儿科课件：新生儿窒息-2016.ppt

1、温州医学院附属第三医院儿科温州医学院附属第三医院儿科项文娜项文娜l掌握新生儿窒息的临床表现掌握新生儿窒息的临床表现l掌握新生儿窒息的并发症及后遗症掌握新生儿窒息的并发症及后遗症l掌握新生儿窒息的治疗掌握新生儿窒息的治疗(新法复苏）新法复苏）l熟悉新生儿窒息的病因、病理生理熟悉新生儿窒息的病因、病理生理l熟悉新生儿窒息的预防熟悉新生儿窒息的预防l新生儿窒息：是指婴儿出生后无自主呼新生儿窒息：是指婴儿出生后无自主呼 吸或呼吸抑制（即出生后不能建立正常吸或呼吸抑制（即出生后不能建立正常 的自主呼吸）的自主呼吸） 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 全身多脏器损伤全身多脏

2、器损伤l是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。因之一。l诊断标准未统一，发病率报道差异。诊断标准未统一，发病率报道差异。2009年，全国5岁以下儿童死亡三大原因依次是早产、出生窒息和肺炎。其中，出生窒息的死亡率为每10万人中有226人，比五年前的数据下降了53%，成效显著。 根据中国残联等有关部门2003 年底的 一项 抽样调查结果显示：每年 新增 06 岁残疾儿童 为 19.9 万，在五类残疾儿童中, 智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为： 产时窒息、早产、宫内窘迫等。l在经济不发达国家，报告 23% 的死亡应归于新生儿窒息，但不清楚 有多少与不好的

3、复苏有关。在发达国家 由于新生儿复苏估计能降低6%42%的新生儿病死率和发生率。Singhal N, et al.Clin Perinatol,2006,33:219-28.Darmstadt GL. Lancet,2005,365:977-988.本质是缺氧； 凡影响胎儿或新生儿气体交换的因素均可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。 年龄过大年龄过大或过小或过小孕母因素孕母因素梗塞梗塞胎盘老化、胎盘老化、胎盘因素胎盘因素脐带过短脐带过短脐带打结脐带打结脐带脱脐带脱脐带脐带脐带因素脐带因素胎儿因素胎儿因素早产儿早产儿巨大儿巨大儿宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心脏

4、病先天性心脏病 先天性畸形先天性畸形 胎头吸引胎头吸引 产钳助产产钳助产 臀位臀位 产程中用药不当产程中用药不当 产程延长或急产产程延长或急产l脐带血流受阻脐带血流受阻l胎盘气体交换障碍胎盘气体交换障碍l胎盘的母体侧血流灌注不足胎盘的母体侧血流灌注不足l母体血流循环充氧不足母体血流循环充氧不足l儿体侧携氧能力不足儿体侧携氧能力不足l出生时不能使肺扩张充气和由胎儿出生时不能使肺扩张充气和由胎儿循环转变为新生儿循环循环转变为新生儿循环l窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 正常情况下正常情况下v胎儿肺液从肺中清除胎儿肺液从肺中清除肺液转运肺液转运v表面活性物

5、质分泌表面活性物质分泌v肺泡功能残气量建立肺泡功能残气量建立v肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉肺循环阻力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭导管和卵圆孔功能性关闭l窒息时呼吸停止或抑制窒息时呼吸停止或抑制v肺泡不能扩张，肺液不能清除肺泡不能扩张，肺液不能清除v表面活性物质产生减少，活性降低表面活性物质产生减少，活性降低v肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续肺肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续肺动脉高压动脉高压v组织缺氧、缺血、酸中毒，最后器官损伤组织缺氧、缺血、酸中毒，最后器官损伤窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变1、缺氧早期：、缺氧早期： 潜水反射

6、潜水反射 血流重新分布（血流重新分布（心、脑、肾上心、脑、肾上腺腺 肺、肠、肾、肌肉、皮肤肺、肠、肾、肌肉、皮肤） 心率增快、心输出量增加、血压轻度上心率增快、心输出量增加、血压轻度上升（短暂）升（短暂）2、继续缺氧：、继续缺氧：无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体内储存糖原耗尽体内储存糖原耗尽心肌受损心肌受损心功能减心功能减 退退心排出量进行性下降、心率心排出量进行性下降、心率、动脉压、动脉压生命器官供血不足生命器官供血不足脑损伤脑损伤 非生命器官的血流量进一步减少非生命器官的血流量进一步减少各脏器各脏器 受损受损 原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧

