耳鼻喉科课件：2017临床鼻3内镜原理 气管 食管 颈部外伤 临床.ppt

1、1脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea） 2分分 类类外伤性：最多外伤性：最多医源性医源性自发性自发性3 诊诊 断断确定脑脊液：葡萄糖定量分析确定脑脊液：葡萄糖定量分析瘘口定位：鼻内镜、瘘口定位：鼻内镜、CTCT 治治 疗疗保守治疗保守治疗手术治疗手术治疗4鼻内镜外科手术鼻内镜外科手术(P109)ESS5柯陆氏手术柯陆氏手术-上颌窦根治术上颌窦根治术6基本原理基本原理鼻窦炎与鼻窦炎与OMCOMC的病变有关的病变有关清除病变，通畅引流后，病变的粘膜能清除病变，通畅引流后，病变的粘膜能恢复正常恢复正常7Functional endoscopic sinus sur

2、gery1972 Messerklinger完成完成鼻内窥镜检查鼻内窥镜检查书书稿稿1972-1975 德国、奥地利不予出版德国、奥地利不予出版1976 M.将书稿改写成英文寄往美国将书稿改写成英文寄往美国1978 鼻内窥镜检查鼻内窥镜检查在美国正式出版在美国正式出版 引起美国和国际鼻科学界的震惊引起美国和国际鼻科学界的震惊1986 Stammberger和和Kennedy提出提出：FESS89鼻内镜技术的组成1 电视监视下的鼻内镜手术电视监视下的鼻内镜手术2 清除鼻腔、鼻窦病变清除鼻腔、鼻窦病变3 正确保留粘膜和重建结构正确保留粘膜和重建结构4 术后随访与综合治疗术后随访与综合治疗10应用范

3、围应用范围鼻腔手术鼻腔手术鼻窦手术鼻窦手术鼻眼相关疾病鼻眼相关疾病颅底外科颅底外科头颈肿瘤外科头颈肿瘤外科其他（岩尖病变）其他（岩尖病变）手术适应证手术适应证1.鼻息肉、鼻窦炎鼻息肉、鼻窦炎2.2.鼻窦囊肿鼻窦囊肿3.3.鼻腔鼻窦良恶性肿瘤鼻腔鼻窦良恶性肿瘤4.4.脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏5.5.慢性泪囊炎慢性泪囊炎6.6.视神经减压视神经减压7.7.垂体瘤垂体瘤8.8.鼻咽部肿瘤鼻咽部肿瘤11手术步骤爱剪辑-PXJ.mp412手术并发症手术并发症颅内：脑脊液鼻漏、颅内血肿、气脑等颅内：脑脊液鼻漏、颅内血肿、气脑等眶内：失明；眼球运动障碍；泪道损伤眶内：失明；眼球运动障碍；泪道损伤鼻内：术腔粘连；

4、窦口闭锁；出血；鼻内：术腔粘连；窦口闭锁；出血；全身并发症全身并发症13并发症的相关因素并发症的相关因素术者经验术者经验鼻窦解剖复杂程度鼻窦解剖复杂程度术中出血术中出血麻醉麻醉右侧鼻腔右侧鼻腔14气管食管的解剖生理 Anatomy and physiology of the trachea and esophagusP21715食管 颈根部前面观气管食管的毗邻气管16气气 管管环状软骨下缘至气管杈或隆环状软骨下缘至气管杈或隆突突( (隆嵴隆嵴) )颈部气管颈部气管胸部气管胸部气管第第6 6颈椎下缘至第颈椎下缘至第5 5胸椎上缘胸椎上缘胸骨上窝胸骨上窝17气管环气管环气管软骨环马蹄形，气管软骨环

