(血透室)医疗质量管理与持续改进考核标准.doc

1、医疗质量管理与持续改进考核标准医疗质量管理与持续改进考核标准血透室血透室一、质量管理相关目标及相关评价指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一（一) )质量管理相关目标质量管理相关目标1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。2.有质量管理制度落实措施保障安全。3.严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。4。血液透析机与水处理设备符合要求。5。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。( (二二) )相关评价指标相关评价指标（三）血透室质量考核标准（三）血透室质量考核标准质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法

2、评分方法质量管理相关目标质量管理相关目标1.布局是否合理；布局不合理每处扣 2 分;2.设施设备是否适用设施设备不适用,每件扣 5 分；3。是否建立质量管理制度未建立制度扣 5 分;4.制度是否落实。制度未落实扣 10 分;5。是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；未建立制度和预案扣 5 分；程序执行不到位扣 10 分；6。是否有有完整的监测记录与应急管理预案;无完整的监测记录,每次扣 10 分；7。监测结果不符合要求、有无整改意见。监测结果不符合要求每次扣 10 分，无整改意见扣 10 分;8。血液透析机与水处理设备是否符合要求。设备不符合要求每处扣 5 分；9.透析液的配制是否

3、符合要求;透析液配制不符合要求，每次扣 5 分；10。透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次扣 10 分；医疗服务安全和指令性任务医疗服务安全和指令性任务1。每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣 10 分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷.未及时报告和处理扣 20 分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务， 积极参加政府组织的社会公益性活动.未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；科室质量管理小组职责科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成

4、了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3。科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作.科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任

5、院长基金的 35%科室医院感染管理小组职责科室医院感染管理小组职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担 50。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 154.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;7。对医院感染暴发事件

6、进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;9。参与抗菌药物临床应用的管理工作；10。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;12。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。相关指标：相关指标：患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90每月对医护人员及病人分别进行调查,满意度每下降 1%扣 5 分二、核心制度及其他重要制度二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法核心制度核心制度（一（一) )首诊负责制首诊负责制1。

7、是否推诿病人推诿病人扣 30 分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣 30 分；3.执行是否到位执行不到位,每次扣 30 分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣 10 分；（二）三级医师查房制度（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5 分,副主任医师以上扣10 分；2.查房是否规范查房不规范扣 3 分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣 10 分（三）疑难病例讨论制度（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难

8、病例讨论扣 20 分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣 10 分3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分（四）会诊制度（四）会诊制度1。是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣 50 分2。是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分3。院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣 5 分4.记录内容是否规范记录内容不规范扣 3 分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分( (五）危重患者抢救制度五）危重患

9、者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣 3 分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣 3 分4。病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣 2 分，一次未书写扣 10 分( (六）手术分级制度六）手术分级制度内容略。每项不符合要求扣 10 分（七（七) )术前讨论制度术前讨论制度1。术前是否进行讨论术前未进行讨论扣 20 分2。术前讨论内容是否规范内容不规范扣 5 分（八）死亡病例讨论制度（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论

10、扣 20 分2。是否按规定时间讨论每延迟 1 天扣 5 分3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣 3 分（九（九) )分级护理制度分级护理制度1。是否按要求分级未按要求分级扣 5 分2。分级与病情是否相符分级与病情不符扣 3 分( (十十) )查对制度查对制度执行是否到位执行不到位每次扣 5 分,造成后果的按相关条例另作处理.（十一）病历书写基本规范与管理制度（十一）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级率90每发现一份乙级病历扣 20 分,每发现一份丙级病历扣 50 分。2。是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣 10 分,记录不规范每处扣 3 分3.病程记录

11、是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改,每次扣 5 分；4。出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。5。病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改,属重大缺陷，按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字),每次扣 5 分。7。门诊病历、门诊日誌合格率 100，门诊处方合格率95. 每发现一份不合格扣 5 分。8.各种检查申请单合格率 100。每发现一份不合格扣 3 分.9。出院病历及时归档率 100.每推迟一天扣 10 分（每周二前归档,上周五出院以前病历）.10.是否知

12、晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2 分.11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者(近亲属）意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属)意见及签名，发现一次扣 10 分.（十二）交接班制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣 5 分;未执行双签字扣 2 分（十三（十三) )临床用血审核制度临床用血审核制度- - -见临床用血项其他重要制度其他重要制度（一（一) )随诊制度随诊制度1。是否执行到位执行不到位扣 10 分；2。是否有虚假行为有虚假行为扣 20 分。（二）知情

13、同意制度（二）知情同意制度1。实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣 10 分2。实行 CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100 元）,是否履行告知手续未履行告知手续每次扣 3 分3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣 2 分。三、临床合理用药三、临床合理用药质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床