7、初期缺氧初期 呼吸加深加快呼吸加深加快 缺氧继续缺氧继续 呼吸停止、心率减慢呼吸停止、心率减慢 v肌张力存在，对刺激有反应，血压稍肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀，伴有紫绀v病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续缺氧持续 几次喘息样呼吸几次喘息样呼吸 呼吸停止呼吸停止v肌张力消失、肌张力消失、苍白、心率和血压持续苍白、心率和血压持续v此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡血气和生化改变血气和生化改变v糖代谢紊乱糖

8、代谢紊乱vPaO2、PH、混合性酸中毒、混合性酸中毒v高胆红素血症高胆红素血症v稀释性低钠血症；低钙血症稀释性低钠血症；低钙血症 一、胎儿宫内窒息：一、胎儿宫内窒息：l早期早期 胎动增加、胎心率加快胎动增加、胎心率加快160次分次分l晚期晚期 胎动减少或消失、胎心率减慢胎动减少或消失、胎心率减慢100次次/分、胎心不规则、羊水胎粪污染分、胎心不规则、羊水胎粪污染二、传统新生儿窒息的分度（二、传统新生儿窒息的分度（Apgar评分）：评分）：l正常：正常： 810分分l轻度窒息：轻度窒息：47分分l重度窒息：重度窒息：03分分lAppearance 皮肤颜色皮肤颜色lPulse 心率心率lGrim

9、ace 对刺激反应（弹足底或插鼻对刺激反应（弹足底或插鼻管）管）lActivity 肌张力肌张力lRespiration 呼吸呼吸体征体征0分分1分分2分分皮肤颜色皮肤颜色青紫或苍青紫或苍白白身体红、四肢身体红、四肢青紫青紫全身红全身红心率（次心率（次分）分）无无100100弹足底或插弹足底或插鼻管反应鼻管反应无反应无反应有些动作如皱有些动作如皱眉眉哭、喷嚏哭、喷嚏肌张力肌张力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲活动正常活动正常呼吸呼吸无无慢、不规则慢、不规则正常、哭声响正常、哭声响l评分的意义评分的意义1分钟评分反映窒息的严重程度分钟评分反映窒息的严重程度5分钟及分钟及10分钟评分除反映窒息的严重程

10、分钟评分除反映窒息的严重程度外，还可反映复苏效果以及帮助判断度外，还可反映复苏效果以及帮助判断预后预后注意事项注意事项 早产儿成熟度低，虽无窒息，早产儿成熟度低，虽无窒息，但评分较低但评分较低l识别新生儿抑制，但不能区别抑制的原因l低Apgar评分不等同于窒息，早产儿肌张力低和对刺激的反应差，其Apgar评分可低于正常l没有突出呼吸抑制，把相同的分值给予了重要性不相等的5个成分l1分钟Apgar评分与新生儿的远期预后无明显的相关性，5分钟和10分钟与预后的相关性更强l敏感性高而特异性低，受个人主观影响较大lApgar评分与远期神经损害的不确定性评分与远期神经损害的不确定性 -评分结果与神经系统

11、损害的不一致评分结果与神经系统损害的不一致 5分钟评分低，分钟评分低，10分钟内至分钟内至4分分 7岁时有神经系统损害：岁时有神经系统损害：1%左右左右 -在有神经系统损害的儿童中在有神经系统损害的儿童中 75%出生时出生时Apgar评分正常评分正常三、并发症三、并发症l心血管系统心血管系统 持续性肺动脉高压、缺氧缺血性持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害，心肌损害， 心源性休克、心力衰竭（严重）心源性休克、心力衰竭（严重）l呼吸系统呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等l泌尿系统泌尿系统 肾功能不

