精神病学课件：第1章 绪论第2章 精神症状学.ppt

1、温州医学院附属一院温州医学院附属一院 郭晗峰郭晗峰绪论与精神症状学第一节第一节 概述概述 v精神活动:感知， 情感， 思维，意志行为等。v精神障碍（mental disorders）是一类具有精神活动的障碍，特征为 认知 、情绪、意志行为等方面的改变，伴有痛苦体验和（或）功能损害，或增加病人的残疾、死亡等危险。v精神病学（psychiatry）是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律，以及治疗和预防为目的的一门科学诊断意义的精神障碍v精神疾病的诊断来源于社会的需要。重要性：所谓社会问题医学化（如网络依赖）科学性：有一定的规律可循。可解决性：有解决问题的方法。精神病学的分支v社会

2、精神病学，即从社会学、文化差异的角度研究精神疾病、行为问题发生和发展规律的一门学科。v司法精神病学，研究精神病人所涉及的法律问题，主要评价或鉴定精神病人违法行为的责任能力与安置问题的一门学科。v特殊人群(如儿童精神病学、老年精神病学)；精神病学的分支v精神药理学近年来新型精神药物层出不穷，大大改善了精神病人的治疗与预后，也形成了自己的研究范围和特色；v精神病理学，它以心理学为基础，主要是对异常思维、情感体验、行为等进行描述、命名、归类等，并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系；v生物精神病学从生物学角度探讨精神疾病的病因、发病机制、治疗和预后又成了精神病学的另一主要分支。精神病

3、学的服务对象v重点从传统的重性精神障碍(psychosis)，如精神分裂症，渐向轻性精神障碍，如神经症、适应不良行为转变；v服务模式也从封闭式管理转向开放式或半开放式管理，而且由于新的精神药物的出现、对康复及复发预防的重视，精神障碍患者的预后已大为改观。心理与躯体疾病的关系v心理因素是导致躯体疾病的主要原因；v心理症状是躯体疾病的结果；v精神疾病表现为躯体疾病。（过度换气综合征）(三)心身疾病与心身医学 心身疾病(心理生理疾病，psychosomatic diseases)是一组与精神紧张有关的躯体疾病。它们具有器质性病变(即病理解剖学改变)的表现(如冠状动脉硬化)或确定的病理生理过程(如偏头

4、痛)所致的临床症状心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中有相对重要的作用。 国外研究表明，大约2530的急诊病人是由于精神方面的障碍而就诊；在美国，每10个人中就有1个人在其生某个时段住进精神病院，约1314的人群将因精神健康问题寻求专业人员的帮助。(一)医学心理学从全人角度看疾病，即所谓生物心理社会医学模式(biopsychosocial medical model) 主要任务是研究心理因素在各类疾病的发生、发展和变化过程中的作用，研究心理因素对身体务器官生理、生化功能影响及其在疾病康复中的作用等。 人类的疾病v85%的病人是患功能性的疾病（Functional Diseases）。v

5、15%是器质性的疾病（ Organic Diseases）。v器质性疾病又有一部分是心理社会因素变化而来，所谓心身疾病（Psychosometic Diseases） 。v这就是说明人类主要的病源不在于身体的器官，而在于精神情况忧虑、惧怕、怒气、嫉妒、骄傲、野心等等。人类的疾病v这些东西能驱使人往罪恶的路上走。它们像恶疮毒瘤一样，将毒菌散布于整个的品性之中，终于使身体的器官也受了影响，而发生疾病。最初的发源地是心灵中心点逐渐达及边缘部份器官。v只注意其末而忽略其本，是何等的愚笨！如果我们的问题是精神与心灵上的，那末让我们越过物质的、神经的、心理的药方，而直接寻求精神与心灵的治疗。 赛德勒博士v

6、每一个留心观察的医生，都知道情绪是人类经验中的主要因素。百分之五十的病人，是患着功能上的，而不是器质上的疾病。v另百分之二十五因机能上的障碍而直接引起器官上的疾病。v每四个病人中就有三个是因心理及精神上的失调而患机能性的疾病，进而引起器质性的疾病。：焦虑神经症，这一代人类所患最重要的心理病。 人类常见的七种心灵疾病v一、厌倦一、厌倦没有目标的人生没有目标的人生v二、挫败二、挫败未完成的愿望未完成的愿望v三、虚伪三、虚伪完整人格的失落完整人格的失落 v四、孤独四、孤独失群独立的痛苦失群独立的痛苦v五、幻灭五、幻灭偶像崇拜者的失望偶像崇拜者的失望 v六、骄傲六、骄傲无所不能者的悲哀无所不能者的悲哀

