外科呼吸全册配套完整课件3.ppt

1、原发性支气管肺癌 Primary Primary bronchogenicbronchogenic carcinoma carcinoma简称：肺癌 Lung carcinoma 是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤n现阶段我国前十位恶性肿瘤中，肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因n过去30年上升了465%，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%。男性男性女性女性肺癌肺癌27.20%肝癌肝癌17.58%胃癌胃癌15.15%食管癌食管癌10.15%结直肠癌结直肠癌6.74%胰腺癌胰腺癌3.27%白血病白血病2.09%淋巴瘤淋巴瘤2.00%脑神经系统脑神经系统恶性肿瘤恶性肿瘤1.83

2、%膀胱癌膀胱癌1.73%21.95% 肺癌肺癌12.50% 胃癌胃癌10.31% 肝癌肝癌9.00% 结直肠癌结直肠癌8.02% 食管癌食管癌7.47% 乳腺癌乳腺癌4.15% 胰腺癌胰腺癌2.65% 胆囊癌胆囊癌2.47% 白血病白血病2.40% 卵巢癌卵巢癌(中国中国2008年肿瘤登记年报年肿瘤登记年报)放化疗为主，就诊多出现远处转移） 局限性小细胞癌可以考虑手术+放化疗鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌腺癌腺癌小细胞肺癌 按解剖部位分类n中央型肺癌中央型肺癌 段支气管以上段支气管以上n周围型肺癌周围型肺癌 段支气管以下段支气管以下 气管支气管解剖 纤维支气管镜检n 右主支气管病变 正常纤支镜

3、（中央型） （周围型） 病理组织标本 中央型 周围型 肺癌的TNM分期（UICC 2009版）原发肿瘤（T）分期nTx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤nT0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌nT1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1anT1b原发肿瘤最大径2cm, 3cmnT2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎nT2b 肿瘤有以下任

4、何情况者：最大直径5cm, 7cmnT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。nT4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 淋巴结转移（N）分期nNx 淋巴结转移情况无法判断。nN0 无区域淋巴结转移。nN1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。nN2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。nN3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M）分期nMx

5、无法评价有无远处转移。nM0 无远处转移。nM1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）nM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）n肺癌TNM分期 （UICC 2009版） 肺癌的TNM分期0期 Tis N0 M0IA期 T1 N0 M0IB期 T2 N0 M0IIA期 T1 N1 M0IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0IIIA期 T1-2 N2 M0 T3 N1-2 M0IIIB期 任何T N3 M0 T4 任何N M0IV期 任何T 任何N M1 肺癌的TNM分期意义n有利于制定合理的治疗方案n手术适应症相对统一n预测预后n手术本身有助于进行正确分期（c

6、分期和p分期） 非小细胞肺癌的治疗现状n非小细胞肺癌整体的5年生存率低n外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC 治疗的三大治疗手段，其中外科切除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位非小细胞肺癌的治疗原则nI期 根治性手术nII期 手术+术后化疗 +术后放疗 叶间淋巴结N1 5年生存率65% 肺门淋巴结N1 5年生存率39% III期 NSCLCnIIIA期 可切除性病变 手术+辅助治疗 多学科治疗 5年生存率523%nIIIB期 局部侵犯严重，无法手术切除 保守治疗 5年生存率67% 小细胞肺癌的治疗nI-II期 局限期手术化疗4 + 综合n一般N1以上期别 化2 手术化4

7、+ 综合手术辅以综合为当前争取疗效、争取根治的必要途径肺癌的外科手术适应症nIIIA期以前的 NSCLC n局限性 SCLCn可以根治性切除病变（无远处转移）n全身情况可以耐受手术（心肺肝肾功能） 肺癌的手术禁忌症nIIIB期及IV期NSCLC n非局限性 SCLC（远处转移）n重要脏器功能无法耐受手术近期出现心脑血管意外 重度COPD 肝肾功能不全 肺癌的术前检查术前检查包括两方面内容：n诊断及分期确定有无手术治疗机会n全身情况检查了解有无手术禁忌 肺癌诊断及分期诊断：临床表现+体检+辅助检查 临床表现： 肺部症状 肿瘤外侵 远处转移 代谢相关症状（肺外症状） 肺癌术前辅助检查 辅助检查：