12、全、急性肾衰、肾静脉血肾功能不全、急性肾衰、肾静脉血栓形成栓形成l中枢神经系统中枢神经系统 缺氧缺血性脑病、颅内出血缺氧缺血性脑病、颅内出血l代谢方面代谢方面 低血糖、高血糖、电解质紊乱低血糖、高血糖、电解质紊乱l消化系统消化系统 应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎l血液系统血液系统 DIC、血小板减少、血小板减少l美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）和妇产科学会）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制定了以下窒息年共同制定了以下窒息诊断标准：脐动脉血显示严重代谢性诊断标准：脐动脉血显示严重代谢性酸中毒或混合性酸中毒，酸中毒或混合性酸中毒，PH5分分钟；新生儿早期有神经

13、系统表现，如钟；新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；出生早惊厥、昏迷或肌张力低下等；出生早期有多器官功能不全的证据。期有多器官功能不全的证据。l提示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，提示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理过程反映窒息的病理过程lPH7.0的新生儿其主动脉最大血流和主的新生儿其主动脉最大血流和主动脉舒张压明显降低，甚至测不到，有动脉舒张压明显降低，甚至测不到，有出现重要脏器缺血缺氧性损伤的可能出现重要脏器缺血缺氧性损伤的可能l脐动脉血气特异性高，敏感性相对较低脐动脉血气特异性高，敏感性相对较低，与，与Apgar评分相结合可增加窒息诊断的评分相结合可增加窒息

14、诊断的准确性准确性l产前高危因素产前高危因素l产程中电子胎心监护产程中电子胎心监护lApgar评分评分l血气指标、血糖、生化血气指标、血糖、生化l临床经过和排除其他原发病的检查临床经过和排除其他原发病的检查l高新技术诊断手段的研究探索高新技术诊断手段的研究探索l单纯单纯Apgar评分诊断新生儿窒息有一定的局限评分诊断新生儿窒息有一定的局限性，不能作为诊断窒息的唯一标准性，不能作为诊断窒息的唯一标准l建议在二级及以上或有条件的医院对生后怀疑建议在二级及以上或有条件的医院对生后怀疑有窒息的新生儿，应常规做脐动脉血气有窒息的新生儿，应常规做脐动脉血气l单纯单纯Apgar评分低而评分低而PH正常者，不

15、诊断新生儿正常者，不诊断新生儿窒息，而诊断新生儿低窒息，而诊断新生儿低Apgar评分评分l目前循证证据提示：目前循证证据提示：PH7.0，碱剩余，碱剩余-（14-16）mmol/L作为诊断新生儿窒息的诊断标准作为诊断新生儿窒息的诊断标准l人员的配备人员的配备 1、每一次分娩，应至、每一次分娩，应至少少2人，有训练有素人，有训练有素的人员在场的人员在场2、如果分娩情况复杂、如果分娩情况复杂还需更多的人员还需更多的人员l器械的准备器械的准备 辐射床或暖箱、吸引辐射床或暖箱、吸引装置、氧源；听诊器装置、氧源；听诊器、氧饱和度监护仪、氧饱和度监护仪、毛巾、洗耳球；气囊毛巾、洗耳球；气囊、面罩、气管插管

16、、面罩、气管插管、喉镜及叶片、胎粪吸喉镜及叶片、胎粪吸引器、秒表、脐静脉引器、秒表、脐静脉导管、药物等导管、药物等 lT组合复苏器、空氧混合仪组合复苏器、空氧混合仪l羊水清吗？羊水清吗？l有呼吸或哭声？有呼吸或哭声？l肌张力好吗？肌张力好吗？l足月吗？足月吗？l保暧保暧l清吸气道（必要时）清吸气道（必要时）l全身用干毛巾擦干全身用干毛巾擦干(VLBWI,可不擦干）可不擦干）l 评估评估l保暖：置于辐射台，防止过热保暖：置于辐射台，防止过热l 体位：自然仰卧，项稍垫高（鼻吸气位）体位：自然仰卧，项稍垫高（鼻吸气位）l清吸气道：口咽、鼻，必要时考虑气管清吸气道：口咽、鼻，必要时考虑气管插管插管l擦

