神经病学课件：第8章 脑血管疾病.ppt

1、2010年世界卒中日主题：ONE IN SIX 六分之一：全世界每六分之一：全世界每6个人中有个人中有1人可能在一生中罹患卒中人可能在一生中罹患卒中 六分之一：每六分之一：每6秒钟，就有秒钟，就有1人死于卒中人死于卒中 六分之一：每六分之一：每6秒钟，就有秒钟，就有1人因卒中而永久致残人因卒中而永久致残A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roose

2、velt, and Joseph Stalin.Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 t

3、o 2005 in China (1/100000)Stroke 2008 中国人死因调查结果温州医学院附属第一医院脑科中心温州医学院附属第一医院脑科中心王汉旻王汉旻脑血管病第一节第一节 概述概述第一节第一节 概述概述u重点重点脑血管病的概念脑血管病的概念脑缺血脑缺血病因病因/临床特征临床特征/诊断诊断/治疗治疗/预防预防u脑血管病脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（：脑部血管源性疾病的总称。（A+V）脑的动脉血液循环脑的动脉血液循环u颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）u眼球眼球/大脑半球前大脑半球前3/5部分部分u椎基底动脉系统（后循环）椎基底动脉系统（后循环）u大脑半球后大脑半球

4、后2/5部分部分/丘脑丘脑/脊髓上部脊髓上部/脑干脑干/小脑小脑Intracranial extracranialsubclavian 椎动脉椎动脉颈动脉颈动脉The circle of Willis at the base of the brain as seen from belowSir Thomas Willis (1621-1675)Blocked ica and collateral flow脑血液循环的特点脑血液循环的特点u侧枝循环丰富侧枝循环丰富u解剖变异多解剖变异多u血管结构特殊性血管结构特殊性动脉管壁薄弱动脉管壁薄弱/ /中层平滑肌细胞少中层平滑肌细胞少/ /外膜结缔组外膜

5、结缔组织不发达织不发达u血流自动调节好血流自动调节好( (Bayliss效应) )脑血管病脑血管病(cerebrovascular disease ）u缺血性脑血管病缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死u出血性脑血管病出血性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血重点重点：TIA/脑血栓形成脑血栓形成/脑脑栓塞栓塞/CH/SAH的临床表现的临床表现/诊断诊断/鉴别诊鉴别诊断断/治疗原则治疗原则脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成u脑卒中脑卒中(stroke)(stroke)：急性脑局部血液循环障碍：急性脑局部血液循环障碍导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。导致的迅即

6、发生的脑功能缺损的临床事件。( (出血出血/ /缺血缺血) ) 19951995年脑血管疾病分类实用性？年脑血管疾病分类实用性？临床特征临床特征u定位症状和体征：病变血管供应脑部位定位症状和体征：病变血管供应脑部位u非定位体征非定位体征Suspect anterior circulation stroke syndrome speech is confused, word-finding difficulty, or aphasia visual loss in one eye new-onset seizures facial droop or numbness on same side a

7、s limb weakness or numbness eyes deviated (looking) away from side of limb weakness neglect颈内动脉闭塞症状颈内动脉闭塞症状u主要供应区主要供应区眼动脉眼动脉/前脉络膜动脉前脉络膜动脉/大脑前动脉大脑前动脉/大脑中动脉大脑中动脉u症状症状上述血管支配区脑的全部或部分症状上述血管支配区脑的全部或部分症状同侧一过性失明同侧一过性失明同侧同侧Horner征征颈动脉听诊区杂音等颈动脉听诊区杂音等u皮层支皮层支上干上干下干下干大脑中动脉闭塞症状大脑中动脉闭塞症状l运动性失语（主）运动性失语（主）l偏瘫偏瘫/ /偏身