7、 v七、绝望七、绝望被击败者被击败者的困境【箴4:23】v你要保守你心，胜过保守一切。（或作你要切切保守你心）因为一生的果效，是由心发出。精神健康与精神障碍v并非对立的两极，而是一个移行谱(continuum)。v精神健康为成功履行精神功能的一种状态，这种状态能产生建设性活动、维持良好的人际关系、调整自己以适应环境。精神健康是个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系所不可缺少的一部分。 第二节第二节 脑与精神活动脑与精神活动 一、脑结构与精神活动二、脑神经生化与精神活动 三、脑可塑性与精神活动 多巴胺(DA)及其受体是精神医学研究最广泛的神经递质和受体之一。D1类受体与Gs

8、相关联，能增加腺苷酸环化酶的活性；而D2类受体，主要是D2，则与抑制性G蛋白(Gi)相关联，抑制腺苷酸环化酶。研究表明，精神分裂症患者阳性症状(幻觉、妄想等)可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关，而阴性症状(情感淡漠、意志减退等)则可能为皮层内、尤其是前额叶皮质DA功能相对低下所致。5HT功能活动降低:与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少等密切相关；5HT功能增高:与躁狂症的发病有关。目前认为，抗抑郁药主要是通过阻滞5HT的回收，产生抗抑郁作用。第三节第三节 精神障碍的病因学精神障碍的病因学 一、生物学因素 二、心理

9、、社会因素 综观在上述对精神障碍病因学的探讨，生物学因素（内在因素）和心理社会因素我（外在因素）在精神障碍发生、发展中均起着重要作用。(一)应激与精神障碍 应激(stress)一词由Selye提出，在生物学上有刺激与反应的相反理解，由于极易混淆，后来另创新词应激源(stressor)以有别于stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。生活事件(1ife events)v其中恋爱婚姻与家庭内部问题、学校与工作场所中的人际关系常是应激源的主要来源；v社会生活中的一些共同问题，如战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等v以及个人的某种特殊遭遇，如身体的先天或后天缺陷。某些遗传病

10、、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴等则是应激源的另一重要来源 在临床上，与急性应激有关的精神障碍主要有急性应激反应和创伤后应激障碍(post traumatic stress disorders，PTSD，延迟性应激反应障碍)。前者在强烈精神刺激后数分钟至数小时起病，持续时间相对较短(少于1个月)，表现为精神运动性兴奋或抑制；post traumatic stress disorders PTSD表现为焦虑、恐惧、事后反复回忆和梦中重新体验到精神创伤的情景等。慢性应激反应可能与人格特征关系更大，临床上可见适应障碍等。社会、心理刺激常常作为许多精神障碍的诱因出现，应予充分注意。 除外来的生

11、活事件外，内部需要得不到满足、动机行为在实施过程中受挫，也会产生应激反应；长时间的应激则会导致神经症、心身疾病等。 2)人格特征与精神障碍一个具有开朗、乐观性格的人，对人也坦率、亲热，思想、感情容易交流，乐于助人，也容易得到别人的帮助，愿意理解别人也容易被人理解，在人际关系中误会与矛盾较少，即使有也容易获得解决；这种人外向，追求刺激与挑战在心理应激过程中对挫折表现出较强的耐受性。 与此相反，一个比较拘谨、性格抑郁的人，与他人保持一定距离，含蓄隐秘，对人心存疑虑戒备，不太关心别人，别人对他也就比较疏远和冷淡，在人际关系中误会与隔阂较多；他们内向、懦弱、回避刺激，在困难面前显得无能为力，容易悲观丧

12、气，对心理应激的耐受能力较差，易患神经症、心身疾病、酒精与药物滥用等。 有些人的性格自幼就明显偏离正常、适应不良，达到了害人害己的程度，我们称之为人格障碍。有些人格障碍与精神障碍关系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癔症、具有强迫性格的人容易罹患强迫症、分裂样人格障碍者则患精神分裂症的可能性较大。第二章 精神障碍的症状学 精神障碍异常精神活动，是人脑机能障碍的表现，是人脑受到各种不良因素影响，发生病理生理改变和功能损害，出现认知、情感、意志和行为等精神活动异常。上述异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表达出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的科学称为精神障

