（内科学）胸膜疾病.ppt

1、1 胸胸 腔腔 积积 液液 Department of Respiratory Medicine the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 夏晓夏晓东东 2一、前言胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙 脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体 液体形成和吸收处于动态平衡液体形成和吸收处于动态平衡3一、前言胸腔积液定义：胸腔积液定义：(pleural effusion) 任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收任何因素使胸腔

2、内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水过缓，简称胸水4内容 胸水正常循环机制胸水正常循环机制 常见病因和发病机制常见病因和发病机制 临床表现临床表现 实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗5 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环肺循环）PC淋巴管微孔淋巴管微孔支气管动脉支气管动脉肺动脉肺动脉 肋间动脉肋间动脉二、胸水正常循环机制二、胸水正常循环机制壁壁层层淋淋巴巴管管胸胸膜膜腔腔胸水形成胸水形成胸水吸收胸水吸收6 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比正常情况下液体进出胸膜

3、腔的压力对比(cmH2O)35静水压静水压30静水压静水压24胶体渗透压胶体渗透压 34胶体渗透压胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸腔内负压胸腔内负压5胶体渗透压胶体渗透压5体循环体循环 肋间动脉肋间动脉支气管动脉、支气管动脉、肺动脉肺动脉7三、胸水形成的发病机制及其病因三、胸水形成的发病机制及其病因3 胸膜毛胸膜毛细血管胶体细血管胶体渗透压渗透压低蛋白血症低蛋白血症 漏出液漏出液4 壁层胸壁层胸膜淋巴引流膜淋巴引流障碍障碍癌性淋巴管癌性淋巴管阻塞阻塞 渗出液渗出液2 胸膜毛细胸膜毛细血管静水压血管静水压 心力衰竭心力衰竭 漏出液漏出液1 胸膜通透性胸膜通透性结核性胸膜

4、炎结核性胸膜炎胸膜肿瘤胸膜肿瘤 渗出液渗出液8四、临床表现四、临床表现（之一）（之一）1.共有症状共有症状 呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、 纵隔移位、肺容量下降纵隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关） 胸痛：与胸水量、呼吸有关胸痛：与胸水量、呼吸有关92. 不同液体量的症状不同液体量的症状积液量少：呼吸困难不明显，积液量少：呼吸困难不明显， 胸痛明显，深呼吸时加重胸痛明显，深呼吸时加重 （与呼吸时两层胸膜摩擦有关）（与呼吸时两层胸膜摩擦有关） 积液量多：积液量多：呼吸困难、胸闷呼吸困难、胸闷

5、明显明显； 胸痛缓解胸痛缓解 （因积液量增多，两层胸膜隔开）（因积液量增多，两层胸膜隔开） 临床表现（之二）临床表现（之二）10 3. 不同病因胸膜疾病的症状不同病因胸膜疾病的症状结核性胸膜炎：结核毒性症状，结核性胸膜炎：结核毒性症状， 胸痛，随胸水增多而减轻，胸痛，随胸水增多而减轻， 多见于年轻人多见于年轻人恶性胸腔积液：恶性胸腔积液：持续胸痛持续胸痛、原发肿瘤症状，、原发肿瘤症状， 多见于中老年人多见于中老年人类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛临床表现（之三）临床表现（之三）11 5. 体征：与积液量有关体征：与积液量有关少量积液：无明显体征少量积液：

6、无明显体征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量积液：中至大量积液： 望：胸廓饱满望：胸廓饱满 触：触觉语颤减弱触：触觉语颤减弱 叩：浊音叩：浊音 听：呼吸音减低或消失听：呼吸音减低或消失原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病织疾病、肝硬化、心脏疾病临床表现（之四）临床表现（之四）12()少量积液：少量积液： 300 500 ml积液积液X线见肋隔角变钝线见肋隔角变钝五、影像学检查五、影像学检查13()中等量积液：中等量积液： 站立时，向外侧、向上的弧形积液影站立时，向外侧、向上的弧形积液影14() 大量

7、积液时大量积液时: 整个患侧积液影，纵隔推向健侧整个患侧积液影，纵隔推向健侧15() 局限性包裹积液局限性包裹积液:多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上； 不随体位改变、边缘光滑饱满不随体位改变、边缘光滑饱满16(5) 叶间积液叶间积液 以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影， 边缘清，密度均匀。边缘清，密度均匀。胸腔积液：右水平裂积液胸腔积液：右水平裂积液17(6) 液气胸液气胸:积液有气液平面积液有气液平面18影像学检查（之二）影像学检查（之二） CT检查检查 不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内