8、感觉障碍偏身感觉障碍l凝视障碍凝视障碍/ /空间忽视空间忽视l感觉性失语感觉性失语/ /失读失读/ /失写（主）失写（主）l对侧偏盲或上象限盲对侧偏盲或上象限盲l失用等失用等u深穿支深穿支大脑中动脉闭塞症状大脑中动脉闭塞症状l对侧偏瘫对侧偏瘫/ /偏身感觉障碍偏身感觉障碍l经皮质型感觉性或运动性失语（主）经皮质型感觉性或运动性失语（主）大脑中动脉闭塞症状大脑中动脉闭塞症状u主干闭塞主干闭塞皮质支皮质支+ +深穿支深穿支l头眼偏向病灶侧（破坏性）头眼偏向病灶侧（破坏性）l失语（主侧半球）失语（主侧半球）l病灶对侧对侧运动和感觉障碍病灶对侧对侧运动和感觉障碍l对侧同向偏盲、空间忽视，昏迷等对侧同向

9、偏盲、空间忽视，昏迷等大脑前动脉闭塞症状大脑前动脉闭塞症状u对侧膝关节以下运动和感觉障碍对侧膝关节以下运动和感觉障碍u排尿障碍排尿障碍u抓握等原始反射抓握等原始反射u智力智力/ /行为改变行为改变Suspect posterior circulation stroke syndrome vertigo and imbalance diplopia or dysconjugate eye movement numbness around mouth eyes deviated towards (looking at) side of limb weakness facial droop or n

10、umbness on side opposite limb weakness or numbness bilateral weakness or numbness isolated homonymous hemianopsia or cortical blindness ptosis or partial Horners syndrome nystagmus hearing loss dysphagia or loss of gag reflex ataxia or dysmetria without weakness on same side延髓外侧（延髓外侧（ Wallenberg ）综合

11、征）综合征4同同1交叉交叉l眩晕眩晕/ /恶心恶心/ /呕吐呕吐/ /眼震（前庭外侧核及内侧纵束）眼震（前庭外侧核及内侧纵束）l病灶同侧软腭及声带麻痹病灶同侧软腭及声带麻痹/ /吞咽困难吞咽困难/ /声音嘶哑（舌咽声音嘶哑（舌咽/ /迷走神经疑核）迷走神经疑核）l病灶同侧共济失调（前庭小脑纤维）病灶同侧共济失调（前庭小脑纤维）l病灶同侧病灶同侧HornerHorner（网状结构下行交感）（网状结构下行交感）l病灶同侧面部浅感觉障碍（三叉神经脊髓束核）病灶同侧面部浅感觉障碍（三叉神经脊髓束核）l对侧半身浅感觉障碍（脊髓丘脑束）对侧半身浅感觉障碍（脊髓丘脑束）Syndrome of the cer

12、ebral peduncle (Weber syndrome)l病灶侧动眼神经麻痹病灶侧动眼神经麻痹l对侧中枢性偏瘫对侧中枢性偏瘫u缺血阈与半暗带缺血阈与半暗带u缺血和缺血再灌注损伤缺血和缺血再灌注损伤u脑水肿脑水肿u过度灌注与脑内盗血现象过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理半暗带半暗带脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理缺血阈与缺血阈与半暗半暗带带治疗时间窗治疗时间窗急性急性CI溶栓溶栓u缺血阈与半暗带缺血阈与半暗带u缺血和缺血再灌注损伤缺血和缺血再灌注损伤u脑水肿脑水肿u过度灌注与脑内盗血现象过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理u缺血阈与半暗带缺血阈与半暗带

13、u缺血和缺血再灌注损伤缺血和缺血再灌注损伤u脑水肿脑水肿u过度灌注与脑内盗血现象过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理脑水肿脑水肿u细胞毒性水肿细胞毒性水肿u血管源性水肿血管源性水肿u大面积脑梗死，大面积脑梗死，CTCT上水肿改变最明显是在上水肿改变最明显是在发病后第发病后第3-53-5天天 u缺血阈与半暗带缺血阈与半暗带u缺血和缺血再灌注损伤缺血和缺血再灌注损伤u脑水肿脑水肿u过度灌注与脑内盗血现象过度灌注与脑内盗血现象脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理过度灌注与脑内盗血现象过度灌注与脑内盗血现象u过度灌注：绝对过度灌注：绝对/ /相对相对u远隔机能障碍远隔机能障碍u脑内盗血现