8、影像学检查 胸部X线片：CR DR 胸部增强CT扫描 内镜检查 纤支镜及超声纤支镜 活检 病理组织学及脱落细胞学检查 痰脱落细胞学或经皮肺穿刺活检 纵隔型肺癌侵犯气管下段 辅助检查： PET检查（局部及全身） 以上检查定位及定性，明确肿瘤性质及手术切除范围。转移相关检查 PET全身检查 腹部彩超，头部CT，全身骨扫描 NSCLCNSCLC局部和远处转移情况局部和远处转移情况BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone 肺癌术前辅助检查-全身情况相关 辅助检查： 腹部彩超：血常规生化-了解肝肾功能 心脏：彩超，心电

9、图，holter平板实验，必要时行冠脉CTA或冠脉造影 肺功能及动脉血气分析（必要时核素显像-了解分侧肺功能） 监测血压血糖情况 肺癌的术前准备n呼吸道准备：禁烟至少2周以上，给予解痉及痰液稀释剂n控制血压血糖n其他常规准备，包括心理准备等n常见手术类型常见手术类型 n肺叶切除肺叶切除 Lobectomyn全肺切除全肺切除 Pneumonectomyn袖状切除袖状切除 Sleeve Resectionn肺段及楔形切除肺段及楔形切除 Limited Resection 规范化手术方式两个最大限度n最大限度清除病肺、淋巴结n最大限度保留健肺肺叶切除总体优于全肺切除 肺叶切除术n最常见手术方式，适用

10、于大多数周围型肺癌 （部分周围型肺癌可能合并纵膈淋巴结转移侵犯大血管或支气管）n必须进行系统淋巴结清扫 全肺切除术治疗中央型肺癌，累及主气管及肺动脉主干，或瘤体巨大，跨叶生长。创伤大，肺功能损失大 （左肺45%，右肺55%）术后可能出现心功能不全 （肺血管床压力改变后继发）术后患者生存质量差左侧中央型肺癌 袖式肺叶切除术 应用于累及叶支气管开口肺癌 特别适合高龄及心肺功能较差的患者，这类患者若不做袖形切除，往往要做一侧全肺切除 袖式肺叶切除术 袖式肺叶切除术肺段及楔形切除 外周型肿瘤： 肺功能无法耐受肺叶切除 检查证实无肺门纵膈淋巴结转移肺段及楔形切除 肺段解剖示意图 楔形切除 n最少对3个纵

11、隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。建议：n右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；n左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。 肺癌的外科治疗进展 1. 1.电视辅助胸腔镜手术电视辅助胸腔镜手术 2.2.扩大切除扩大切除 3.3.手术方法的改进手术方法的改进 4.4.体外循环技术的应用体外循环技术的应用 5.5.低肺功能界限的突破低肺功能界限的突破 6.6.手术与外科细胞分子生物学的结合手术与外科细胞分子生物学的结合 n20世纪90年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标

12、准术式n创伤小、出血少n对心肺功能影响较小n安全可靠n术后恢复快n并发症少n减轻了术后疼痛n使住院时间缩短n明显提高了生活质量术后疼痛评分镇静剂用量肋间神经阻滞需求睡眠障碍 均明显减少 Mckenna RJ Jr. Ann Thorac Surg.Feb 2006 81:421-426.n2006年起美国NCCN肺癌诊疗指引，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治手术方式。n n据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成 全胸腔镜肺叶切除术手 术 适 应 证n主要为3cm的 I期

13、周围型肺癌或肺部孤立结节（SPN)n要求胸腔无严重粘连，肺裂发育较完全 n有丰富经验的外科医师施术时，适应证可适当放宽,高龄和一般情况较差的患者更适合该种术式。n如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜手术（VATS）是一个可以接受的合理选择n最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。建议：n右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；n左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。n常见原因包括叶间裂分裂差或胸腔粘连、纵隔淋巴结粘连或转移、肿瘤巨大、切割缝合器使用不当、血管出血等。n在国内淋

14、巴结干扰和肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的最主要原因 胸腔镜活检n对外周肺部病变及胸膜病变取材活检或切除，胸腔积液的病理学检查。n作为超声纤支镜检查的补充（尤其是4,7组淋巴结）。n肺癌的TNM分期，与肺癌生物学行为分期、分子生物学分期有机结合，以制定新的“个体化分期”n制定规范化、标准化的肺癌外科手术，既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的生活质量 n肺癌的手术适应症与手术禁忌症？n肺癌患者术前常规检查有哪些？n肺癌的手术方式？n胸腔镜肺叶切除的适应症？钝性伤穿透伤减速、挤压、撞击、冲击性暴力火器或锐器 损伤机制复杂 损伤机制清楚多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤 直接与伤道有关 可继发急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、心律失常 气管组织裂伤导致进行性出血 易误诊或漏诊 容易 多数不需开胸手术 相当部分病人需开胸手术