17、干，刺激，重新摆好体位擦干，刺激，重新摆好体位l必要时给氧必要时给氧生后立即评价有活力否？生后立即评价有活力否？有活力指征：心率有活力指征：心率100次次/分、呼吸分、呼吸规则、肌张力好规则、肌张力好有活力：胎粪稀薄：观察有活力：胎粪稀薄：观察胎粪粘稠：观察胎粪粘稠：观察必要时复苏必要时复苏无活力：气管内清吸无活力：气管内清吸复苏复苏l将气管插管直接与胎粪吸引管连接将气管插管直接与胎粪吸引管连接l边退边吸边退边吸l压力不大于压力不大于100mmHg（13.3KPa)l时间不超过时间不超过3-5秒秒不再有胎粪不再有胎粪复苏？复苏？如有如有胎粪，检查心率：心率正常胎粪，检查心率：心率正常再次插管再

18、次插管清吸；心率下降清吸；心率下降正压通气正压通气呼吸恢复、心率呼吸恢复、心率100次次/分，肤色红润：分，肤色红润：支持护理支持护理若无呼吸或喘息样呼吸；若无呼吸或喘息样呼吸；或心率或心率100次次/分分进入流程进入流程Bl复苏面罩正压通气充氧复苏面罩正压通气充氧l如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张l正压通气正压通气3030秒评价呼吸、心率、肤色秒评价呼吸、心率、肤色l呼吸恢复、心率呼吸恢复、心率100100次次/ /分、肤色转分、肤色转红：监护、观察红：监护、观察可能原因可能原因lM=调整面罩调整面罩lR=重新摆体位重新摆体位lS=吸引口鼻吸引口鼻lO=轻微张

19、口轻微张口lP=增加压力增加压力lA=改变气道改变气道l需气管内清吸胎粪需气管内清吸胎粪l气囊面罩通气无效或延误气囊面罩通气无效或延误l需胸外按压时需胸外按压时l需气管内给药时需气管内给药时l特殊情况：膈疝、超低体重儿特殊情况：膈疝、超低体重儿左手持管左手持管等待声带打开等待声带打开插入管头直至声带线插入管头直至声带线 位于声带的部位位于声带的部位20秒内完成尝试秒内完成尝试(1)胸廓起伏对称。胸廓起伏对称。(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。呼吸音。(3)无胃部扩张。无胃部扩张。(4)呼气时导管内有雾气。呼气时导管内有雾气。(5)心率

20、、肤色和新生儿反应好转。心率、肤色和新生儿反应好转。(6)有条件可使用呼出气有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。l建议县以上医疗单位创造条件在产房添置建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给苏，早产儿开始给3040的氧，用空的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，

21、使氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋氧袋(氧浓度为氧浓度为40)进行正压通气。进行正压通气。绝大多数患儿只需绝大多数患儿只需A、B两步两步若正压通气若正压通气30秒心率秒心率60次次/ /分进入流程分进入流程C Cl方法：拇指法（首选）、食中指法方法：拇指法（首选）、食中指法l部位：胸骨下部位：胸骨下1/3/3处，乳头线下方处，乳头线下方l频率：频率：9090次次/ /分分l深度：胸廓前后径的深度：胸廓前后径的1/31/3l同时继续正压通气的按同

22、时继续正压通气的按3:13:1比例进行比例进行l如开始即无呼吸、心率，如开始即无呼吸、心率，B B、C C二步同二步同行行l触到脉搏触到脉搏l瞳孔逐渐缩小瞳孔逐渐缩小l口唇转红口唇转红l开始有自主呼吸等开始有自主呼吸等lDisplacement脱管、脱管、lObstruction堵管、堵管、lPneumothorax气胸、气胸、lEquipment failure呼吸机故障等原因。呼吸机故障等原因。l经气管导管吸痰最大负压不应超过经气管导管吸痰最大负压不应超过80-120mmHg80-120mmHg。l心率心率60次次/ /分，停止按压，继续正压分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率通气至

23、呼吸恢复、心率100100次次/ /分、肤分、肤色转红后监护、观察色转红后监护、观察l心率心率6060次次/ /分，进入流程分，进入流程D Dl罕有需要罕有需要l进入流程进入流程D的指征（的指征（1条）条）有效的有效的 30 s 正压人工呼吸和正压人工呼吸和 30 s 胸外按压胸外按压配合人工呼吸（通常指气管插管后）后，配合人工呼吸（通常指气管插管后）后，心率心率 60次次/minl制剂：制剂：11ml/支需稀释支需稀释10倍倍l剂量；剂量；1:10000药液药液0.10.3ml/kg.次次（即（即0.010.03mg/kg.次）次）l给药途径给药途径；首选脐静脉。经气管插管；首选脐静脉。经气