5、马蹄形，12122020个，占气管个，占气管周径周径2/32/3，缺口向后，为膜性组织，占周，缺口向后，为膜性组织，占周径径1/31/3。后方为食管后方为食管18气管隆嵴气管隆嵴气管的下端可见一矢状嵴突，即为左、气管的下端可见一矢状嵴突，即为左、右主支气管的分界，其边缘光滑锐利，右主支气管的分界，其边缘光滑锐利，称为气管隆嵴称为气管隆嵴支气管镜检查的重要解剖标志支气管镜检查的重要解剖标志19颈部气管颈部气管共共7 78 8环环2 24 4环前环前- -甲状腺峡，气甲状腺峡，气管切开的重要解剖标志管切开的重要解剖标志幼儿幼儿5 56 6环前环前- -胸腺胸腺. .20颈部气管颈部气管共共7 78

6、 8环环2 24 4环前环前- -甲状腺峡，气甲状腺峡，气管切开的重要解剖标志管切开的重要解剖标志幼儿幼儿5 56 6环前环前- -胸腺胸腺其长度及位置深浅与头位其长度及位置深浅与头位有关有关21气管的毗邻气管的毗邻 气管两侧颈部大气管两侧颈部大血管、神经、胸膜血管、神经、胸膜 胸段气管上前方胸段气管上前方- -无无名名A A、左无名、左无名V V22支气管树支气管树 bronchial treebronchial tree支气管：支气管：一级：主支气管一级：主支气管二级：肺叶支气管二级：肺叶支气管 左左2 2支、右支、右3 3支支三级：肺段支气管三级：肺段支气管 左右各左右各1010段段23

7、主支气管主支气管右侧粗短右侧粗短夹角小夹角小24生理功能生理功能通气及呼吸调节通气及呼吸调节. . 清洁清洁, ,加湿和调温调节加湿和调温调节. . 免疫免疫: :非特异性，特异性非特异性，特异性( (体液，细胞体液，细胞).).防御性咳嗽和屏气反射防御性咳嗽和屏气反射. .25广医二院耳鼻咽喉科 翁盛贤食管的解剖和生理anatomy and physiology of esophagus26食管食管 上接喉咽上接喉咽, ,下通下通贲门贲门. .从第从第6 6颈颈椎下缘至第椎下缘至第10101111胸椎胸椎. . 长长: :2323252527四个生理性狭窄四个生理性狭窄食管入口食管入口最窄最

8、窄. .环咽肌收缩所成环咽肌收缩所成平第平第4 4胸椎胸椎主动脉弓主动脉弓平第平第5 5胸椎胸椎左主支气管左主支气管 平第平第1010或或1111胸椎胸椎食管穿过膈肌处食管穿过膈肌处28食管入口的临床解剖食管入口的临床解剖食管口后壁环咽肌上下三角区食管口后壁环咽肌上下三角区是食管口后壁最薄弱是食管口后壁最薄弱最易受损伤处最易受损伤处Killian三角LaimerLaimer三角三角29狭窄距上切牙狭窄距上切牙第一狭窄第一狭窄1616第二狭窄第二狭窄2323第三狭窄第三狭窄2727第四狭窄第四狭窄4040狭窄区易发生什么问题？狭窄区易发生什么问题？30狭窄区是狭窄区是异物易嵌留、外伤和癌肿易发处

9、异物易嵌留、外伤和癌肿易发处第一狭窄最易嵌留异物和受伤，第一狭窄最易嵌留异物和受伤，食管癌最常见于中段食管癌最常见于中段31生理功能生理功能蠕蠕 动动推送食物。推送食物。分泌粘液分泌粘液润滑保护。润滑保护。32耳鼻咽喉异物鼻腔及鼻窦异物 p88咽部异物 p175喉部异物 p221气管支气管异物 p258食管异物 p264耳部异物 p342家属发现3岁大的孩子鼻臭、涕中带血，一侧鼻塞33你相信吗？一元钱等于三千元；一颗花生米可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。呼吸道及消化道异物34呼吸道异物（p234）喉larynx气管trachea支气管bronchus35病因（