13、碍的症状学，又称精神病理学（psychopathology）或现象学。精神症状分析v纵向比较，与过去一贯表现相比；v横向比较，与大多数正常同龄人的精神状态比较；v结合环境当事人的心理背景和当时的处境。由于精神症状不是随时随地出现的，必须仔细观察其出现的频度、持续时间和严重程度。每一精神症状均有其明确的定义，并具有以下特点：（1） 症状的出现不受病人意识的控制；（2） 症状一旦出现，难以通过转移令其消失；（3）症状内容与外在客观环境不相称；（4）症状均会给病人带来或轻或重的社会功能损害。精神症状的表现受到以下因素的影响：（1） 个体的因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况及人格特征；（2） 环境

14、因素，如个人的生活经历、社会地位、文化背景等。第二节 常见的精神症状一、感觉（Semsation）和知觉（Percoption）及其障碍 （一）感觉障碍（disorders of sensation） 1、感觉过敏（hyperesthesia） 2、感觉减退(hypoesthesia) 3、感性不适（体感异常Senstopahia）（二）知觉障碍（disturbance of perception）1、错觉（Illusion） 是对客观事物产生错误的感知，是歪曲的知觉。以错视、错听多见。正常人如在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下，也可以产生错觉，但经验证后能立即纠正。病理性错觉常见于意识

15、障碍状态，患者坚信为真，不能纠正，其内容常常有恐怖性，以致出现恐怖表情、逃跑或攻击行为。见于谵妄状态、癔症、精神分裂症、癫痫等。（三）幻觉（Hallucination） 指无相应客观刺激作用于感觉器官而产生的知觉。正常人也偶有幻觉，但持续时间短、能被纠正。病理性幻觉持续时间长、坚信不疑、不能纠正，并常影响或支配患者的情绪和行为，是常见的、重要的精神症状。一般认为：意识清晰时出现的幻觉都属于病态。常见幻觉按涉及的感官来分，有： 1、幻听（Auditory hallucination）2、幻视（ Visual hallucination） 3、幻嗅（Olfactory hallucination）

16、4 幻味（Gustatory hallucination）5、幻触（Tactile hallucination）6、内脏幻觉（Visceral hallucination）按幻觉体验的来源分为：真性幻觉假性幻觉按幻觉产生的条件可分为：机能性幻听 反射性幻觉 心因性幻觉a) 感知综合障碍（Psychosensory disturbance）（1） 物变形症（2） 空间知觉障碍 （3） 时间感知综合障碍 （4） 非真实感 二、思维（Thinking）及其障碍 思维：对客观现实的概括和间接的认识过程，是通过对事物的分析、比较、综合、抽象和概括来进行的，再通过推理或判断来间接地反映事物的本质。思维是人

17、类精神活动的重要特征，人类认识活动的最高形式，思维的主要表达形式是语言，也可通过写作、艺术品或行为来表现。思维的特征：1、目的性2、连贯性 3、逻辑性 4、实践性思维障碍可分为思维形式障碍（以思维联想、逻辑障碍为主要表现）与思维内容障碍（主要表现为妄想和强迫观念）等。（一）思维过程（Process of thought）障碍 回忆既往感知过的事物时多以表象形式出现。人在生活过程中保留许多表象，但在某一时刻内仅能有某些表象出现。当一个表象与另一个表象相联系，或一表象引起一个表象，或由一个概念引起其它相关连的概念时的心理过程称联想（Association）。联想障碍可表现为联想的速度、结构和连贯性

18、等方面的障碍。 1、思维奔逸（Flight of association） 2、思维迟缓（Slowness of association） 3、思维贫乏（poverty of thought） 4、思维散漫（Scattering of association） 5、思维破裂（Splitting of thought）6、病理性赘述（circumstantiality）7、思维中断（Interruption of association）8、思维插入（thought of insertion）和强制 性思维（Forced thinking） 9、思维化声（thought hearing） 10、