24、管插管注入（剂量需大，但血药浓度低，起效注入（剂量需大，但血药浓度低，起效较慢。较慢。0.3ml-1ml/Kg）l注入速度：越快越好，每隔注入速度：越快越好，每隔35min可可重复用药重复用药l心率心率60次次/ /分，继续正压通气至呼吸分，继续正压通气至呼吸恢复、心率恢复、心率100100次次/ /分，肤色转红，给分，肤色转红，给予监护、观察予监护、观察l心率心率6060次次/ /分：复查以下各步是分：复查以下各步是否适当：通气、胸外按压、气管否适当：通气、胸外按压、气管内插管、肾上腺素内插管、肾上腺素考虑是否有以下可能：考虑是否有以下可能： 低血低血容量、代谢性酸中毒容量、代谢性酸中毒l生

25、理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、O型血仅型血仅用于低血容量用于低血容量l适应征：适应征： 休克（苍白、灌注差、脉细弱）休克（苍白、灌注差、脉细弱）失血的依据失血的依据对复苏反应不佳对复苏反应不佳不用白蛋白，因易造成心肌损害不用白蛋白，因易造成心肌损害l推荐制剂；生理盐水推荐制剂；生理盐水l推荐剂量：推荐剂量：10ml/kgl 推荐给药途径：脐静脉推荐给药途径：脐静脉l推荐方法：将估算量抽入大注射器推荐方法：将估算量抽入大注射器l推荐注入速度推荐注入速度:10minl血压升高血压升高l脉搏增强脉搏增强l苍白程度好转苍白程度好转如低血容量继续存在如低血容量继续存在重复使用扩容剂重复使

26、用扩容剂可能有代谢性酸中毒时用可能有代谢性酸中毒时用S.BS.B 不恰当的扩容可能导致颅内出血不恰当的扩容可能导致颅内出血l考虑代谢性酸中毒致复苏效果差时用之考虑代谢性酸中毒致复苏效果差时用之l只有在建立了有效通气后才可使用只有在建立了有效通气后才可使用l推荐浓度：推荐浓度：2.5%l推荐剂量：推荐剂量：3-5ml/kgl 推荐注入途径；脐静脉推荐注入途径；脐静脉l推荐注入速度：慢，不短于推荐注入速度：慢，不短于1mEq/kg.min 国内为国内为5%制剂，制剂，1ml=0.6mEq(3ml/kg)l用药后心率用药后心率60次次/分，继续正压通气至呼分，继续正压通气至呼吸恢复、心率吸恢复、心率

27、100次次/分、肤色转红后监护、分、肤色转红后监护、观察观察l用药后心率用药后心率60次次/分，分，重新检查以下步重新检查以下步骤是否适当：骤是否适当：通气、通气、 胸外按压、胸外按压、 气管内插管、气管内插管、 肾上腺素应用肾上腺素应用l考虑是否有以下情况：考虑是否有以下情况： 气胸、气胸、 膈疝、膈疝、 先天性心脏病先天性心脏病情况情况 病史病史/临床症状临床症状 措施措施机械性阻塞机械性阻塞 胎粪或粘液堵塞胎粪或粘液堵塞 胎粪污染羊水胎粪污染羊水/胸廓运动不良胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪气管导管吸引胎粪/正压通气正压通气 后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀哭时红润，安静时紫绀

28、口腔气道，气管插管口腔气道，气管插管 咽部气道畸形（咽部气道畸形（Robin综合征）综合征） 舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，空气进入困难舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，空气进入困难 俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道 肺功能损害肺功能损害 气胸气胸 呼吸困难，双肺呼吸音不对称呼吸困难，双肺呼吸音不对称 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 持续紫绀持续紫绀/心动过缓心动过缓 胸腔积液胸腔积液 呼吸音减低呼吸音减低 立即插管立即插管 持续紫绀持续紫绀/心动过缓心动过缓 插入胃管插入胃管 先天性膈疝先天性膈疝 双肺呼吸音不对称双肺呼吸音不对称 气管插管气管插管 持续紫绀持续紫绀/心动过缓，舟状

