（内科学）肝性脑病.ppt

1、肝性脑病肝性脑病Hepatic encephalopathy 温州医科大学附属第二医院消化内科温州医科大学附属第二医院消化内科王文星王文星讲授目的和要求讲授目的和要求掌握：掌握：肝性脑病的诱因.临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。熟悉：熟悉：肝性脑病的病因、发病机理。了解：了解：病理，辅助检查。概述概述肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE) hepatic encephalopathy,HE) 又称肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病 或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、 中枢神经系统功能失调为表现的综合征。 轻者 仅有轻微的智力减退 重者 出现意识障

2、碍、行为失常和昏迷Aetiology肝硬化：尤其是肝炎后肝硬化最常见重症肝炎暴发性肝功能衰竭原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染 诱因诱因外科手术外科手术催眠镇静药催眠镇静药麻醉药麻醉药便秘便秘放腹水放腹水大量排钾利尿剂大量排钾利尿剂上消化道出血上消化道出血感染感染高蛋白饮食高蛋白饮食尿毒症尿毒症发病机制发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在氨中毒神经递质的变化： -氨基丁酸/苯二氮唑（GABA/BZ)神经递质 假性神经递质 色氨酸锰离子 发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说 氨来源氨来源肠道（90%）：谷氨酰胺 NH3 谷氨酸 尿素 N

3、H3 CO2肾：谷氨酰胺酶肌肉：骨骼肌、心肌存在形式：NH3 和NH4+ 氨清除途径氨清除途径肝：鸟氨酸循环合成尿素肝肾脑：合成谷氨酸、谷氨酰胺 氨排泄：氨排泄：肾尿素、 NH4+ ；肺 NH3血氨增高的原因：生成过多/清除过少氨生成增加：氨生成增加：1.肠道产氨肠道产氨出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解肾功能障碍；谷氨酰胺分解为谷氨酸和氨。1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性酶活性2.门-体分流 氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少发病机制发病

4、机制氨中毒学说氨中毒学说proteinNH3NH3ureaureaproteinNH3NH3NH3NH3+a-酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说 干扰脑能量代谢，干扰脑细胞三羧酸循干扰脑能量代谢，干扰脑细胞三羧酸循环，环，NHNH3 3a-a-酮戊二酸酮戊二酸-谷氨酸谷氨酸NHNH3 3-谷氨酰胺谷氨酰胺 增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取。酸、色氨酸）的摄取。 谷氨酰胺（细胞内渗透剂），导致星形谷氨酰胺（细胞内渗透剂），导致星形胶质细胞及神经元细胞肿胀。胶质细胞及神经元细胞肿胀。 直接干扰神经的电活动直接干扰

5、神经的电活动发病机制发病机制神经递质的变化神经递质的变化-氨基丁酸/苯二氮唑复合体学说假性神经递质色氨酸- -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮唑神经递质苯二氮唑神经递质 GABA是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，是肠道细菌作用于谷氨酸盐所形成的。 肠道来源 GABA 在肝内清除 BBB 对 GABA的通透性 GABA受体与BZ受体及巴比妥受体组成GABA/BZ复合体 激活使氯离子内流 抑制神经传导 假性神经递质假性神经递质Normal metabolism酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO脱羧酶脱羧酶酪氨酸酪胺苯乙胺苯丙氨酸酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺羟酪胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化

6、酶HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2 色氨酸色氨酸 肝硬化白蛋白 游离色氨酸 脑中色氨酸 5-羟色胺（5-HT）、5-羟吲哚乙酸（5-HITT） 抑制性递质增多锰的毒性锰的毒性 脑部沉积直接对脑组织损伤 影响神经递质（5-HT、去甲肾上腺素、GABA）的功能 与氨协同作用Pathology急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭无明显的解剖异常大多有脑水肿慢性肝性脑病慢性肝性脑病大脑和小脑灰质以及皮质下组成强制原浆性星状细胞肥大和增多大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死Clinical features 发生在严重肝病或广泛门

7、体分流的基础上。 临床主要以高级神经中枢的功能紊乱（性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍）、运动和反射（扑翼样震颤、肌痉挛、反射亢进、病理反射）。 根据意识障碍程度、神经系统体征、脑电图改变，将肝性脑病临床过程分为5期。Clinical features（轻微肝性脑病）无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 血氨：慢性HE尤其是门体分流性脑病多升高，但急性HE可正常 脑电图检查： 正常人呈波，每秒8-13次 肝性脑病患者节律变慢 -期表现为波或三相波，47次/秒 昏迷是表现为高幅度波 对亚临床肝性脑病及I

8、期肝性脑病的价值小。实验室检查及辅助检查实验室检查及辅助检查 诱发电位 ：用于亚临床肝性脑病的研究 心理智能测验：数字连接试验、符号数字试验，用于肝性脑病的诊断和亚临床肝性脑病的筛选 影像学检查：CT、MRI可发现脑水肿 临床视觉闪烁频率：可用于辅助诊断HE，检测亚临床肝性脑病Diagnosis-1-4期期 严重肝病和/或广泛门体侧支循环形成 肝性脑病的诱因 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 肝功能的血生化指标异常，血氨增高 脑电图异常Diagnosis-亚临床亚临床HE 严重肝病和/或广泛门体侧支循环形成 心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常治疗原则治

9、疗原则去除HE诱发因素保护肝脏功能免受进一步损伤治疗氨中毒及调节神经递质治疗治疗及早识别及去除及早识别及去除HEHE发作的诱因发作的诱因慎用镇静剂及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血预防和控制感染防治便秘、避免大量动物蛋白饮食避免大量放腹水及大量利尿治疗治疗减少肠内氨的生成和吸收减少肠内氨的生成和吸收限制蛋白饮食清洁肠道：上消化道出血、便秘乳果糖或乳梨醇口服抗生素：抑制肠道产尿素酶的细菌，选用新霉素、甲硝唑益生菌制剂治疗治疗促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢鸟氨酸-门冬氨酸：为鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨鸟氨酸-a-酮戊二酸谷氨

10、酸钾、谷氨酸钠精氨酸治疗治疗调节神经递质调节神经递质-氨基丁酸/苯二氮唑受体拮抗剂：氟马西尼拮抗假神经递质：支链氨基酸治疗治疗 人工肝（分子吸附剂再循环系统） 清除HE患者血液中部分有毒物质 降低血胆红素浓度和改善凝血酶原时间 对急性肝功能衰减患者 肝移植 重症监护 保护脑细胞功能：冰帽 保持呼吸道通畅 防治脑水肿预后预后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能好者预后较好 门体分流术后高蛋白饮食引起的肝性脑病预后好 肝功能差预后差 暴发性肝炎所致的肝性脑病预后最差预防预防防治肝病避免诱发肝性脑病因素及时发现肝性脑病早期诊断，早期治疗思考题思考题 名词解释名词解释肝性脑病肝性脑病轻微肝性脑病轻微肝性脑病 问答题问答题肝性脑病的临床分期肝性脑病的临床分期肝性脑病的诊断依据肝性脑病的诊断依据肝性脑病的降血氨治疗肝性脑病的降血氨治疗肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因