10、一）年龄因素：5岁以下小孩多见 牙齿发育不完善 咽喉反射功能差进食时哭闹或嬉笑口含物品的不良习惯全麻或昏迷的病人部分口咽异物和鼻腔异物，气管、支气管手术中出现医源性异物精神病或企图自杀36异物种类（外源性）植物性：80%以上 花生、瓜子、豆类、玉米等动物性：鱼骨、肉骨片等金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等化学制品类：37异物停留的部位异物停留的部位的相关因素： 异物的性质、大小、形状、 气道的解剖特点 右支气管 左支气管 气管 声门（喉）38喉异物喉异物多见于多见于5 5岁以下幼儿岁以下幼儿声门裂：呼吸道最狭窄部位声门裂：呼吸道最狭窄部位呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息P19739临床表现临床表

11、现剧烈咳嗽剧烈咳嗽呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀较大异物较大异物窒息、死亡窒息、死亡异物不完全堵塞异物不完全堵塞喉喘鸣喉喘鸣声嘶声嘶喉痛喉痛40辅助检查辅助检查喉镜喉镜喉部喉部CTCT治疗治疗直接喉镜下取异物直接喉镜下取异物紧急气管切开紧急气管切开预防、宣教预防、宣教41气管、支气管异物气管、支气管异物内源性、外源性内源性、外源性4243气道阻塞：气道阻塞：完全阻塞完全阻塞-肺不张肺不张不完全阻塞不完全阻塞-肺气肿肺气肿 44临床表现临床表现异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面色青紫色青紫安静期：安静期：症状消失或轻微症状消失或轻微刺激与炎症期：支气管肺炎，阵发刺激与炎症

12、期：支气管肺炎，阵发性咳嗽、痰多、喘鸣、发热性咳嗽、痰多、喘鸣、发热并发症期：心力衰竭、阻塞性肺气并发症期：心力衰竭、阻塞性肺气肿，气胸、纵膈及皮下气肿、肺不肿，气胸、纵膈及皮下气肿、肺不张张45临床表现临床表现2 2）检查：生命体征）检查：生命体征: : 不同程度的吸气性呼不同程度的吸气性呼吸困难、拍击声（咳嗽时或呼气末期）吸困难、拍击声（咳嗽时或呼气末期） 、哮鸣音哮鸣音46诊断诊断病史：病史：较明确的异物吸入史较明确的异物吸入史 不明原因的发热、不明原因的发热、 久治不愈的咳嗽久治不愈的咳嗽 反复发生的支气管肺炎反复发生的支气管肺炎体征：体征：呛咳；拍击音呛咳；拍击音 一侧肺部的呼吸音减

13、低一侧肺部的呼吸音减低47诊断诊断病史：病史：体征：体征：影像学检查：影像学检查：胸透（纵膈摆动）胸透（纵膈摆动）胸片（肺气肿或肺不张）、胸片（肺气肿或肺不张）、CT CT 三维成像三维成像 支气管镜的检查支气管镜的检查48正位片示气管分叉，左主支气管内有一弯管状金属致密影。为气管切开术后，气管套管落入左主支气管。 49同上病例，侧位片50右侧支气管异物。花生米活瓣性阻塞，吸气片示右侧肺气肿，纵隔略左移51同上病例，呼气片示纵隔进一步向左移位 52治疗原则：及时诊断、尽早取出。直接喉镜下取异物支气管镜检查及取异物纤维支气管镜检查及取异物开胸取异物抗炎对症处理53治疗适应症包括治疗适应症包括：气

14、道异物取出；气道异物取出；吸出下呼吸道分泌吸出下呼吸道分泌物；物；严重呼吸困难，气管切开困难者，在切开之前先严重呼吸困难，气管切开困难者，在切开之前先导入，以缓解呼吸困难，有利于手术顺利进行；导入，以缓解呼吸困难，有利于手术顺利进行；腔内腔内介入治疗，如激光、微波、介入治疗，如激光、微波、APC、CO2冷冻及支架等；冷冻及支架等；支气管检查的适应症（治疗适应症和诊断适应症）p225诊断适应症包括诊断适应症包括：不明原因的肺气肿、肺不张、反复不明原因的肺气肿、肺不张、反复发作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物等；发作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物等；气道外病变组织的活检；气道外病变组