8、的病变19其他检查其他检查超声检查：超声检查： 根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚 胸水定位穿刺胸水定位穿刺经皮胸膜活检：经皮胸膜活检：胸腔镜活检胸腔镜活检支气管镜支气管镜20六、实验室检查六、实验室检查胸水检查目的：胸水检查目的： 明确胸水性质（渗出液、漏出液）明确胸水性质（渗出液、漏出液） 利于病因诊断利于病因诊断21（一）常规：（一）常规：漏出液：漏出液：色色 泽：澄清泽：澄清 凝固性：不凝凝固性：不凝 比比 重：重：1.01822（二）细胞学检查（二）细胞学检查.白细胞白细胞 白细胞计数白细胞计数分类分类漏出液漏出液 500106/L细菌性细菌性:中性

9、粒细胞增多中性粒细胞增多结核或癌性结核或癌性:淋巴细胞为主淋巴细胞为主寄生虫寄生虫:嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多23.红细胞红细胞 胸水红细胞胸水红细胞 5000106/L，呈淡红色，呈淡红色 多由恶性肿瘤、结核病等引起多由恶性肿瘤、结核病等引起 血胸：红细胞血胸：红细胞 10 0000106/L 胸水胸水/外周血外周血 HCT 50% 提示创伤、肿瘤提示创伤、肿瘤243.间皮细胞间皮细胞 漏出液、癌性胸液：间皮细胞漏出液、癌性胸液：间皮细胞5； 结核性胸液：结核性胸液： 间皮细胞间皮细胞54.脱落细胞脱落细胞癌性胸液约有癌性胸液约有60可检出癌细胞可检出癌细胞 反复多次检查可提高检出率反

10、复多次检查可提高检出率25（三）蛋白质：（三）蛋白质： 渗出液：渗出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 Rivalta试验阳性试验阳性 漏出液：漏出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值1.24mmol/L 胆固醇不高胆固醇不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂假性乳糜胸：假性乳糜胸： 呈淡黄或暗褐色呈淡黄或暗褐色 胆固醇胆固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常甘油三酯正常 见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液 27（五）葡萄糖（五）葡萄糖漏出液：漏出液： 葡萄糖含量通常葡萄糖含量通常3.35mmol/L渗出液：渗出液： 葡萄糖含量通常

11、葡萄糖含量通常200U/L 胸水胸水/血清血清LDH0.6 恶性胸液或并发细菌感染恶性胸液或并发细菌感染: LDH500U/L腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADA） 结核性胸液结核性胸液: 45U/L 癌性胸液癌性胸液: 常常20 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA1 良性胸水：良性胸水：CEA5 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA500106/L 蛋白量：蛋白量：30g/L ；李凡他试验：；李凡他试验：(+) Light 标准：标准： 1、胸水、胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 2、胸水、胸水/血清血清LDH比值比值0.6 3、胸水、胸水LDH值值200u/L或血清高限值或血清高限值2/33

12、33、明确病因：、明确病因： 漏出液：心力衰竭（静水压增高）漏出液：心力衰竭（静水压增高） 低蛋白血症低蛋白血症 渗出液：结核性胸膜炎渗出液：结核性胸膜炎 癌性胸腔积液癌性胸腔积液 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液34两种常见胸腔积液的鉴别诊断两种常见胸腔积液的鉴别诊断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年龄年龄青壮年青壮年中老年中老年病史病史结核症状结核症状原发肿瘤疾患原发肿瘤疾患临床表现临床表现胸痛随积液增多而减轻或消失胸痛随积液增多而减轻或消失进行性胸痛，胸水形成快进行性胸痛，胸水形成快胸水检查胸水检查CEA5ug/L200U/LLDH45U/L多呈草黄色多呈草黄色结核杆

13、菌结核杆菌CEA20ug/LLDH500U/LADA45U/L多呈血性多呈血性癌细胞癌细胞PPD试验试验常常+或或-影像学影像学肺结核肺结核肺癌肺癌35类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液和脓胸定义：定义： 指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸液，若呈脓性则称脓胸特点：特点： (1)有以上疾患的临床或影像学表现；有以上疾患的临床或影像学表现； (2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰； (3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状 (4