14、象脑内盗血现象u逆盗血现象逆盗血现象诊断诊断u快速判断快速判断uFASTFAST原则原则u推断疾病性质推断疾病性质发病年龄发病年龄起病形式起病形式预防预防u一级预防一级预防u二级预防二级预防可干预的危险因素可干预的危险因素1.TIA1.TIA2.2.高血压高血压3.3.糖尿病糖尿病4.4.高脂血症高脂血症5.5.心房颤动心房颤动6.6.脑动脉狭窄脑动脉狭窄7.7.吸烟吸烟8.8.酗酒酗酒9.9.肥胖肥胖10.10.高同型半胱氨酸血高同型半胱氨酸血症症 WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,. 2003; 24:

15、236-239缺血性脑血管病缺血性脑血管病病因病因 动脉管壁病变动脉管壁病变混合因素及其他混合因素及其他血液系统紊乱血液系统紊乱心源性栓塞心源性栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化颅内小动脉疾病颅内小动脉疾病白质缺血白质缺血夹层夹层肌纤维发育不良肌纤维发育不良先天性动脉异常先天性动脉异常烟雾综合征烟雾综合征炎症性血管病变炎症性血管病变放疗等放疗等动脉管壁病变动脉管壁病变 高危高危房颤房颤持续房扑持续房扑病窦综合征病窦综合征左房血栓形成左房血栓形成左房粘液瘤左房粘液瘤 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄机械瓣膜机械瓣膜感染性心内膜炎感染性心内膜炎非感染性心内膜炎非感染性心内膜炎左室粘液瘤左室粘液瘤近期前壁心梗近期前壁

16、心梗扩张性心肌病扩张性心肌病心源性栓塞心源性栓塞短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack, TIA) 局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟, ,一一般不超过般不超过1h,24h1h,24h内内完全恢复完全恢复正常。且无责正常。且无责任病灶。任病灶。发病机制发病机制u微栓子学说微栓子学说u血流动力学改变血流动力学改变临床表现临床表现u好发于中老年人，男比女多好发于中老年人，男比女多u发作发作突然，迅速出现局

17、限性神经功能或视突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍网膜功能障碍u数分钟达到高峰，持续时间数分钟达到高峰，持续时间短短u恢复快，恢复快，不留后遗症不留后遗症u可反复发作，每次发作的可反复发作，每次发作的症状相似症状相似u常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等等颈动脉系统颈动脉系统TIATIA（ 80% 80% ）u特征性症状特征性症状眼动脉交叉瘫和眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫：征交叉瘫：sc010fa.avi主侧半球受累出现失语症主侧半球受累出现失语症椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIAu特征性症状特征性症状跌倒发作（跌倒发作（drop a

18、ttackdrop attack）：下部脑干网状结构缺血）：下部脑干网状结构缺血短暂性全面遗忘症（短暂性全面遗忘症（TGA)TGA)：大脑后动脉颞支：大脑后动脉颞支颞叶内颞叶内侧面、海马侧面、海马双眼视力障碍：大脑后动脉距状支双眼视力障碍：大脑后动脉距状支枕叶皮质枕叶皮质一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍( (交叉交叉性性) )眩晕眩晕/ /共济失调共济失调/ /复视复视/ /意识障碍意识障碍辅助检查辅助检查uEEG/CT/MRIEEG/CT/MRIuDSA/MRADSA/MRA或或TCDTCD可见血管狭窄、动脉粥样硬可见血管狭窄、动脉粥样硬化化u

19、心电图心电图/ /心超（心超（TTETTE、TEETEE）u血液检查血液检查诊断诊断病史病史u突然突然的、的、短暂的短暂的局灶性神经功能缺失局灶性神经功能缺失发作，在发作，在24h24h内完全内完全恢复恢复u常有反复发作史，临床症状常常有反复发作史，临床症状常刻板刻板地地出现出现u发作间歇期无神经系统体征发作间歇期无神经系统体征u起病年龄大多在起病年龄大多在5050岁以上岁以上u脑血管病危险因素脑血管病危险因素鉴别诊断鉴别诊断u复杂部分性发作癫痫复杂部分性发作癫痫u偏头痛偏头痛u眩晕眩晕u代谢性脑病等代谢性脑病等Age 60 years = 1 60 years = 0Blood pressu

