形红细胞增多症 膜异常所致 椭圆形红细胞增多症 酶缺陷所致 G6PD缺

9、乏症 丙酮酸激酶缺乏 Hb异常所致 血红蛋白病、珠蛋白合成障碍贫血 卟啉代谢异常 遗传性RBC生成性卟啉病、RBC生成性 原卟啉病 (2)RBC外在因素 3、失失 血血 急性失血、慢性失血 临床表现临床表现贫血的临床表现取决于贫血的临床表现取决于：l贫血的病因贫血的病因l贫血的程度贫血的程度l贫血的速度贫血的速度l贫血时血容量下降的程度贫血时血容量下降的程度l机体对缺氧的代偿能力和适应能力机体对缺氧的代偿能力和适应能力l皮肤粘膜l神经系统l呼吸系统l心血管系统l消化系统l泌尿生殖系统l血液系统l内分泌系统l免疫系统临床表现临床表现诊 断 应了解贫血的程度、类型，并查明贫血的原因，只有明确了贫血

10、的病因，去除病因，才能对贫血进行彻底治疗。贫血的诊断步骤贫血的诊断步骤一、病史询问病史询问二、体格检查二、体格检查三、实验室检查三、实验室检查l 血常规血常规:血涂片、网织红细胞血涂片、网织红细胞l 骨髓检查骨髓检查l 贫血的发病机制检查贫血的发病机制检查：尿常规、肾功能、大便潜血、虫卵、胃肠X线、胃肠内镜以及有关生化、免疫、组织病理、核素检查等年轻男性，面色苍白半年，有慢性腹泻史中年男性，泰顺人，有矽肺病史，乏力胸闷3天l对因治疗对因治疗、对症治疗、对症治疗l药物治疗 铁剂，叶酸和VitB12、VitB6、糖皮质激素、 雄激素、EPO等l输血l脾切除l骨髓移植 Iron Deficiency

11、 Anemia ,IDAl(一)掌握：缺铁性贫血的病因、临床表现、实验室检查、治疗原则l(二)熟悉：缺铁性贫血的鉴别诊断l(三)了解：人体的铁代谢l缺铁性贫血缺铁性贫血是由于机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁（包括骨髓，肝脾及其他组织内）耗尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。l属最常见的小细胞低色素性贫血。lID IDE IDAl发病情况：普遍一、铁的分布：一、铁的分布：l2/3(约67%)在血红蛋白内l15%在肌红蛋白中l3-4mg在血浆中l10mg在细胞各种酶中l男性1000mg贮存铁l女性300400mg贮存铁体内铁大致分为两大部份：l 功能状态铁l 贮存铁（铁蛋白、含铁

12、血黄素）二、铁的来源和吸收二、铁的来源和吸收1、铁的来源：（1）内源铁（2）外源铁（3）输血、铁剂治疗（病理情况下）2、铁的吸收：（1）肉类食品：20% （2）植物食品：1%7%3、铁吸收量的调节：（1）体内贮存铁 （2）病理情况下调节破坏4、铁的吸收部位： 十二指肠和空肠上段十二指肠和空肠上段Fe2+ 血浆铜兰蛋白氧化 Fe3+ +转铁蛋白 组织 幼红细胞转铁蛋白受体 饱饮 血红蛋白 原卟啉、珠蛋白+Fe2+ 红细胞中三、铁的运输三、铁的运输四、铁的再利用和排泄四、铁的再利用和排泄：l老化、破坏红细胞中的铁的再利用l排泄：正常1mgl妇女月经：一次2040mgl妊娠：一次700mgl哺乳：每

13、天1mgl 病理：失血、溶血五、铁的需要量：五、铁的需要量：l正常：微量l生长发育期婴儿、儿童、青少年、育龄妇女：较大一、病因： 1、摄入不足 2、铁吸收障碍 3、铁丢失过多二、发病机制：l缺铁对铁代谢的影响：储存铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低，血清铁、转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力增高l缺铁对造血系统的影响：游离原卟啉（FEP）、锌原卟啉（ZPP）增多、 血红蛋白合成减少、小细胞低色素性贫血l缺铁对组织细胞代谢的影响：含铁酶活性降低一、贫血的表现一、贫血的表现二、组织缺铁的表现二、组织缺铁的表现l神经、精神系统异常l发育障碍l体力下降l抵抗力下降l外胚叶障碍病变征象：粘膜组织变化，皮肤和指

14、甲变化三、基础疾病的症状、体征三、基础疾病的症状、体征临床表现临床表现一、血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血二、骨髓象l增生性贫血，幼红数量增多，中幼和晚幼红比例增高，胞核的发育早于胞浆即“核老浆幼”；粒系 、巨核系正常；l铁染色：铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁细胞外铁阴性 （正常人铁粒幼细胞 20% - 40%， 细胞外铁+-+）三、生化检查l血清铁、转铁蛋白饱和度，总铁结合力l血清铁蛋白（注意炎症、肿瘤或肝病时铁蛋白会增高）l红细胞游离原卟啉47诊诊 断断（一）ID 血清铁蛋白gL;骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞少于；血红蛋白及血清铁等指标尚正常 （ 二 ）

