《医学伦理学》课件：第十三讲死亡道德.ppt

1、案案 例例 十十涉及安乐死的法医学鉴定案例涉及安乐死的法医学鉴定案例 陈陈，女，女，9 9岁，湖北省某市一小学生，岁，湖北省某市一小学生，于于19901990年年3 3月某日与同学三人在铁路附近拣煤月某日与同学三人在铁路附近拣煤渣，准备做盆景的假山用，陈渣，准备做盆景的假山用，陈不慎被快速驶不慎被快速驶过的火车造成严重损伤；右上肢（肱骨中段）过的火车造成严重损伤；右上肢（肱骨中段）及右下肢（股骨中段）粉碎性骨折，左下肢及右下肢（股骨中段）粉碎性骨折，左下肢（股骨上段）呈开发性骨折，以脑震荡及创伤（股骨上段）呈开发性骨折，以脑震荡及创伤性失血性休克入某医院外科；经抢救后脱离危性失血性休克入某医院

2、外科；经抢救后脱离危险，做了右上、下肢及左下肢截肢手术，术后险，做了右上、下肢及左下肢截肢手术，术后患儿逐渐康复。患儿逐渐康复。 手术治疗第手术治疗第23天患儿体温、脉博、呼吸均正常，天患儿体温、脉博、呼吸均正常，并开始用左手练习写字。至术后并开始用左手练习写字。至术后24天上午患儿突然发天上午患儿突然发生死亡，死因不明，引起医院怀疑。经法医解剖，并生死亡，死因不明，引起医院怀疑。经法医解剖，并经作者等复核，证实患儿因静脉性空气栓塞致死。后经作者等复核，证实患儿因静脉性空气栓塞致死。后经侦审调查，患儿住院后其母见其已严重残废，一再经侦审调查，患儿住院后其母见其已严重残废，一再要求院方及外科不要

3、进行抢救，但院方坚持急救。经要求院方及外科不要进行抢救，但院方坚持急救。经治疗逐渐康复后，其母又向病房护士张某诉说，要求治疗逐渐康复后，其母又向病房护士张某诉说，要求对其女儿实施对其女儿实施“安乐死安乐死”，得到张的同意。据其母及，得到张的同意。据其母及张某交待作案经过：在术后第张某交待作案经过：在术后第24日上午，张某先给患日上午，张某先给患儿静脉注射少量空气，但未致死；随后其母用毛巾捂儿静脉注射少量空气，但未致死；随后其母用毛巾捂陈陈 的口鼻，张某又加注射空气的口鼻，张某又加注射空气30ml，迅即致死。本，迅即致死。本案审判结果：护士张某以故意杀人罪判有期徒刑案审判结果：护士张某以故意杀人

4、罪判有期徒刑15年；年；陈陈之母判处无期徒刑。之母判处无期徒刑。l 人们对死亡的认识，受各个人们对死亡的认识，受各个时期的政治、经济、文化条件及时期的政治、经济、文化条件及宗教信仰的影响。宗教信仰的影响。 l 1 1对临终患者来说，加强死亡教育，对临终患者来说，加强死亡教育，能帮助其正视死亡，安然离世。能帮助其正视死亡，安然离世。l 2 2对于患者的家属和亲人来说，加强对于患者的家属和亲人来说，加强死亡教育，也是十分必要的。死亡教育，也是十分必要的。l 3 3加强死亡教育，有利于推进死亡科加强死亡教育，有利于推进死亡科学的研究。学的研究。l 4 4加强死亡教育，有利于安乐死的普加强死亡教育，有

5、利于安乐死的普及和推广。及和推广。l( (一一) )传统死亡标准传统死亡标准：l心博、呼吸、血压的停止或消失，接着是体心博、呼吸、血压的停止或消失，接着是体温下降。温下降。l( (二二) )脑死亡标准脑死亡标准: :l19681968年，美国哈佛大学的一个特别委员会发表的年，美国哈佛大学的一个特别委员会发表的报告将死亡定义为报告将死亡定义为“不可逆转的昏迷状态不可逆转的昏迷状态”，以，以取代传统的取代传统的“心死心死”概念，并提出了概念，并提出了4 4条诊断标准：条诊断标准： 1 1无感知和无反应；无感知和无反应； 3 3反射缺如；反射缺如； 2 2没有运动或呼吸；没有运动或呼吸； 4 4脑电