14、)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10 x109/L)、 以中性粒为主，可找到病原菌以中性粒为主，可找到病原菌36八、治疗 1、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎 (1) 抗结核治疗抗结核治疗 (2) 糖皮质激素的使用指征及作用糖皮质激素的使用指征及作用 指征：全身毒性症状严重、大量胸水指征：全身毒性症状严重、大量胸水 作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连 用法：用法：30mg/日，逐减量，疗程约日，逐减量，疗程约46周周 37结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗(3) 胸穿抽液治疗：胸穿抽液治疗：诊断性穿刺：明确病因诊断性穿刺：明确病

15、因胸穿抽液作用：胸穿抽液作用： 减轻结核中毒症状，加速退热减轻结核中毒症状，加速退热 解除肺脏和心血管受压解除肺脏和心血管受压 防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚抽液量：首次抽液量：首次700mL；往后；往后30%时可出现以下体征时可出现以下体征 望：望：气管健侧移位；胸廓饱满，呼吸运动减弱气管健侧移位；胸廓饱满，呼吸运动减弱 触：触：语颤减弱语颤减弱 叩：叩：过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失 听：听：呼吸音减弱或消失，左侧气胸可有呼吸音减弱或消失，左侧气胸可有Hamman征征 52 六、影像学检查：六、影像学检查：（一）（

16、一）X线胸片检查：线胸片检查：1、 气胸表现为外凸弧形的细线阴影：气胸表现为外凸弧形的细线阴影： 系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线， 线内为压缩的肺组织，线内为压缩的肺组织， 线外为无肺纹理区；线外为无肺纹理区； 5354肺内有病变或胸膜粘连时，压缩肺呈分叶，肺内有病变或胸膜粘连时，压缩肺呈分叶， 纵隔和心脏移位，皮下气肿纵隔和心脏移位，皮下气肿55纵隔气肿纵隔气肿56气胸合并胸腔积液时，具液平面气胸合并胸腔积液时，具液平面气液平面气液平面弧形影弧形影单纯胸腔积液时单纯胸腔积液时气胸合并胸腔积液时气胸合并胸腔积液时57 X线胸片检查：线胸片检查： 气胸后肺压缩的程

17、度计算：气胸后肺压缩的程度计算： AB-ab肺压缩的面积肺压缩的面积= 100% AB 58 （二）（二） 气胸的气胸的CT表现：表现：胸膜腔内极低密度的气体影，伴压缩的肺组织胸膜腔内极低密度的气体影，伴压缩的肺组织 主要应用于气胸与肺大疱的鉴别：主要应用于气胸与肺大疱的鉴别： 气气 胸：气腔中无肺纹理胸：气腔中无肺纹理 肺大疱：气腔中可见细条的肺纹理肺大疱：气腔中可见细条的肺纹理 59 气胸气胸 肺大疱肺大疱60七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 1、诊断：根据病史、体检、胸片、诊断：根据病史、体检、胸片 （1）注意并发症：）注意并发症： 血气胸或脓气胸血气胸或脓气胸 纵隔及皮下气肿纵隔及

18、皮下气肿 （2）气胸类型诊断：）气胸类型诊断：闭合性、交通性、张力性闭合性、交通性、张力性 （3）病因诊断：）病因诊断：外伤性、医源性、自发性外伤性、医源性、自发性612 、鉴别诊断：、鉴别诊断： (1) 哮喘及哮喘及COPD呼吸困难反复发作，呈缓慢进行性加重，两侧胸呼吸困难反复发作，呈缓慢进行性加重，两侧胸部体征基本对称；部体征基本对称；当呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸当呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸可能，可能，X线可以鉴别。（病例）线可以鉴别。（病例）(2) 巨大肺大泡巨大肺大泡 影像学区别：如应用胸影像学区别：如应用胸CT(3) 其他：其他： 心肌梗塞、肺栓塞、支气管

19、肺囊肿。心肌梗塞、肺栓塞、支气管肺囊肿。62病例分析：病例分析：患者患者XX，70岁男性，吸烟史岁男性，吸烟史40年，高血压冠心病史年，高血压冠心病史5年。年。因因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促年，活动后气促6年，再发年，再发1周周”入入院。院。1周前受凉后发热（周前受凉后发热（T：39C），痰黄，伴气促，无胸），痰黄，伴气促，无胸痛、心悸。查体：痛、心悸。查体：BP：160/100mmHg，神清，气促，唇绀，神清，气促，唇绀，两肺呼吸音低、对称，可及湿罗音，心腹无殊。两肺呼吸音低、对称，可及湿罗音，心腹无殊。拟诊诊断：拟诊诊断：经抗感染、化痰、吸氧为主治疗经抗感染、化痰、吸

