妇产科学课件：妊娠期高血压疾病2016-2017上(1).ppt

1、 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders Hypertensive disorders complicating pregnancycomplicating pregnancy温州医科大学附属二院妇产科温州医科大学附属二院妇产科 谢爱兰谢爱兰手术室现场病例 陈某某，34岁，育1-0-0-1，因“停经8+月，胸闷4天，阴道出血4+小时”于2014年9月29日11：00入院，既往有慢性高血压病史，不规则服降压药。 查体：T：37.1C，P：116次/分，R：20次/分，BP：150/113mmHg，端坐呼吸，两下肺可及湿性罗音,宫高32cm，腹围90cm，胎方

2、位LOA，宫缩20-30秒/6-7分，子宫无明显压痛，胎心134次/分， 12：30孕妇诉明显下腹痛，伴有阴道出血，查体子宫张力高，宫缩间歇期不能完全放松，胎心监护提示宫缩频繁，无明显减速临床问题临床问题 临床诊断是什么？ 临床如何处理 妊娠期高血压疾病的严重并发症有哪些 定义定义 掌握：掌握： 分类与临床表现、诊断分类与临床表现、诊断 治疗原则治疗原则 病理生理病理生理 熟悉：熟悉： 鉴别诊断鉴别诊断 高危因素及预防高危因素及预防今天你应用心去今天你应用心去掌握和了解的掌握和了解的 概概 述述 定义：妊娠定义：妊娠2020周以后出现一过性高血压，蛋白尿周以后出现一过性高血压，蛋白尿和水肿等症

3、状，严重时发生抽搐、昏迷、心肾衰和水肿等症状，严重时发生抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡竭，甚至母婴死亡 发病率发病率 ：5%-12%5%-12% 是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。为孕是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。为孕产妇死亡的第四位产妇死亡的第四位特点特点 妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病 先有体征，后有症状先有体征，后有症状 重症时，发展迅速，预后不佳重症时，发展迅速，预后不佳高危因素高危因素 年龄年龄 40 40岁岁 子痫前期病史子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 BMI BMI 35kg/m2 慢性高血压、肾炎、糖尿病、肥胖慢性高血压、肾炎、糖尿病、肥胖 子痫前期家

4、族史子痫前期家族史 多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间10年年 孕早期收缩压孕早期收缩压130mmHg或舒张压或舒张压 80mmHg病因及发病机制病因及发病机制 子宫螺旋小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 遗传因素遗传因素 营养缺乏营养缺乏: :低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗病理生理变化病理生理变化-全身小血管痉挛全身小血管痉挛全身小全身小血管痉血管痉挛挛脑脑血液血液肝脏肝脏心脏心脏胎盘胎盘周围小血管阻力增加周围小血管阻力增加肾小动脉痉挛及毛细

5、血管缺氧肾小动脉痉挛及毛细血管缺氧血压升高血压升高蛋白尿蛋白尿水肿水肿肾小球通透性增加肾小球通透性增加蛋白漏出蛋白漏出肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低血浆胶体渗透血浆胶体渗透压降低压降低钠重吸钠重吸收增多收增多 脑脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、缺血、血栓形成及出血等充血、缺血、血栓形成及出血等 昏迷、视力下降、失明昏迷、视力下降、失明 大范围脑水肿大范围脑水肿 感觉迟钝、混乱、感觉迟钝、混乱、昏迷、脑疝昏迷、脑疝 脑灌注压脑灌注压 头痛头痛肾肾 肾小球扩张肾小球扩张 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 纤维素沉积纤维素沉积 蛋白尿的多少与妊娠期高血压疾病的严重

6、程度相蛋白尿的多少与妊娠期高血压疾病的严重程度相关关 血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过量下降，血浆血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过量下降，血浆尿酸、肌酐上升（尿酸、肌酐上升（2 2倍倍 ），少尿、急肾衰），少尿、急肾衰蛋白尿蛋白尿肝肝 脏脏 肝功能异常，各种转氨酶升高肝功能异常，各种转氨酶升高 肝内小肝内小A A痉挛后扩张松弛，门静脉压力骤升痉挛后扩张松弛，门静脉压力骤升周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂破裂心血管心血管 血管血管痉挛痉挛 外周阻力外周阻力 血压血压 心肌收缩力心肌收缩力和射血阻力和射血阻力 心输出量心输出量 血管通透性血管通透性 心肌缺血

7、、心肌缺血、 间质水肿、心肌点状出血间质水肿、心肌点状出血 或坏死、肺水肿、心衰或坏死、肺水肿、心衰血血 液液 容量容量：全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增：全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩加，血液浓缩 凝血凝血高凝血状态高凝血状态重症者发生重症者发生HELLPHELLP综合征综合征内分泌及代谢内分泌及代谢 孕激素转换酶孕激素转换酶 ( p ) 低蛋白血症低蛋白血症 盐皮质激素盐皮质激素 去氧皮质酮去氧皮质酮 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 钠潴留钠潴留 组织水肿组织水肿 水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大不大 子宫胎盘血流灌注子宫胎盘