6、图平直。脑电图平直。 l( (三三) )两个死亡定义和标准并存：两个死亡定义和标准并存：l 美国医学会等建议美国各州采纳如美国医学会等建议美国各州采纳如下条款：下条款：“一一个人或个人或(1)(1)循环和呼吸功循环和呼吸功能不可逆停止，或能不可逆停止，或(2)(2)整个脑，包括脑整个脑，包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。亡的确定必须符合公认的医学标准。” 现代脑死亡标准的确立，标志着人们对生命和现代脑死亡标准的确立，标志着人们对生命和死亡有了本质的认识。其伦理意义重大，表现在：死亡有了本质的认识。其伦理意义重大，表现在：（

7、一）极大地维护了人的生命尊严。（一）极大地维护了人的生命尊严。 脑死亡的确立为真死假死的鉴别提供了科学依据，脑死亡的确立为真死假死的鉴别提供了科学依据，达到了维护人的生命权目的。达到了维护人的生命权目的。 （二）使更多的人获得新生。（二）使更多的人获得新生。 脑死亡不仅带来更文明、更进步的死亡标准，脑死亡不仅带来更文明、更进步的死亡标准，同时也为器官移植增添了一条现实通道。移植的器同时也为器官移植增添了一条现实通道。移植的器官从供体上取下的时间距离供体停止呼吸和体内循官从供体上取下的时间距离供体停止呼吸和体内循环的时间越短越好，如果在供体还留有血压时候取环的时间越短越好，如果在供体还留有血压时

8、候取出，效果最为理想。相反，时间越长器官移植后的出，效果最为理想。相反，时间越长器官移植后的成活率越低，甚至为零。因此，采用脑死亡者器官成活率越低，甚至为零。因此，采用脑死亡者器官进行的移植手术效果最佳。进行的移植手术效果最佳。 l（三）节省医疗资源，减少患者家属与社会的压（三）节省医疗资源，减少患者家属与社会的压力。力。 据粗略估计，我国每年为脑死亡后的据粗略估计，我国每年为脑死亡后的“抢救抢救”支出的医疗费支出的医疗费用高达百亿元。抢救一个用高达百亿元。抢救一个“脑死亡脑死亡”病人，花费的治疗费用在一病人，花费的治疗费用在一周时间里就可能达到十几万元。一项调查显示，周时间里就可能达到十几万

9、元。一项调查显示，ICU（特护病房）（特护病房）病人的费用是普通病人的病人的费用是普通病人的4倍，而在倍，而在ICU抢救无效而死亡的病人抢救无效而死亡的病人的费用又是抢救成活病人的的费用又是抢救成活病人的2倍。而且有文献资料显示，在我国，倍。而且有文献资料显示，在我国，坚持对脑死亡者进行抢救的都是公费的，愿意放弃者都是自费的。坚持对脑死亡者进行抢救的都是公费的，愿意放弃者都是自费的。对脑死亡后毫无意义的对脑死亡后毫无意义的“抢救抢救”措施和其他一切安慰性、仪式性措施和其他一切安慰性、仪式性医疗活动不但是一种愚昧的医疗行为，而且给国民经济和医药资医疗活动不但是一种愚昧的医疗行为，而且给国民经济和

10、医药资源造成巨大的浪费。抢救一个脑死亡的病人一天的费用，可以治源造成巨大的浪费。抢救一个脑死亡的病人一天的费用，可以治疗上百个普通病人，把大量的资源浪费在疗上百个普通病人，把大量的资源浪费在100%不可能救活的病不可能救活的病人，这完全是和卫生改革的目标不相称的。另一方面，可以节省人，这完全是和卫生改革的目标不相称的。另一方面，可以节省医务人员的时间、精力，让他们为那些更需要治疗且更有希望康医务人员的时间、精力，让他们为那些更需要治疗且更有希望康复的人给予更多的治疗和关照。这实际上是更实际、更有人道主复的人给予更多的治疗和关照。这实际上是更实际、更有人道主义价值的医疗行为，是对患者生命权的维护