29、腹心动过缓，舟状腹 插入胃管插入胃管心脏功能损害心脏功能损害 先天性心脏病先天性心脏病 持续性紫绀持续性紫绀/心动过缓心动过缓 诊断评价诊断评价 胎儿失血胎儿失血/母出血母出血 苍白，对复苏反应不良苍白，对复苏反应不良 扩容，可能包括输血扩容，可能包括输血E、评估（、评估（Evaluation）评估贯穿于整个复苏过程中评估贯穿于整个复苏过程中三大指标三大指标 呼吸、心率、皮肤颜色呼吸、心率、皮肤颜色评估评估决策决策措施措施再评估再评估再决策再决策再措施程序再措施程序l体温、呼吸、心率、血压、肤色、体温、呼吸、心率、血压、肤色、神志、反射、肌张力、尿量、惊神志、反射、肌张力、尿量、惊厥厥l实验室

30、检查：血常规、血气、血实验室检查：血常规、血气、血糖、血电解质、尿素氮、肌酐、糖、血电解质、尿素氮、肌酐、X线、线、ECG、B超、超、MRI、脑电、脑电图等图等l转转NICUl在完整和充分的复苏努力（经过在完整和充分的复苏努力（经过4个复苏阶个复苏阶段）下，心搏停止段）下，心搏停止15分钟（分钟（30分钟？）后分钟？）后，停止复苏是恰当的！，停止复苏是恰当的！l目前资料支持心跳停止目前资料支持心跳停止10分钟后复苏的新分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。生儿可死亡或存活后有严重残疾。l胎龄胎龄23w,或体重或体重400g,或先天性无脑畸形，或先天性无脑畸形，13三体综合征的患儿三体综合

31、征的患儿-不启动不启动l胎龄胎龄25w,或大部分常见的先天畸形或大部分常见的先天畸形-启动启动l对于介于二者之间的，死亡率高，发病率高，对于介于二者之间的，死亡率高，发病率高，预后不明的，经济负担重的患儿预后不明的，经济负担重的患儿-家长家长参与参与决定决定1体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500 g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温。料袋保温。2对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气

32、管内注入肺表面活性物质进行防治。可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。3早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用使用T-组合复苏器。组合复苏器。4由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下一脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保膜下一脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。颅压

33、稳定。5围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。养。6早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测。的动态监测。lApgar评分评分l临床表现临床表现l各种检查结果各种检查结果 慢性宫内窒息、重度窒息复苏不慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良及时或方法不当者预后可能不

34、良l加强围生期保健，及时处理高危妊娠加强围生期保健，及时处理高危妊娠l加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧l推广推广ABCDE复苏技术，培训产、儿科医复苏技术，培训产、儿科医护人员护人员l各级医院产房内需配备复苏设备各级医院产房内需配备复苏设备l每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场场l定义定义：是指各种围生期窒息引起的：是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿脑损伤。停而导致的胎儿或新生儿脑损伤。l缺氧因素缺氧因素：孕母妊娠高血压综合征、产：孕母妊娠高血压综合征、产程延长

35、、脐带绕颈、胎盘功能不良、新程延长、脐带绕颈、胎盘功能不良、新生儿反复呼吸暂停、严重呼吸系统疾病。生儿反复呼吸暂停、严重呼吸系统疾病。l缺血因素缺血因素：先天性心脏病、严重心动过：先天性心脏病、严重心动过缓或心跳骤停、败血症及各种原因引起缓或心跳骤停、败血症及各种原因引起的周围循环衰竭。的周围循环衰竭。l脑血流改变：脑血流的脑血流改变：脑血流的2次分配次分配l选择性易损区（基底神经节、大脑矢状选择性易损区（基底神经节、大脑矢状旁区、脑室周围的白质区）旁区、脑室周围的白质区）l脑血管自主调节功能障碍：压力被动性脑血管自主调节功能障碍：压力被动性脑血流脑血流l脑组织代谢改变：葡萄糖无氧酵解、能脑组