15、织的活检；其他：如气管切开术后呼吸其他：如气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管瘘，为明确诊断；瘘，为明确诊断；原因不明的咯血。原因不明的咯血。支气管造影术，支气管造影术，需通过支气管镜将药物导入。需通过支气管镜将药物导入。54病例分析1患儿，2岁，进食时出现呛咳，咳嗽剧烈几分钟，出现面色青紫，而后出现阵发性咳嗽和喘鸣，经当地医院抗炎治疗后无好转初步诊断？进一步检查？什么方法能确诊？治疗术前谈话注意点55病例分析2患者，2岁，吃荸荠时受惊吓，出现剧烈咳嗽、紫绀，吸入性呼吸困难，即送医院。入院时发现心跳160次/分钟。诊断

16、气管异物伴吸入性呼吸困难III度。该如何处理？56病例3患者，1岁，吃花生时受惊吓，出现紫绀，即送医院。入院时发现心跳停止，无呼吸。该如何处理？57预防避免给2岁以下的小儿吃花生、瓜子、豆类的食物养成良好的进食习惯纠正口中含物等不良习惯谨慎从医、重视昏迷病人的护理58消化道异物 Foreign bodies of upper digestive tract咽pharynx食管esophagus59异物的种类动物性的：（7075%） 鱼骨、肉骨、 鸡骨等金属性的：（17%；儿童多见60%） 硬币、针头、螺帽、剪刀等其他：义齿、果核、枣核、火机等60异物停留的部位咽部：pharynxpharynx

17、 扁桃体tonsilla palatinatonsilla palatina 舌根部 会厌谷vallecula epiglotticavallecula epiglottica 梨状窝pyriformpyriform sinus sinus61异物停留的部位食管： 食管入口（75%） 食管中段（20%） 食管下段（ 4%）62病因儿童口含玩物误吞成人嬉闹、轻生进食不当、神志不清老人口内感觉欠灵敏食管本身疾病如食管狭窄或食管癌63临床表现吞咽疼痛吞咽困难呼吸道症状64诊断异物史、疼痛的部位和程度咽、下咽检查X线检查： 食管吞钡透视、胸片； 颈前软组织侧位片食管镜 检查65诊断诊断 X线检查： 食

18、管吞钡透视、胸片 颈前软组织侧位片66食管镜检查67并发症颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔，食管周围炎纵隔炎溃破大血管气管食管瘘68 治疗食管镜检查取异物纤维食管镜检查取异物Foley管法颈侧切开或开胸取异物抗炎、对症支持处理并发症的处理6970预防细嚼慢咽、纠正不良习惯损坏的义齿要及时修复注意全麻及昏迷病人的护理误咽异物后忌饮醋、吞服食物等71颈部创伤P40472颈部闭合性创伤73气管闭合性创伤病因：钝力正面撞击颈部-气管软骨破碎，软组织撕裂等。临床表现：疼痛，咳嗽咯血，呼吸困难，气肿，声嘶。诊断：病史+颈部CT治疗：原则：保持呼吸道通畅，修复气管损伤，防止气管狭窄 保守，气管切开术，修复。7

19、4咽及食管闭合性创伤病因：外力，误吞异物后强行吞咽临床表现：疼痛，吐血或呕血，气肿与气胸。诊断治疗：预防感染，修复创面。75颈动脉创伤性栓塞病因：颈动脉被牵拉或挫伤，外膜完整，内膜和中层中断，形成血栓。临床表现：颈部血肿，神经症状，脑缺血治疗：保守，手术76颈部开放性创伤由火器及非火器伤77开放性血管、神经创伤临床表现：出血，神经受损，脑缺血，呼吸困难，空气栓塞，其他器官损伤，血肿治疗：止血，呼吸道通畅，修复，抗感染78开放性气管损伤临床表现：空气逸出，咳嗽，呼吸困难，临近器官损伤治疗：解除呼吸困难，止血，修复79开放性咽及食管创伤临床表现：吞咽痛，唾液、食物溢出治疗：禁食，抗感染，清创。80