19、思维扩散（diffusion of thought）和思维被广播（thought broadcasting） 11、象征性思维（Symbolic thought）相互理解，不会将象征当做现实。12、语词新作（Neologism）13、逻辑倒错性思维（paralogism thinking） 14、强迫观念（obessive idea）（二）思维内容（Content of thinking）障碍 主要表现为妄想。妄想是由病态逻辑推理和判断的歪曲所致的一种病理性的歪曲信念。特征：1、虽不符合事实，患者却坚信不疑；2、内容涉及本人，与个人利害有关；3、具有个人独特性；4、妄想内容因文化背景和个人经历

20、而有所差异， 临床上常按其主要内容归类：1、被害妄想（Deleusion of persecution） 2 、关系妄想（Delusion of reference） 3、物理影响妄想（Delusion of physical influence） 4、夸大妄想（grandeur Delusion） 5、罪恶妄想（Delusion of guilt） 6、疑病妄想（Hypochondriacal delusion）7、钟情妄想（Delusion of love）8、嫉妒妄想（Delusion of jealousy） 9、被动悉感（experience of being revealed）超价

21、观念（overvalued idea）v超价观念是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。这种观念片面而偏激，带有强烈的情感色彩，明显地影响患者的行为及其他心理活动 。v它的形成有一定的性格基础和现实基础，而没有逻辑推理错误。v超价观念与妄想的区别在于，其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际或强烈的情感需要。v多见人格障碍和心因性障碍。 注意（Attention）及其障碍 v在某一段时间内，精神活动指向某一事物的心理过程称注意。v注意有指向性，集中性等特点。注意过程与感知觉、记忆、思维、和意识等活动密切相关。v注意分为主动注意和被动注意。常见注意障碍有：（一）注

22、意增强（Hyperprosexia） （二）注意涣散（Divergence of attention）（三）注意减退（Hypoprosexia） (四） 注意转移（Transference of attention） （五) 注意狭窄（narrowing of attention）注意减退v指随意注意和不随意注意的兴奋性均减退。患者的注意不能在较长时间内集中于某一事物，同一时间内注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于疲劳状态、神经衰弱、及伴有意识障碍的患者。注意涣散v随意注意明显减弱，注意能力容易分散，并且不能保留适当长的时间。如某患者看书时，不能集中主动注意，外界稍有刺激，注意就容易

23、分散，即使其主观努力把注意集中在书本上，也不能持久，也说不出书的内容。见于神经衰弱或精神分裂症。 四、记忆（Memory）及其障碍 既往感知过的事物在一定条件下可在大脑中重新反映出来，这种即往经验的认知和回忆就是记忆。记忆过程包括识记、保存和再现三个阶段按时间分为瞬时记忆、近记忆和远记忆。常见记忆障碍有：（一）记忆增强（Hypermnesia） (二) 记忆减退（Hypomnesia）（Retrograde amnesia）（三）错构（paramnesia）（四）虚构（Confabulation） 指患者以想像的、未曾经历过的事件来填补自身经历上记忆的缺损，并信以为真。见于脑器质性精神障碍。当

24、虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现时称柯萨可夫综合征，又称遗忘综合征。多见于慢性酒精中毒性、脑器质性精神障碍。 (三)遗忘(amnesia)， 指部分或全部地不能回忆以往的经验。一段时间的全部经历的丧失称作完全性遗忘，仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘。顺行性遗忘(anterograde amnesia)即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆， 逆行性遗忘(retrograde amnesia)界限性遗忘(circumscribed amnesia)五、智力（Intelligence） 及其障碍 v智力是智慧与能力的合称，v先天素质和后天训练v在判断智力障碍程度时，要注意到患者的记

25、忆、知识程度等因素的影响。智力障碍分两大类。（一）精神发育迟滞（ Mental retardation）：先天没发育好 智力障碍发生在胎儿期、围产期、儿童期等大脑发育成熟阶段之前，由于遗传、染色体畸变、感染、中毒、颅脑外伤、内分泌异常、脑病和各种原因引起的脑缺氧等因素致使大脑发育受阻，智力发育停留在某个阶段上，随年龄增长，智力明显低于同龄的正常儿童。（二）痴呆（Dementia）是指大脑发育已基本成熟，智力发育达到正常之后，由各种有害因素引起大脑器质性损害或大脑机能抑制，导致智力障碍，严重者称痴呆。后天失去 1、真性痴呆 由大脑器质性损害引起的痴呆。一般说来，病变多呈进行性，常不易恢复。除思维