20、氧为主治疗5天后病情好转；半小时前天后病情好转；半小时前活动后，突感左侧胸痛，气促加重。查体：左肺呼吸音明活动后，突感左侧胸痛，气促加重。查体：左肺呼吸音明显减低。显减低。宜考虑可能存在的诊断？宜考虑可能存在的诊断？及鉴别诊断？行哪些检查鉴别？及鉴别诊断？行哪些检查鉴别？63八、治疗八、治疗治疗原则治疗原则 1、肺复张治疗、肺复张治疗2、消除病因、促进胸膜破裂口愈合、消除病因、促进胸膜破裂口愈合、 防止复发防止复发3、并发症的处理、并发症的处理64（一）消除病因、促进破裂口愈合、防止复发（一）消除病因、促进破裂口愈合、防止复发1、去除诱因：、去除诱因： 避免用力避免用力卧床休息卧床休息 剧咳剧

21、咳 镇咳镇咳 解除气道痉挛解除气道痉挛2、肺部基础病的治疗：、肺部基础病的治疗： 慢支感染，肺结核，肺部肿瘤慢支感染，肺结核，肺部肿瘤3、其他：、其他： 月经性气胸，用达那唑、诀诺酮月经性气胸，用达那唑、诀诺酮65（三）肺复张治疗（三）肺复张治疗 1、保守治疗：、保守治疗：（当肺压缩（当肺压缩20%，不伴呼吸困难），不伴呼吸困难） 卧床休息：卧床休息： 每日吸收每日吸收1.25% 吸氧疗法：吸氧疗法： 高流量吸氧高流量吸氧 5L/min，30min/次，每日次，每日2次次 一般一般37天内肺完全复张。天内肺完全复张。 66（三）肺复张治疗（三）肺复张治疗 2、胸穿抽气、胸穿抽气部位：部位：锁骨

22、中线外第锁骨中线外第2或腋前线第或腋前线第45肋间，肋间， 量：量：不超过不超过1000mL/次，每天或隔天一次次，每天或隔天一次 张力性气胸：张力性气胸： 无抽气设备时，以粗针头刺进胸膜腔，无抽气设备时，以粗针头刺进胸膜腔， 达到暂时减压目的。达到暂时减压目的。 67(三三) 肺复张治疗肺复张治疗 3、胸腔闭式引流示意图（单腔引流）：、胸腔闭式引流示意图（单腔引流）：68(三三) 肺复张治疗肺复张治疗 3、闭式引流示意图（双腔引流瓶）：、闭式引流示意图（双腔引流瓶）： 接胸腔接胸腔 压力调节管压力调节管 接吸引管接吸引管 12cm 812cm负压吸引：从负压吸引：从-3 -5 cmH2O开始

23、，逐渐增加到开始，逐渐增加到 10 cmH2O ， 最大不超过最大不超过-12 cmH2O。69 胸腔闭式引流胸腔闭式引流70 胸腔闭式引流注意事项：胸腔闭式引流注意事项：（1）引流位置：）引流位置：锁骨中线外第锁骨中线外第2或腋前线第或腋前线第45肋间肋间（2）连接胸腔的一侧引流管没入）连接胸腔的一侧引流管没入水面下水面下12cm， 防止空气回流到胸腔防止空气回流到胸腔（3）水封瓶应放在床下，避免高于胸膜腔）水封瓶应放在床下，避免高于胸膜腔（4）观察水柱波动观察水柱波动情况，检查情况，检查引流管通畅引流管通畅与否与否（5） 引流管无气排出，症状改善，胸片证实肺已引流管无气排出，症状改善，胸片证实肺已 复张，可夹管；复张，可夹管；夹管夹管2448小时小时，复查仍，复查仍 无气胸时，可拔管。无气胸时，可拔管。71（1）脓气胸：）脓气胸： 抗感染；胸腔插管引流及冲洗；胸外手术抗感染；胸腔插管引流及冲洗；胸外手术（2）血气胸：）血气胸： 抽气；补液；必要时开胸结扎血管抽气；补液；必要时开胸结扎血管（3）纵隔气肿及皮下气肿：）纵隔气肿及皮下气肿： 胸腔内排气减低胸内压后，可自行吸收；胸腔内排气减低胸内压后，可自行吸收； 吸入高浓度氧促进气肿吸收；吸入高浓度氧促进气肿吸收； 若无效再切开胸骨上窝若无效再切开胸骨上窝（四）气胸并发症及处理（四）气胸并发症及处理72 谢 谢