11、。义价值的医疗行为，是对患者生命权的维护。l（四）体现了医学和（四）体现了医学和社会观念的进步会观念的进步 从社会价值观念上看，实施脑死亡可以在社会上倡导一种新的死亡观，一种为他人、为社会作贡献的崇高价值观。在美国，不少公民的汽车驾驶执照上都有一个特殊标志，其意思是，万一出现了重大交通事故导致死亡，他们愿意捐献自己的身体、器官，供有需要的人使用，供医学事业使用，不需要经过他们家属的同意。这种对死亡、尸体、器官处理的坦然态度，是科学和人道的，值得我们学习和实践。l 安乐死安乐死( (euthanasia)euthanasia)是一个外来词，是一个外来词，原意是指原意是指“快乐的死亡快乐的死亡”或

12、或“尊严的死尊严的死亡亡。它有两层含义：一是无痛苦的死。它有两层含义：一是无痛苦的死亡，安然地去世；二是无痛致死术，亦亡，安然地去世；二是无痛致死术，亦即为结束不治之症患者的痛苦即为结束不治之症患者的痛苦, ,而采取的而采取的措施。措施。l 安乐死就其形式来说，可以分为主动和安乐死就其形式来说，可以分为主动和被动两种被动两种: :l 主动安乐死主动安乐死，是指根据病人及其家属的意愿，是指根据病人及其家属的意愿和要求，医务人员采取某种措施，结束病人的生和要求，医务人员采取某种措施，结束病人的生命，使其安然地无痛苦地死去。命，使其安然地无痛苦地死去。 主动安乐死又分为：主动安乐死又分为： 自愿的自

13、愿的, ,自己执行自己执行 自愿的自愿的, ,他人执行他人执行 非自愿的非自愿的, ,他人执行他人执行l 被动安乐死被动安乐死，是指对那些确实无法挽救的病，是指对那些确实无法挽救的病人，终止维持病人生命的措施，任其自行死去。人，终止维持病人生命的措施，任其自行死去。l l安乐死的发展现状：安乐死的发展现状： 由于生产力的发展，人们生活水平的提高，人们希望“好好地活着”。但是，人可以长寿，但不能永生，任何人都逃脱不了“死亡”的境遇。当一个人濒临死亡时，减少痛苦是每一个濒临死亡者的共同要求。如何才能减轻这种痛苦，安乐死在某种程度上满足了人们的需要。因此，赞成安乐死的人越来越多，甚至发展成为一种特殊

14、的人权运动安乐死运动。 l1993年，荷兰议会通过一项法案，规定实施安乐死仍然是一种最多可判12年监禁的刑事犯罪，但医生同时被告知不会因此受到起诉和惩罚。1997年，政府在调查后发现，多达60%的安乐死案例由于医生害怕受到追究而不敢主动报告，在这种情况下，政府决定对有关政策进行改革，并于1999年正式向议会提出了承认安乐死合法的法案。2001年荷兰通过了“安乐死”法案，这一法案的正式通过标志着荷兰成为世界上第一个“安乐死”合法的国家。 l 法案为医生实施安乐死规定了严格而详细的条件：法案为医生实施安乐死规定了严格而详细的条件：l 首先，病人必须在意识清醒的状态下自愿接受首先，病人必须在意识清醒

15、的状态下自愿接受“安乐死安乐死”并多次提出相关请求，医生必须与病人建立密切的关系，以并多次提出相关请求，医生必须与病人建立密切的关系，以判断病人的请求是否出于自愿或深思熟虑，这项规定实际上判断病人的请求是否出于自愿或深思熟虑，这项规定实际上排除了非荷兰病人到荷兰寻求排除了非荷兰病人到荷兰寻求“安乐死安乐死”的可能性；的可能性；l 其次，根据目前的医学经验，病人所患疾病必须是无法治其次，根据目前的医学经验，病人所患疾病必须是无法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被认为是无法忍受的，愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被认为是无法忍受的，医生和病人必须就每一种可能的治疗手段进行讨论，只要存医生和病人必