20、re on first assessment Systolic 140 and/or diastolic 90 mmHg = 1 Systolic 140 and diastolic 90 mmHg = 0Clinical features Unilateral weakness = 2 Speech disturbance without weakness = 1 Other = 0Duration of symptoms 60 min = 2 1059 min = 1 220/120mmHgBp220/120mmHg者宜者宜给予降压药治疗给予降压药治疗低血压，查明原因，对症处理低血压，查明

21、原因，对症处理u血糖管理血糖管理：纠正高血糖，注意低血糖纠正高血糖，注意低血糖不宜输入葡萄糖液不宜输入葡萄糖液一般治疗一般治疗u心脏疾病防治心脏疾病防治u保证营养与维持水电解质及酸碱平衡保证营养与维持水电解质及酸碱平衡u防治感染防治感染u加强护理加强护理溶栓治疗溶栓治疗u药物：药物：尿激酶尿激酶(UK)(UK)重组的组织型纤溶酶原激活剂重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)u适应症适应症u并发症并发症抗凝治疗抗凝治疗u目的目的：在于防止血栓扩展和新血栓形成；：在于防止血栓扩展和新血栓形成；u适应症适应症：进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞、：进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞、预防预防DV

22、T/PET；u常用药物常用药物：有肝素、低分子肝素及华法林：有肝素、低分子肝素及华法林等。等。降纤治疗降纤治疗u通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。活性，抑制血栓形成。u早期应用早期应用u适用于合并高纤维蛋白原血症者适用于合并高纤维蛋白原血症者u有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗u常规给予抗血小板聚集药物，可降低死亡常规给予抗血小板聚集药物，可降低死亡率和复发率（拜阿司匹林）率和复发率（拜阿司匹林）u进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，

23、以免增加出血的风险免增加出血的风险血液稀释疗法血液稀释疗法u低灌注，分水岭梗死低灌注，分水岭梗死u无严重脑水肿和心功能不全无严重脑水肿和心功能不全脑保护治疗脑保护治疗u尚无肯定的神经元保护药物尚无肯定的神经元保护药物u亚低温治疗和苯巴比妥作用较肯定亚低温治疗和苯巴比妥作用较肯定控制脑水肿控制脑水肿u识别颅高压症状识别颅高压症状u主要为大面积脑梗死，有颅高压症状主要为大面积脑梗死，有颅高压症状u病后病后3-5d3-5d为脑水肿高峰期为脑水肿高峰期治疗治疗u外科治疗外科治疗u康复治疗康复治疗u预防预防腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunar infarct) 指发生在大脑半球深部基

24、底节、半卵指发生在大脑半球深部基底节、半卵圆区白质及脑干的小动脉硬化及闭塞所致圆区白质及脑干的小动脉硬化及闭塞所致的微小的脑组织缺血、坏死和软化，又称的微小的脑组织缺血、坏死和软化，又称微梗死。微梗死。病因及发病机制病因及发病机制u高血压导致小动脉及微小动脉壁高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明脂质透明变性变性u脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉栓阻塞深穿支动脉u血流动力学异常如血压突然下降使已严重血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流明显减少狭窄动脉远端血流明显减少u各类小栓子阻塞小动脉各类小栓子阻塞小动脉u血液异常如红细胞

25、、血小板增多症等血液异常如红细胞、血小板增多症等临床表现临床表现u本病常见于中老年人本病常见于中老年人男多于女，常伴有高血压男多于女，常伴有高血压u起病突然起病突然多为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病多为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病20%20%以下表现以下表现TIATIA样起病样起病u有有2121种临床综合征种临床综合征临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好无头痛、颅内压增高和意识障碍等无头痛、颅内压增高和意识障碍等临床常见的腔隙综合征临床常见的腔隙综合征u纯运动性轻偏瘫：病灶内囊纯运动性轻偏瘫：病灶内囊/ /脑桥基部脑桥基部/ /皮皮质运动区质运