36、织代谢改变：葡萄糖无氧酵解、能量衰竭、钙离子内流、氧自由基量衰竭、钙离子内流、氧自由基l病理改变病理改变：脑水肿、选择性神经元死亡、出血、：脑水肿、选择性神经元死亡、出血、脑室周围白质软化、局灶性或多灶性脑梗死。脑室周围白质软化、局灶性或多灶性脑梗死。 足月儿足月儿：病变主要在脑灰质，包括脑皮质、海：病变主要在脑灰质，包括脑皮质、海马、基底核、丘脑、脑干及小脑半球，可有蛛马、基底核、丘脑、脑干及小脑半球，可有蛛网膜下腔、脑室、脑实质出血。网膜下腔、脑室、脑实质出血。 早产儿早产儿：脑室周围室管膜下：脑室周围室管膜下-脑室内出血、脑室脑室内出血、脑室周围白质软化。周围白质软化。分度分度轻度轻度中

37、度中度重度重度意识激惹嗜睡昏迷肌张力正常减低松软原始反射 拥抱反射活跃减弱消失 吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔改变扩大缩小不等大，对光反射迟钝EEG正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程及预后症状在72小时内消失，预后好症状在14日内消失，可能有后遗症数天至数周死亡，症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症l有明确的病史有明确的病史l典型的神经系统表现典型的神经系统表现l辅助检查：头颅辅助检查：头颅B超、超、CT、MRI等影像等影像学检查，脑电图、振幅整合脑电图、脑学检查，脑电图、振幅整合脑电图、脑干诱发电位，血气分析等。干诱发电位，血

38、气分析等。l支持疗法：血气、电解质、血糖、血压、支持疗法：血气、电解质、血糖、血压、循环、呼吸、面色循环、呼吸、面色l控制惊厥：苯巴比妥、地西泮控制惊厥：苯巴比妥、地西泮l治疗脑水肿：控制液体量、速尿、甘露治疗脑水肿：控制液体量、速尿、甘露醇醇l亚低温治疗亚低温治疗l新生儿期后治疗新生儿期后治疗l胎龄胎龄3636周和出生体重周和出生体重2500g2500gl有胎儿宫内窘迫的证据脐血有胎儿宫内窘迫的证据脐血PH7.0PH7.0或或BE-16mmol/LBE-16mmol/Ll有新生儿窒息的证据有新生儿窒息的证据5min Apgar5min Apgar评分评分33分分l有新生儿有新生儿HIEHIE

39、或或aEEGaEEG脑功能监测异常的脑功能监测异常的证据证据l于发病于发病6小时内治疗，持续小时内治疗，持续48-72小时小时l选择性头部亚低温：鼻咽部温度维持在选择性头部亚低温：鼻咽部温度维持在33.5-34（目标温度），可接受温度为（目标温度），可接受温度为33-33-34.534.5，同时直肠温度维持在，同时直肠温度维持在34.5-3534.5-35。l全身亚低温：直肠温度维持在全身亚低温：直肠温度维持在33.5-3433.5-34（目标温度）。可接受温度为目标温度）。可接受温度为33-34.533-34.5l复温为复温为0.5/2h0.5/2h，复温后至少严密临床观，复温后至少严密临床

40、观察察24h24hl A 8分分 l B 5分分l C 7分分 l D 6分分 l E 4分分l A 2分分 l B 3分分 l C 4分分 l D 5分分 l E 6分分l A 低氧血症低氧血症 l B 高碳酸血症高碳酸血症 l C 低血糖症低血糖症 l D 高钙血症高钙血症 l E 低钠血症低钠血症lA 婴儿娩出后立即置于预热的保暖台上婴儿娩出后立即置于预热的保暖台上 lB 立即进行触觉刺激立即进行触觉刺激 lC 胸外心脏按压用拇指法或双指法胸外心脏按压用拇指法或双指法 lD 气管插管要求在气管插管要求在20秒内完成秒内完成 lE 怀疑膈疝患儿应立即进行气管插管怀疑膈疝患儿应立即进行气管插管l A 吸氧吸氧 l B 肌注尼可刹米（可拉明）肌注尼可刹米（可拉明） l C 静注肾上腺素静注肾上腺素 l D 清理呼吸道清理呼吸道 l E 复苏气囊加压给氧复苏气囊加压给氧lA 曾有乙肝病史曾有乙肝病史 lB 有先兆流产史有先兆流产史 lC 慢性腹泻史慢性腹泻史 lD 有妊高征有妊高征 lE 以上均不是以上均不是Thank you !