15、 I D E I D 的 ； 转 铁 蛋 白 饱 和 度 ;FEP/Hb4.5;血红蛋白尚正常（三）IDA IDE的;小细胞低色素贫血（四）病因诊断三个阶段三个阶段正常正常贮存铁缺乏贮存铁缺乏123转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度RBC原卟啉原卟啉HBMCV49鉴别诊断鉴别诊断 疾病疾病 血清铁血清铁 血清铁蛋白血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度 IDA IDA 慢性病贫血慢性病贫血 正常或正常或 （炎症、肿瘤）（炎症、肿瘤） 地中海贫血地中海贫血 正常或正常或 铁粒幼细胞贫血铁粒幼细胞贫血 正常或正常或 转铁蛋白缺乏症转铁蛋白缺乏症 治治 疗疗 一、病因治疗病因治疗 二、补充铁剂二、补充铁

16、剂 1、口服铁剂：首选。注意补足贮存铁。 2、注射铁剂：总量（mg）= （需达到的血红蛋白浓度-病人血红蛋白浓度） 病人体重（Kg）0.33 适应症适应症： 口服铁剂有严重消化道反应无法耐受。 消化道吸收障碍。 严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情。 妊娠晚期，急待提高血红蛋白而分娩，失血量较多，口服无法补充者。51疗效观察：疗效观察： 自觉症状好转。 网织红计数升高，多于5-10天达高峰。 Hb多于2周后上升，1-2个月左右恢复正常。继续补 铁46月或血清铁蛋白50g/L停药 预后Aplastic anemia , AAl掌握：再障的临床表现、实验室检查、诊断和治疗原则。l熟悉：再障的病因、发

17、病机制和鉴别诊断。l了解：再障的发病情况和预后。概述概述l再生障碍性贫血（简称再障）是一种可能由不同病因再生障碍性贫血（简称再障）是一种可能由不同病因和机制引起的和机制引起的骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能衰竭症l主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血和感染，免疫抑制治疗有效。出血和感染，免疫抑制治疗有效。l分为重型再障（分为重型再障（SAA)SAA)和非重型再障（和非重型再障（NSAANSAA）l获得性获得性AAAA主要发病机制：主要发病机制：T T细胞功能亢进细胞功能亢进 l流行病学流行病学 发病人数，我国每年0.74/10万人口

18、。年龄472岁，男:女=1.92:1l病因病因 约半数以上的患者找不到找不到明确的病因。 一、病毒感染 二、化学因素 三、物理因素 四、免疫性疾病 五、遗传倾向发病机制发病机制 一、造血干（祖）细胞内在的缺陷 二、造血微环境异常 三、免疫异常：T细胞功能异常、亚群失衡-主要的发病机制 临床表现临床表现 主要的临床表现为贫血、出血和感染贫血、出血和感染。一、重型再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血（SAA） 起病急，进展迅速。症状重，病情险恶，如治疗效果不佳，多在一年内死亡。二、非重型再生障碍性贫血（非重型再生障碍性贫血（NSAA） 起病及进展较缓慢，病程一般在四年以上，症状相对轻，贫血往往是首发

19、和主要表现。实验室检查实验室检查l血象：呈全血细胞减少；贫血呈正细胞正色素性，网织血红细胞计数降低明显。lSAASAA血象特点血象特点：RET百分数多在0.005以下，且绝对值15109/L；白细胞2 109/L，中性粒细胞0.5 109/L，淋巴细胞比例升高；血小板20 109/L骨髓检查骨髓检查l重型再障多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。l非重型再障多部位骨髓增生减低，可见脂肪滴增多。粒系、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。多数骨髓小粒空虚。l骨髓活检显示造血组织均匀减少。61发病机制检查发病机

20、制检查lCD4+细胞：CD8+ 细胞比值减低lTh1：Th2型细胞比值增高lCD25+细胞和TCR+T细胞比例增高l血清IL-2、INF-、TNF水平增高l骨髓细胞染色体核型正常l骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性l溶血检查均阴性62诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、一、AA诊断标准诊断标准 l（1）全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01,淋巴细胞比例增高; l(2) 一般无肝/脾大l(3) 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚;l(4)能除外其他全血细胞减少的疾病l（5）一般来说抗贫血药物治疗无效 二、AA分

21、型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAAl临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。l血象：具备下列三项中之两项：（1）网织红细胞绝对值15109/L（2）中性粒细胞绝对值0.5109/L（3）血小板20109/Ll 骨髓象：骨髓增生广泛的重度减低2、非重型再障的诊断标准非重型再障的诊断标准(NSAA)：又称CAA 指标达不到SAA-I型诊断标准的AA若NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-1标准时称SAA-II型鉴别诊断鉴别诊断l阵发性睡眠性血红蛋白尿l骨髓增生异常综合征（MDS）l自身抗体介导的全血细胞减少l急性白血病l恶性组织细胞病l. 治治 疗疗 一、支持及对症治疗支持及对症治疗： 1、个人卫生，保护隔离 2、对症治疗：输血、止血、抗感染、护肝二、针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 1、免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白、环孢素、CD3 单克隆抗体、环磷酰胺、甲强龙等。 2、促造血治疗：雄激素、造血生长因子 3、造血干细胞移植：适宜重型再障AA的疗效标准预防预后