26、动区u纯感觉性卒中：丘脑腹后核区纯感觉性卒中：丘脑腹后核区u感觉运动型：内囊感觉运动型：内囊u构音障碍构音障碍- -手笨拙综合征：脑桥手笨拙综合征：脑桥u共济失调性轻偏瘫：放射冠或脑桥共济失调性轻偏瘫：放射冠或脑桥临床常见的腔隙综合征临床常见的腔隙综合征 腔隙状态腔隙状态（lacunar statelacunar state）: :多发多发性腔隙累及双侧锥体束，出现严重精神障性腔隙累及双侧锥体束，出现严重精神障碍、痴呆、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、碍、痴呆、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类类ParkinsonParkinson病和大小便失禁等病和大小便失禁等诊断诊断(参考)u中老年发病，有长期高

27、血压病史中老年发病，有长期高血压病史u临床表现符合腔隙综合征之一临床表现符合腔隙综合征之一uCTCT或或MRIMRI影像学可证实与神经功能缺失一致影像学可证实与神经功能缺失一致的病灶的病灶uEEGEEG、腰穿或、腰穿或DSADSA等均无肯定的阳性发现等均无肯定的阳性发现u预后良好预后良好治疗u积极控制高血压、心脏病、和积极控制高血压、心脏病、和ASAS等等u针对病因进行有效的二级预防针对病因进行有效的二级预防分水岭脑梗死分水岭脑梗死分水岭脑梗死分水岭脑梗死 是指脑内相邻的主要脑动脉末端、主是指脑内相邻的主要脑动脉末端、主干动脉皮质支和深穿支之间供血区或边缘干动脉皮质支和深穿支之间供血区或边缘带

28、区（带区（border zone)border zone)的脑梗死，又称边缘的脑梗死，又称边缘带梗死。带梗死。 分类（分类（P148P148图图5-145-14）：皮质前型、皮）：皮质前型、皮质后型、皮质下型质后型、皮质下型病因和发病机制病因和发病机制u低血压低血压u严重颈动脉狭窄或闭塞严重颈动脉狭窄或闭塞u血液流变学异常血液流变学异常u后交通动脉解剖变异后交通动脉解剖变异临床特征临床特征u多在睡眠中起病或血压控制太低多在睡眠中起病或血压控制太低u急性起病，无意识障碍或较轻，可有精神、急性起病，无意识障碍或较轻，可有精神、性格改变或锥体外系症状性格改变或锥体外系症状u“三偏三偏”综合征不全，表

29、现为综合征不全，表现为“二偏二偏”征征或或“一偏一偏”征征u多为轻偏瘫或下肢单瘫，上肢远端肌力受多为轻偏瘫或下肢单瘫，上肢远端肌力受损轻损轻u有经皮质运动性失语或构音障碍有经皮质运动性失语或构音障碍诊断和治疗诊断和治疗u诊断诊断临床表现和影像学上梗死灶分布临床表现和影像学上梗死灶分布u治疗治疗首选扩容治疗首选扩容治疗针对病因治疗针对病因治疗控制危险因素控制危险因素抗血小板等抗血小板等脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞(cerebral embolism) 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织

30、缺血坏死及脑功能障碍。脑功能障碍。病因病因u心源性心源性u非心源性非心源性u来源不明来源不明临床表现临床表现u影响程度和预后的因素影响程度和预后的因素栓子性质、大小、数目栓子性质、大小、数目栓塞的动脉本身有无病变栓塞的动脉本身有无病变侧支循环的有效性侧支循环的有效性栓塞的演变过程栓塞的演变过程产生栓子的原发病的严重程度、复发性、可治产生栓子的原发病的严重程度、复发性、可治性等性等其他部位栓塞和并发症的症状与转归其他部位栓塞和并发症的症状与转归临床特征临床特征u起病急骤：最快、最突然起病急骤：最快、最突然u年龄、性别年龄、性别u风心以年轻、女性较多风心以年轻、女性较多u冠心病、心肌梗死以中老年较