16、须就每一种可能的治疗手段进行讨论，只要存在某种医疗方案可供选择，就说明存在着治愈的可能；在某种医疗方案可供选择，就说明存在着治愈的可能；l 第三，主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立第三，主治医生必须与另一名医生进行磋商以获取独立的意见，而另一名医生则应该就病人的病情、治疗手段以及的意见，而另一名医生则应该就病人的病情、治疗手段以及病人是否出于自愿等情况写出书面意见；病人是否出于自愿等情况写出书面意见；l 第四，医生必须按照司法部规定的第四，医生必须按照司法部规定的“医学上合适的方式医学上合适的方式”对病人实施对病人实施“安乐死安乐死”，在，在“安乐死安乐死”实施后必须向当地政实施后必须

17、向当地政府报告。府报告。 l 澳大利亚于澳大利亚于1995年年5月月25日在其北部地区通日在其北部地区通过过晚期病人权利法晚期病人权利法，1996年年7月月1日生效。日生效。由于反对意见太大，仅有由于反对意见太大，仅有4人实现了安乐死愿望，人实现了安乐死愿望，1997年年3月月25日，该法案被推翻。日，该法案被推翻。l 美国自美国自1977年以来，有年以来，有38个州通过了个州通过了死死亡权力法案亡权力法案，要求医生尊重病人的安乐死愿，要求医生尊重病人的安乐死愿望。但到目前为止，望。但到目前为止，“安乐死安乐死”在美国大部分在美国大部分地区仍属于非法行为，只有俄勒冈州于地区仍属于非法行为，只有

18、俄勒冈州于1994年年通过了一项法律，允许内科医生在特定条件下通过了一项法律，允许内科医生在特定条件下协助病人自杀。从协助病人自杀。从1994年至今，美国共有年至今，美国共有43人人在医生的帮助下进行了安乐死。在医生的帮助下进行了安乐死。l 其他国家如荷兰的邻国比利时，自从佛兰其他国家如荷兰的邻国比利时，自从佛兰芒自由民主党和绿党于芒自由民主党和绿党于1999年上台执政以来，年上台执政以来，政府就一直致力于将政府就一直致力于将“安乐死安乐死”合法化。合法化。l( (一一) )支持派观点支持派观点l 一些学者从人权的观点出发，赞成安乐死。其理由是：一些学者从人权的观点出发，赞成安乐死。其理由是：

19、l 1人总是要死的，每个人都有生和死的权利。人总是要死的，每个人都有生和死的权利。在世时，都希望生活幸在世时，都希望生活幸福，更希望长寿，但死亡又是每一个人自身发展的必然归宿。既然死亡是不福，更希望长寿，但死亡又是每一个人自身发展的必然归宿。既然死亡是不可避免的，当一个人患了现时医疗技术难以医治的疾病，各种药物和其他措可避免的，当一个人患了现时医疗技术难以医治的疾病，各种药物和其他措施都无法改变病人死亡的趋势时，病人是十分痛苦的。此时，根据病人的愿施都无法改变病人死亡的趋势时，病人是十分痛苦的。此时，根据病人的愿望和家属的要求，实施安乐死既可以减轻病人的痛苦，也有利于家庭的幸福。望和家属的要求

20、，实施安乐死既可以减轻病人的痛苦，也有利于家庭的幸福。这是符合人道主义原则的。这是符合人道主义原则的。l 2“人类尊严人类尊严”是最高的，它也存在于人类选择控制结束自己的生命是最高的，它也存在于人类选择控制结束自己的生命过程中。过程中。因此，安乐死，应当和晚婚、节育、优生、优育、健康、长寿等文因此，安乐死，应当和晚婚、节育、优生、优育、健康、长寿等文明一样，作为人类生产文明化的一个环节。明一样，作为人类生产文明化的一个环节。l 3一个人患了某种一个人患了某种“绝症绝症”，精神上是十分痛苦的，即使花费相当的，精神上是十分痛苦的，即使花费相当的代价，都不能改变其死亡的结果。代价，都不能改变其死亡的