8、血流灌注 子宫螺旋小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足 胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘灌流下降胎盘灌流下降 胎盘功能减退胎盘功能减退 FGR FGR 、胎窘、胎盘早剥、母儿死亡、胎窘、胎盘早剥、母儿死亡 分类和临床表现分类和临床表现 妊娠期高血压（妊娠期高血压（gestational hypertention） 子痫前期（子痫前期（preeclampsia） 轻度轻度 重度重度 子痫（子痫（eclampsia） 慢性高血压并发子痫前期（慢性高血压并发子痫前期（ preeclampsia superimposed upon chronic hypertention) 妊娠合

9、并慢性高血压妊娠合并慢性高血压(chronic hypertention)诊诊 断断 病史病史 高危因素临床表现：有无头痛，视力改变，上腹部不适 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿辅助检查辅助检查 妊娠期高血压：妊娠期高血压：尿常规，尿常规，24h24h尿蛋白尿蛋白血液检测血液检测 血常规血常规 肝肾功能肝肾功能 血脂血脂 电解质凝血功能电解质凝血功能心电图心电图胎心监护胎心监护胎儿胎儿B B超超辅助检查辅助检查 子痫前期、子痫酌情增加以下子痫前期、子痫酌情增加以下腹部腹部B B超、心超、头颅超、心超、头颅CTCT或或MRIMRI血气分析血气分析眼底检查眼底检查 反映本病严重程度反映本病严重程度 鉴别

10、诊断鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别别锻炼锻炼预防预防药物饮食饮食治治 疗疗 目的：目的：控制病情、控制病情、延长孕周、延长孕周、确保母儿安全确保母儿安全子痫前期治疗原则子痫前期治疗原则解痉解痉镇静镇静治疗原则治疗原则有指征有指征降压降压有指征有指征利尿利尿母胎监测母胎监测终止妊娠终止妊娠评估和监测评估和监测 基本检查基本检查：自觉症状、血压、尿蛋白、体重、尿量、胎动、胎心监护 特殊检查特殊检查：眼底检查、血液检查、B超检查 胎儿特殊检查

11、：胎儿特殊检查：B超、胎心监护一般治疗一般治疗 评估是否住院治疗评估是否住院治疗 休息、侧卧位，不限盐休息、侧卧位，不限盐 充足睡眠充足睡眠降压治疗降压治疗 指征指征： 收缩压160和（或）舒张压110mmHg必须降压；收缩压140和（或）舒张压90mmHg可以考虑降压； 妊娠前已用降压药者应继续降压 目标血压：目标血压： 无脏器功能损伤，血压130-155/80-105mmHg 并发脏器功能损伤，血压130-139/80-89mmHg降压药物降压药物 拉贝洛尔拉贝洛尔: :不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板不影响肾及胎盘血流量，可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟凝集，促进胎儿肺成熟 硝苯地平硝

12、苯地平: :不主张舌下含化。与硫酸镁有协同作用不主张舌下含化。与硫酸镁有协同作用 硝酸甘油硝酸甘油：主要用于合并心衰和急性冠脉综合征：主要用于合并心衰和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗时高血压急症的降压治疗 硝普钠硝普钠: :代谢产物代谢产物( (氰化物氰化物) )对胎儿有毒性作用，不对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用宜在妊娠期使用 肾素血管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物：妊娠期应禁用：妊娠期应禁用 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪硫酸镁防治子痫硫酸镁防治子痫作用机制作用机制 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱1 刺激血管内皮细胞合成前列环素刺激

13、血管内皮细胞合成前列环素 阻断谷氨酸通道组织钙离子内流阻断谷氨酸通道组织钙离子内流提高血红蛋白的亲和力提高血红蛋白的亲和力234硫酸镁防治子痫硫酸镁防治子痫用药指征用药指征控制子痫控制子痫 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐1 预防重度子痫前期发展成为子痫预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药子痫前期临产前用药23硫酸镁防治子痫硫酸镁防治子痫用药方案用药方案 静脉给药结合肌注静脉给药结合肌注 控制子痫控制子痫静脉给药：负荷剂量：硫酸镁2.5-5g+10%GS 20ml静脉注入（5-10分钟） 维持剂量：1 2g /h静滴维持肌内注射：夜间可肌内注射硫酸镁5g总剂量25-3