31、多冠心病、心肌梗死以中老年较多u脑部症状脑部症状u其他症状其他症状辅助检查辅助检查u心脏检查：心脏检查：TTE/TEE/EKG/HolterTTE/TEE/EKG/Holteru血管检查：血管检查：TCDTCD、DS/ MRA/CTA/DS/ MRA/CTA/DSADSAu脑实质检查：头颅脑实质检查：头颅CT/MRICT/MRIuLPLP诊断诊断u根据骤然起病根据骤然起病u局灶性症状，伴或不伴意识障碍局灶性症状，伴或不伴意识障碍u有心源性等栓子来源有心源性等栓子来源uCT/MRICT/MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血是否伴有出血与其他类型脑血管病相

32、鉴别与其他类型脑血管病相鉴别/栓子来源病因栓子来源病因治疗治疗u血管再通和缩小梗死范围血管再通和缩小梗死范围u脱水降颅压，必要时去骨瓣减压脱水降颅压，必要时去骨瓣减压u治疗原发病治疗原发病u并发症治疗并发症治疗/ /康复康复u早期应用抗凝剂？早期应用抗凝剂？u预防：针对病因预防预防：针对病因预防ASAS：抗血小板：抗血小板房颤：抗凝房颤：抗凝脑出血脑出血脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH) 指原发性非外伤性脑实质内出血。可因指原发性非外伤性脑实质内出血。可因动脉动脉/静脉静脉/毛细血管破裂引起。毛细血管破裂引起。病因病因u大约半数大约半数ICHICH病例是

33、因高血压所致，以高血病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见压合并小动脉硬化最常见u其他病因其他病因血液病血液病/ /脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病/ /动脉瘤动脉瘤/ /动静脉畸形动静脉畸形/Moyamoya/Moyamoya病病/ /脑动脉炎脑动脉炎/ /原发或转移性肿瘤原发或转移性肿瘤/ /梗死后梗死后脑出血脑出血/ /抗凝或溶栓治疗等。抗凝或溶栓治疗等。病理病理u80%80%发生于大脑半球发生于大脑半球u20%20%脑干脑干/ /小脑小脑u高血压性脑出血高血压性脑出血约约70%70%的在基底节区的在基底节区脑叶脑叶/ /脑干脑干/ /小脑各占小脑各占10%10%临床表现临床表现u

34、高血压性脑出血常发生在高血压性脑出血常发生在5050岁以上岁以上u冬春季发病较多冬春季发病较多u通常在活动和情绪激动时发生通常在活动和情绪激动时发生u50%50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐的病人出现剧烈头痛伴呕吐u出血后血压明显升高出血后血压明显升高u临床症状常在数小时内达到高峰，可因出临床症状常在数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异血部位及出血量不同而临床特点各异基底节区出血临床表现基底节区出血临床表现u壳核出血壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂病灶对侧三偏征病灶对侧三偏征双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视主侧半球出血可有失语主侧半球出血可有失语

35、出血量大者可有意识障碍出血量大者可有意识障碍(P155(P155图图5-15)5-15)丘脑出血丘脑出血u丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂u对侧三偏征对侧三偏征, ,上下肢均等瘫痪上下肢均等瘫痪, ,深浅感觉均有深浅感觉均有 障碍障碍, ,以深感觉障碍更突出以深感觉障碍更突出u出血部位偏后出现两眼上视不能或凝视鼻尖出血部位偏后出现两眼上视不能或凝视鼻尖u向下累及脑干向下累及脑干, ,出现病灶侧瞳孔改变、生命体出现病灶侧瞳孔改变、生命体 征紊乱征紊乱u破入脑室，刺激下丘脑的第三脑室旁核，引破入脑室，刺激下丘脑的第三脑室旁核，引 起脑胃肠综合征起脑胃肠综合征u脑桥出