21、结果。让其痛苦地活着，使用各种措施维持毫无让其痛苦地活着，使用各种措施维持毫无意义的生命，实际上是对资源的巨大浪费。安乐死的实行就可以将有限的资意义的生命，实际上是对资源的巨大浪费。安乐死的实行就可以将有限的资源合理地使用于急需之处，有利于社会的稳定和发展。源合理地使用于急需之处，有利于社会的稳定和发展。l 4安乐死的推广和普及是社会文明化的一个重要标志。安乐死的推广和普及是社会文明化的一个重要标志。当物质文明和当物质文明和精神文明发展到一定的高度，人们必然要摆脱原始愚昧状态，不但要求过着精神文明发展到一定的高度，人们必然要摆脱原始愚昧状态，不但要求过着幸福生活，而且即使到临近死亡时，也要求摆

22、脱死亡带来的恐惧和痛苦，安幸福生活，而且即使到临近死亡时，也要求摆脱死亡带来的恐惧和痛苦，安然地离开人世。然地离开人世。l（二）反对派观点（二）反对派观点l 1安乐死是违背人道主义原则的。安乐死是违背人道主义原则的。生命是神圣的，任何人生命是神圣的，任何人都有生的权利。只要一个人即使是濒临死亡的病人不对社会或他都有生的权利。只要一个人即使是濒临死亡的病人不对社会或他人产生威胁或恶果，都不能采取措施促使其死亡，否则就是不人人产生威胁或恶果，都不能采取措施促使其死亡，否则就是不人道的。安乐死虽然可以减轻人们濒临死亡的痛苦，但是越接近死道的。安乐死虽然可以减轻人们濒临死亡的痛苦，但是越接近死亡，人们

23、求生欲越强。因此，安乐死是否反映了病人的愿望是难亡，人们求生欲越强。因此，安乐死是否反映了病人的愿望是难以确定的。以确定的。l 2安乐死是一种变相杀人，是安乐死是一种变相杀人，是“慈善杀人慈善杀人”。医务工作者医务工作者的崇高职责是救死扶伤，应给人以生，而不能促使人死亡。由于的崇高职责是救死扶伤，应给人以生，而不能促使人死亡。由于现代医学技术已经能够制造符合安乐死的医学临床标准，安乐死现代医学技术已经能够制造符合安乐死的医学临床标准，安乐死也有可能造成一种医院内外勾结，蓄谋杀人。这也是我国安乐死也有可能造成一种医院内外勾结，蓄谋杀人。这也是我国安乐死迟迟不能立法的重要原因之一。迟迟不能立法的重

24、要原因之一。l 3就安乐死的对象来看是脑死或不可逆转昏迷的病人或死就安乐死的对象来看是脑死或不可逆转昏迷的病人或死亡已不可避免、治疗甚至饮食都使之痛苦的病人，也就是在现在亡已不可避免、治疗甚至饮食都使之痛苦的病人，也就是在现在看来得了某种看来得了某种“绝症绝症”、“顽症顽症”的病人，这是不科学的。的病人，这是不科学的。因为因为随着医学科学的发展，一些所谓的随着医学科学的发展，一些所谓的“绝症绝症”会被攻破。如果对这会被攻破。如果对这些患了现在看来是绝症的病人实施安乐死，实际上是剥夺了这些些患了现在看来是绝症的病人实施安乐死，实际上是剥夺了这些病人继续生存的权利和机会。同时，对这些人实行安乐死，

25、人们病人继续生存的权利和机会。同时，对这些人实行安乐死，人们不再去攻克一些疑难病，势必影响医学科学的发展。不再去攻克一些疑难病，势必影响医学科学的发展。l 4安乐死不符合我国的法律。安乐死不符合我国的法律。在我国，只有法律部门才有在我国，只有法律部门才有量罪结束人的生命的权利，其他任何部门都没有这个权利。量罪结束人的生命的权利，其他任何部门都没有这个权利。l（三）区别对待的观点（三）区别对待的观点l 1那些确实患有现时看来是那些确实患有现时看来是“绝症绝症”的病人，的病人，自身感到十分痛苦，又自愿要求采取一些措施结束自身感到十分痛苦，又自愿要求采取一些措施结束生命的，对其可以实行积极（主动）安