14、0g/24h，疗程24-48h 预防子痫：每日静滴预防子痫：每日静滴6-12h6-12h，24h24h总量不超总量不超过过25g25g硫酸镁防治子痫硫酸镁防治子痫注意事项注意事项 镁离子有效治疗浓度镁离子有效治疗浓度1.8-3.0mmol/L，中毒，中毒浓度浓度3.5mmol/L 使用硫酸镁必备条件使用硫酸镁必备条件膝腱反射存在呼吸 16次min尿量 17ml/h或 400ml/24h备10%葡萄糖酸钙镇静药物的应用镇静药物的应用 作用：作用：缓解精神紧张，硫酸镁治疗无效者 预防并控制子痫 药物：药物： 地西泮 冬眠药物 苯巴比妥有指征者利尿治疗有指征者利尿治疗 利尿指征利尿指征全身性水肿全身

15、性水肿急性心力衰竭急性心力衰竭肺水肿肺水肿脑水肿脑水肿肾功能不全者肾功能不全者 药物药物呋噻米呋噻米甘露醇：用于脑水肿，心衰或潜在心衰禁用甘露醇：用于脑水肿，心衰或潜在心衰禁用分娩时机和方式分娩时机和方式 Best day (when) Best way (how) Best place (where)终止妊娠时机终止妊娠时机(when)(when) 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月待至足月 重度子痫前期：重度子痫前期：妊娠妊娠2626周病情不稳定者终止妊娠周病情不稳定者终止妊娠26-2826-28周决定是否期待治疗周决定是否期待治疗28-342

16、8-34周经治疗周经治疗24244848小时病情加重，促胎肺小时病情加重，促胎肺成熟后终止妊娠，稳定，继续期待成熟后终止妊娠，稳定，继续期待孕周孕周3434周，肺成熟后考虑终止，周，肺成熟后考虑终止，3737周后终止周后终止 子痫：控制子痫：控制2 2小时后终止小时后终止终止妊娠的方式终止妊娠的方式(how)(how) 阴道试产：无产科剖宫产指征者阴道试产：无产科剖宫产指征者 剖宫产剖宫产短期内不能经阴道分娩病情加重，立即剖宫产 分娩期间注意事项分娩期间注意事项自觉症状血压控制160/110mmHg预防产后出血 早发型重度子痫前期早发型重度子痫前期 定义：妊娠定义：妊娠3434周前发病者周前发

17、病者 期待治疗指征期待治疗指征孕龄不足孕龄不足32周经治疗后症状好转周经治疗后症状好转孕龄孕龄32-34周周 尿蛋白定量尿蛋白定量20205mol5molI I血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白250mg/L250mg/L实验室检查实验室检查 肝酶升高肝酶升高 血清丙氨酸转氨酶（血清丙氨酸转氨酶（ALTALT）门冬氨酸转氨酶（门冬氨酸转氨酶（ASTAST）乳酸脱氢酶均升高乳酸脱氢酶均升高 （LDHLDH），升高出现最早），升高出现最早 LDHLDH升高和血清珠蛋白降低是诊断升高和血清珠蛋白降低是诊断HELLPHELLP综综合征的敏感指标合征的敏感指标实验室检查实验室检查 血小板减少血小板减少 血小板

18、计数血小板计数100505010109 9L L，10010010010109 9L150L15010109 9L L治治 疗疗 治疗妊娠期高血压疾病治疗妊娠期高血压疾病 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 输注血小板输注血小板 产科处理产科处理 终止妊娠的时机终止妊娠的时机 分娩方式分娩方式麻醉选择麻醉选择 思考题思考题 妊娠期高血压疾病的临床分类妊娠期高血压疾病的临床分类 妊娠期高血压疾病的处理原则妊娠期高血压疾病的处理原则 硫酸镁的作用机理及注意事项硫酸镁的作用机理及注意事项 病例分析病例分析 自学资料：自学资料：妊娠期高血压疾病指南（妊娠期高血压疾病指南（20152015）病例 陈某某，34

19、岁，育1-0-0-1，因“停经8+月，胸闷4天，阴道出血4+小时”于2014年9月29日11：00入院，既往有慢性高血压病史，不规则服降压药。 查体：T：37.1C，P：116次/分，R：20次/分，BP：150/113mmHg，端坐呼吸，两下肺可及湿性罗音,宫高32cm，腹围90cm，胎方位LOA，宫缩20-30秒/6-7分，子宫无明显压痛，胎心134次/分， 12：30孕妇诉明显下腹痛，伴有阴道出血，查体子宫张力高，宫缩间歇期不能完全放松，胎心监护提示宫缩频繁，无明显减速临床问题临床问题 临床诊断是什么？ 临床如何处理 妊娠期高血压疾病的严重并发症有哪些病例分析 高某某，30岁，G1P0