36、血：脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂；基底动脉脑桥支破裂；交叉性交叉性瘫痪、两眼向病灶对侧凝视；瘫痪、两眼向病灶对侧凝视；出血量大者，除出血量大者，除昏迷外，还表现为三主征即中枢性高热、针尖样昏迷外，还表现为三主征即中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫瞳孔、四肢瘫u中脑出血中脑出血: :WeberWeber综合征综合征u小脑出血：小脑出血：多由小脑齿状核动脉破裂；多由小脑齿状核动脉破裂；头头痛、眩晕、呕吐、眼球震颤；痛、眩晕、呕吐、眼球震颤；枕骨大孔疝；枕骨大孔疝；外科手术治疗效果好外科手术治疗效果好u脑叶出血：脑叶出血：常见病因为动静脉畸形、常见病因为动静脉畸形、MoyamoyaMoyamoya病、血

37、管淀粉样病变、肿瘤；病、血管淀粉样病变、肿瘤；以顶叶以顶叶最常见；最常见；头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑叶的局头痛、呕吐、脑膜刺激征、脑叶的局灶定位体征；灶定位体征；抽搐常见抽搐常见u脑室出血：脑室出血：脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂；脉破裂；头痛、呕吐、脑膜刺激征、一般肌力头痛、呕吐、脑膜刺激征、一般肌力正常；正常；出血量大者迅速昏迷、频繁呕吐、针尖出血量大者迅速昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动样瞳孔、眼球浮动辅助检查辅助检查uCTCT：是临床疑诊脑出血的首选检查。是临床疑诊脑出血的首选检查。uMRIMRI：超急性期超急性期(0-2h)(0-2h)：血肿为：血

38、肿为T1T1低信号、低信号、T2T2高高信号；急性期信号；急性期(2-48h)(2-48h)：血肿为：血肿为T1T1等信号、等信号、T2T2低信低信号；亚急性期号；亚急性期(3d-3w)(3d-3w)：T1T1、T2T2均高信号；慢性期均高信号；慢性期(3w)(3w)：T1T1低信号、低信号、T2T2高信号。高信号。uDSADSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、MoyamoyaMoyamoya病、病、血管炎等可行血管炎等可行DSADSA检查。检查。uCSFCSF：脑压增高，多呈洗肉水样。脑压增高，多呈洗肉水样。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断u病史病史uCTCTu鉴别出血原因

39、鉴别出血原因治疗治疗u内科治疗内科治疗u外科治疗外科治疗u康复治疗康复治疗内科治疗内科治疗u应保持安静，卧床休息应保持安静，卧床休息u保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧u重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征等生命体征u血压紧急处理：血压紧急处理：？内科治疗内科治疗u控制脑水肿控制脑水肿u保证营养和维持水电解质平衡保证营养和维持水电解质平衡u防治并发症防治并发症感染感染应激性溃疡应激性溃疡稀释性低钠血症稀释性低钠血症痫性发作痫性发作中枢性高热中枢性高热下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成外科治疗外科治疗u逐渐出现颅内压增高伴脑干受压

40、的体征逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征u小脑半球血肿量小脑半球血肿量10ml10ml、蚓部、蚓部6ml6ml，血肿，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象塞性脑积水征象u重症脑室出血致梗阻性脑积水重症脑室出血致梗阻性脑积水u脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者效应明显者康复治疗康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物（如

41、百优解）治疗和心理治疗。（如百优解）治疗和心理治疗。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。称自发性蛛网膜下腔出血。病因病因u粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤：最多见，约占：最多见，约占75%75%u动静脉畸形：约占动静脉畸形：约占10%10%，多见于青年人，多见于青年人u梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致u脑底异常血管网脑底异常

42、血管网(Moyamoya(Moyamoya病）：占儿童病）：占儿童SAHSAH的的20%20%u其他：如霉菌性动脉瘤其他：如霉菌性动脉瘤/ /颅内肿瘤颅内肿瘤/ /结缔组织病结缔组织病/ /垂垂体卒中体卒中/ /脑血管炎脑血管炎/ /血液病及凝血障碍及抗凝治疗血液病及凝血障碍及抗凝治疗并发症等。并发症等。临床表现临床表现u发病年龄发病年龄粟粒性动脉瘤破裂好发于粟粒性动脉瘤破裂好发于40-6040-60岁间岁间动静脉畸形常在动静脉畸形常在10-4010-40岁发病岁发病u临床症状临床症状与出血原因与出血原因/ /部位部位/ /继发脑部病损有关继发脑部病损有关最常见的突然发生最常见的突然发生剧烈剧