26、乐死。生命的，对其可以实行积极（主动）安乐死。l 2有些患者虽无治愈希望，但其本人有强烈有些患者虽无治愈希望，但其本人有强烈的求生欲望，则不能放弃治疗，不能实施安乐死。的求生欲望，则不能放弃治疗，不能实施安乐死。对于这些病人，有的家属为了减轻负担或不愿看到对于这些病人，有的家属为了减轻负担或不愿看到病人痛苦的情形，要求对病人实行安乐死，医生应病人痛苦的情形，要求对病人实行安乐死，医生应尊重病人的意愿，不实行安乐死，患者愿意痛苦地尊重病人的意愿，不实行安乐死，患者愿意痛苦地活着就让他活下去。活着就让他活下去。l 3对自愿的安乐死也要采取慎重的态度，要对自愿的安乐死也要采取慎重的态度，要有充分的证

27、据，如患者已不能恢复健康且极度痛苦，有充分的证据，如患者已不能恢复健康且极度痛苦，结束生命确实对患者有利，确实又是最好时机等，结束生命确实对患者有利，确实又是最好时机等，否则就不能给以安乐死。这样做可以避免错误，为否则就不能给以安乐死。这样做可以避免错误，为抢救患者留有余地。抢救患者留有余地。 1 1死亡究竟何时发生死亡究竟何时发生? ?难以判断。难以判断。 2. 2. 如果病人和家属都同意安乐死，那么如果病人和家属都同意安乐死，那么由谁来执行由谁来执行? ? 3. 3. 安乐死涉及到诸多学科和领域，社会安乐死涉及到诸多学科和领域，社会舆论压力大，如果没有法律保障，就难以舆论压力大，如果没有法

28、律保障，就难以实施。实施。 l1 1继续加强安乐死的研究和宣传，更新继续加强安乐死的研究和宣传，更新死亡观念，使人们充分认识安乐死的意死亡观念，使人们充分认识安乐死的意义。义。l2 2慎重地做好临床诊断工作，准确判定慎重地做好临床诊断工作，准确判定病人是否是安乐死的对象。病人是否是安乐死的对象。l3 3在实施安乐死时，要绝对尊重病人意在实施安乐死时，要绝对尊重病人意愿。愿。l4 4加强安乐死的立法，使之有法可依。加强安乐死的立法，使之有法可依。 临终关怀临终关怀( (hospice care)hospice care)就是为缓解濒就是为缓解濒临死亡患者身心痛苦，正视死亡，安然地走临死亡患者身心

29、痛苦，正视死亡，安然地走过生命的最后历程而采取的各种卫生服务措过生命的最后历程而采取的各种卫生服务措施。施。 临终关怀的发展：英国临终关怀的发展：英国2020世纪世纪6060年代，年代，美国美国19741974年，现有年，现有4040多个国家和地区。多个国家和地区。 临终关怀的主要内容：临终关怀的主要内容：1616条条l1 1、它是人道主义的具体体现。、它是人道主义的具体体现。l2 2、临终关怀可以避开安乐死的道德难、临终关怀可以避开安乐死的道德难题。题。l 三、临终关怀的道德要求三、临终关怀的道德要求l 1 1、尊重病人的人格和尊严，树立科学的死、尊重病人的人格和尊严，树立科学的死亡观。亡观

30、。l 2 2、细致地进行躯体护理，尽量减轻病人、细致地进行躯体护理，尽量减轻病人肉体上的痛苦。肉体上的痛苦。 l 3 3、认真进行心理护理，尽量减少病人精、认真进行心理护理，尽量减少病人精神上的痛苦神上的痛苦。l 4 4重视语言修养，提高交流艺术。重视语言修养，提高交流艺术。l1 1应建立多种形式的临终关怀机构。应建立多种形式的临终关怀机构。l2 2应广泛进行临终关怀的宣传教育工作。应广泛进行临终关怀的宣传教育工作。l3 3联合各种力量，共同推进临终关怀事业联合各种力量，共同推进临终关怀事业的发展。的发展。汉语汉语英语英语德语德语安乐死安乐死euthanasiaEuthanasie；Sterbehilfe临终关怀临终关怀Caring for terminally ill patients Deathbed loving careFuersorge imSterben liegen