26、活动日趋加重的不断完善外，社会情感也逐渐丧失，原始情感与本能意向占优势。 2、假性痴呆 由强烈精神创伤引起的痴呆样表现，大脑无任何器质性损害，系大脑功能抑制的结果。病情可逆，预后良好。临床上常表现为刚塞（Ganser）氏综合征和童样痴呆。见于癔症和心因性精神障碍。（1） 刚 塞综合症 又称心因性痴呆（2）童样痴呆 以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。即成人患者表现为类似儿童的稚气的样子。（3）抑郁性假性痴呆 指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，记忆、计算等能力的下降。在抑郁缓解后，智能完全恢复。七、情感（Affeet）过程及其障碍v情感是指人在认

27、识事物时的内心体验，v心境（Mood）是较为持久、强度不太大的心理状态，是在一段时间精神活动的基本背景。v激情感是指与社会活动相联系的内心体验，随着人类社会的发展，逐渐形成的复杂而高级的心理状态，一般持续时间较短。v情绪（Emotion）为保存种族和维持生命的需要而发展起来的一种心理状态，常伴有明显的植物神经反应等躯体功能相应变化。临床上根据情感的倾向性、稳定性、协调性及情感反应的形式、强度、持续的时间与因果关系来判断情感是否正常。常见的情感障碍有：（一）情感性质的改变1、情感高涨（Elation）2、情感低落（Hypothymia） 3、焦虑（Anxiety）4、恐惧（phobia ） （二

28、）情感稳定性的改变1、情感不稳 2、情感淡漠（Apathy） 3、易激惹性（irritability）（二）情感协调性的改变1、 情感倒错（Parathymia） 情感幼稚八、意志障碍 意志过程是指人们在社会实践中，为达到既定目的而采取的自觉行动，包括自觉地确定行动的目的、有意识地支配和调节其行动以实现预定目的的心理现象。意志受情感的影响，也是认识过程进一步发展的结果，对人们的社会实践具有积极的促进作用。 常见意志障碍有：（一）意志增强（Hyperbulia）（二）意志减退或缺乏（Hypobulia,abulia）（三）意志缺乏（abulia） （四）犹豫不决 矛盾意向（ambitendenc

29、y）表现为同一事物同时出现的两种完全相反的意向和情感。 九、动作与行为障碍 单个较简单的随意运动称动作。一系列有联系的动作称行为。有意识的动作与行为称精神运动。精神运动性障碍见于多种精神疾病，也是最令人瞩目的精神活动表现。 （一）精神运动性兴奋（Psychomotor excitement）是指整个精神活动增强而言，分协调性与不协调性两类。 1、协调性精神运动性兴奋 2、不协调性精神运动性兴奋（二）精神运动性抑制（Psychomotor retardation）是整个精神活动的减低1、 木僵（stupor）2、 蜡样屈曲 （cerea flexibility）3、 缄默症（mutism） 4、

30、 违拗症（negativism）（三）刻板动作(stereotyped act) （四）模仿动作（echopraxia）（五）作态（Mannerism）十、意识障碍意识（Consciousness）是指人对客观环境和自身的认识能力。前者称环境意识，后者为自我意识。意识活动是通过脑干网状结构的上行激活系统和大脑皮层的功能活动共同实现的。皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作用（一）以意识水平障碍为主的意识障碍：以精神活动的普遍抑制为特征。表现为感觉阈值增高，感知觉迟钝，注意力难于集中，思维迟缓，理解困难，记忆力差，回答问题缓慢、简单且不

31、准确，情感迟钝，动作减少，定向障碍等。 1、嗜睡（Semnolence）状态 2、意识混浊（Clouding of consciousness） 3、昏睡（Soper）状态 4、昏迷（Coma）状态（二）意识范围缩小为主的意识障碍 1、意识朦胧（Twilight）状态 （三）意识内容改变为主的意识障碍 1、谵妄（Delirium）状态 2、梦样（Oneiroid）状态 十一、自知力（Insight）障碍v自知力是指患者对自己所患疾病及症状的认识与判断能力。v大多数精神疾病患者自知力丧失，有的患者在患病初期尚有自知力，随病情加重逐渐丧失。v自知力缺乏是重性精神病特有的表现。v自知力恢复对预后有重要意义。