43、烈头痛、呕吐头痛、呕吐半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状部分病例可有全身部分病例可有全身/ /局限性癫痫；项背部或下肢疼痛局限性癫痫；项背部或下肢疼痛临床表现临床表现u发病诱因发病诱因剧烈运动剧烈运动/ /过劳过劳/ /激动激动/ /用力用力/ /排便排便/ /咳嗽咳嗽/ /饮酒等饮酒等u6060岁以上老年岁以上老年SAHSAH表现不典型表现不典型起病较缓慢起病较缓慢头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重质损害症状较重临床表现临床表现u体检体检脑膜刺激征脑膜刺激征+ +，老年人或儿童可不明显，老年

44、人或儿童可不明显眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血10%10%患者可有视乳头水肿患者可有视乳头水肿少数：动眼神经麻痹少数：动眼神经麻痹/ /瘫痪瘫痪/ /失语失语/ /感觉障碍等感觉障碍等两侧锥体束病理征阳性或阴性两侧锥体束病理征阳性或阴性常见并发症常见并发症 脑血管痉挛脑血管痉挛 早期：早期：3-5天，数分钟或数小时缓解天，数分钟或数小时缓解 迟发：迟发：5-15天，第一周末最常见天，第一周末最常见 再出血：再出血：24小时至小时至2周内周内 脑积水脑积水 急性：出血后急性：出血后4-20天，天， 慢性慢性:数周或数月后发生数周或数月后发生辅助检查辅助检查u

45、颅脑颅脑CTCT是确诊是确诊SAHSAH的的首选首选诊断方法诊断方法假阴性：出血量不多假阴性：出血量不多/ /贫血贫血/ /颅后窝颅后窝CTACTA可显示动脉瘤或血管畸形可显示动脉瘤或血管畸形u腰椎穿刺术腰椎穿刺术诊断有决定性意义诊断有决定性意义常见均匀常见均匀一致的血性一致的血性CSFCSF，压力增高，压力增高时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压辅助检查辅助检查uDSADSA：为：为SAHSAH的病因诊断提供可靠的证据的病因诊断提供可靠的证据uMRIMRI和和MRAMRA：可检出动脉瘤和血

46、管畸形：可检出动脉瘤和血管畸形uTCDTCD：可监测脑血管痉挛：可监测脑血管痉挛u实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因因诊断u突然发生的剧烈头痛、呕吐突然发生的剧烈头痛、呕吐 u脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性u无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，障碍，uCT /CT /腰椎穿刺腰椎穿刺/ /眼底检查玻璃体下片块状出眼底检查玻璃体下片块状出血血鉴别诊断u脑出血（脑出血（原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血及脑

47、叶出血等）及脑叶出血等）u颅内感染颅内感染（结核性、真菌性、细菌性和病毒性）（结核性、真菌性、细菌性和病毒性）治疗u治疗原则治疗原则缓解症状，尽快查明病因缓解症状，尽快查明病因控制继续出血控制继续出血防治继发性脑血管痉挛防治继发性脑血管痉挛去除病因和防止复发去除病因和防止复发内科治疗u一般处理：须绝对卧床一般处理：须绝对卧床4-64-6周，保持安周，保持安静，避免一切可引起血压及颅内压增高静，避免一切可引起血压及颅内压增高诱因；心电监护诱因；心电监护u降颅压治疗降颅压治疗u预防再出血预防再出血u防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛u脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法手术治疗u去除病因、及时止血、预防再出血去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法及血管痉挛、防止复发的有效方法u动脉瘤动脉瘤 24-72h24-72h内内u动静脉畸形动静脉畸形 一般情况好转后一般情况好转后