20、第一次入院经过（外院）：孕28周检查：BP140/100mmHg，水肿（+）、尿蛋白（+），给予降压、利尿治疗，一周后症状缓解出院。 第二次入院：因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛急诊入院。查体：Bp180/130mmHg，宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐上升。查体过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动，1小时后血压下降60/40mmHg，阴道流出暗红色血液100ml 问题：1.该患者的诊断（第一次入院及本次入院）？ 2.第一次入院时治疗存在哪些错误？ 3.患者出现了哪些并发症？ 4.如何处理？妊娠期高血压妊娠期高血压 妊娠期出现高血压，妊娠期出现高血压，BP1

21、40/90mmHgBP140/90mmHg 尿蛋白尿蛋白（- -） 产后产后1212周恢复正常周恢复正常 可伴有上腹部不适或血小板减少可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊产后方可确诊子痫前期子痫前期 轻度子痫前期轻度子痫前期 妊娠妊娠2020周后，收缩压周后，收缩压140140和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg尿蛋白尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h或（或（+ +） 重度子痫前期重度子痫前期 BP 160mm / or/ 110 mm Hg 尿蛋白尿蛋白 5g/24h or （3+) 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿持续性上腹部疼痛

22、，肝包膜下血肿 肝功能异常肝功能异常 肾功能异常肾功能异常 低蛋白血症伴浆膜腔积液低蛋白血症伴浆膜腔积液 血液系统异常血液系统异常 肺水肿、心衰肺水肿、心衰 FGR、羊水过少、胎盘早剥、羊水过少、胎盘早剥 早发型即早发型即34周前发病周前发病子子 痫痫 子痫前期基础上不能用其他原因解释的抽搐子痫前期基础上不能用其他原因解释的抽搐 多数发生于重度子痫，也可发生于妊娠期高血压多数发生于重度子痫，也可发生于妊娠期高血压和轻度子痫前期和轻度子痫前期 多数发生于产前，多数发生于产前，25%发生于产后发生于产后48h内内 抽搐特点抽搐特点: :面部充血、口吐白沫、深昏迷、肌肉僵面部充血、口吐白沫、深昏迷、

23、肌肉僵硬、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复硬、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿蛋白尿0.3g/24h0.3g/24h 如妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增如妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板加或血压进一步升高或出现血小板100 x10100 x109 9/L/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠妊娠2020周前收缩压周前收缩压140140和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg，妊娠期无明显加重，妊娠期无明显加重 妊娠妊娠202

24、0周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周周妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)温州医学院第二附属医院妇产科温州医学院第二附属医院妇产科 谢爱兰谢爱兰概述概述 妊娠中晚期特有妊娠中晚期特有 临床特征：皮肤瘙痒和黄疸临床特征：皮肤瘙痒和黄疸 危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高增高 发病率：发病率：0.8-12.0%病病 因因 雌激素增高雌激素增高 遗传与环境因素遗传与环境因素 药物：硫唑嘌呤药物：硫唑嘌呤对母儿的影响对母儿的影响 孕妇的影响：凝

25、血功能异常孕妇的影响：凝血功能异常 对胎婴儿的影响：胎窘，胎儿猝对胎婴儿的影响：胎窘，胎儿猝死死,FGR临床表现和实验室检查 瘙痒、黄疸瘙痒、黄疸 其他症状其他症状 体征：抓痕体征：抓痕 实验室检查：实验室检查：胆汁酸（甘胆酸或总胆汁酸）胆汁酸（甘胆酸或总胆汁酸）肝功能异常肝功能异常胆红素升高胆红素升高处处 理理 一般处理一般处理 药物治疗药物治疗 一线药物：熊去氧胆酸（尤斯弗）一线药物：熊去氧胆酸（尤斯弗）12片片, 一日一日三次三次 二线药物：腺苷蛋氨酸（思美泰）：二线药物：腺苷蛋氨酸（思美泰）：5002000mg/日，连用日，连用2周后改口服周后改口服 地塞米松地塞米松 苯巴比妥苯巴比妥 产科处理产科处理假如你遇到假如你遇到 张某，张某，38岁，育岁，育0-0-0-0， 2015年年9月月15日入院日入院 主诉：因孕主诉：因孕32周，发现血压高周，发现血压高3天，天，头痛头痛1天。天。 既往无高血压，肾炎病史，外祖母，既往无高血压，肾炎病史，外祖母，妈妈均有高血压病史妈妈均有高血压病史 入院时查体：入院时查体：BP189/120mmHg，水肿（水肿（3+），宫高），宫高32cm，腹围，腹围106cm，胎位，胎位LOA，胎心，胎心134次次/分，分，尿蛋白（尿蛋白（4+）请问请问 如何诊断？如何诊断？ 如何处理？如何处理？