14、应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范.每年至少进行 2 次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范,每次扣 20 分;每少于一次培训扣 10 分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测.提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣 5 分;加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量,保障合理用药.每一环节不到位扣 5 分；加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣 10 分；对抗菌药物，消化药

15、物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣 5 分;未进行及时整改扣 10 分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确,无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率95（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价） ；药品收入比例不超过本院总收入的 45；1.1.抽查的 100 张处方和 20 份住院病历 （运行病历 10 份,归档病历10 份） ，低于 1扣 5 分；2 2。无分析评估报告扣 5 分；3.3.药占比每超 1%扣 5 分；执行抗菌药物

16、临床应用指导原则及江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行） ,合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网,抗菌药物占药品消耗比例25% ；1 1。抽查 10 份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；2.2.抽查内科病历归档病历 20 份， 看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10 分；3.3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过 25，超过标准扣 20 分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣 5 分；病原微生物检测及药敏试验送检率60%；送检率不达标扣分。 ；执行麻

17、醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣 5 分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4 名以上专职临床药师（乙等医院 3 名以上)，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划;无工作记录扣 5 分，无临床药师培训计划扣 5 分；1 人未培训扣 5分；成立 ADR 工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告 ADR 例数。无报告登记记录和监测记录各扣 10 分，设立“药学咨询窗口”,并有咨询工作记录；每年至少编写发布药讯四期；1 1。未设立药学咨询窗口扣 5 分；2 2。有无咨询记录扣 5 分;3.3.每少一期扣 10 分；开展治疗药物浓度监测（TDM）

18、，监测的药物不少于 5 种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究;1 1。未按规定要求进行监测扣 10 分;2 2。未开展每项扣 10 分.四、临床用血四、临床用血质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法1.严格掌握输血指征;无输血指征者，每次扣 20 分；2。签订输血治疗同意书 100%;每次输血未签订知情同意书，每次扣 20 分，填写不规范扣 5 分.3.输血前完善相关检查项目； 规范填写输血申请单， 履行审批 （主治以上医师审核,大量用血医务科是否审核）手续。无故未行输血前检查者，每次扣 20 分；未规范填写输血申请单,未履行审批手续，每缺一项扣 10 分。4。严格遵守取血

19、制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上.输血科取血时取血者与发血者未核对扣 20 分;输血前未进行双人核对，每违规一次扣 20 分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣 5 分.5。输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣 5 分;6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在 24 小时内未及时交回输血科每次扣 5 分。7。成份输血率90%。每下降 1%扣 10 分;8。规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。输血不良反应未及时报告到输血科扣 10 分,发现 1 例未调查处理扣 20 分；五、医院感染管理五、医院感染管理

20、质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法1。是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分;制度未落实每项扣 10 分；2。是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；2。院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担 50%.年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确;未建立目标管理责任制扣 5 分;责任一处未落实扣 5 分；4.医院的建筑布局、设施是

21、否合理；设施布局不合理扣 5 分;5。工作流程是否符合医院感染控制要求.工作流程不符合要求每项扣 5 分；6。是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣 5 分；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣 5 分；9。是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理， 包括呼吸机相关性

22、肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10每超过 1%扣 2 分（总计 10 分);11。是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣 5 分；1 项制度未落实扣 10 分;12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核; 相关证明未进行审核，每次扣 20 分；14.按规定可以重复使用的医疗器械,是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20

23、分;15。监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验,每例次扣 5 分;17。是否按检查结果选用抗菌药物;未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；19。是否建立员工职业安全制度;未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分；20。发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 10 分；六、六、患者安全目标管理患者安全目标管理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人

24、员对患者身份识别的准确性目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；2。实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属)沟通，作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣 10 分,由此导致的差错扣每次扣 30 分；3。完善关键流

25、程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30分；4。建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；5.职能部门（医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣 10 分；目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣 1

26、0 分， 误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分;由此导致的差错扣每次扣 30 分；2。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；3。在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；21.21.相关评价指标相关评价指标医院感染现患率10，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科15 每超过 1%扣 5 分；医院感染现患调查实查率96。每下降 1扣 2 分；医疗器械消毒灭菌合格率 100%.每下降 1扣 10 分；4。 输液操作规范与

27、安全管理制度、 有预防输液反应措施、 医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分;5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣 11 分；6。临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分；1 例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。7。合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物

28、扣 20 分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1。在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；2。只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分；由此导致的差错扣 30 分;3.接获口头或电话通知的患者“危急值或其它重要的检验结果时，

29、接获者必须规范、 完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分;2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣 10 分；3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣 5 分

30、.目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求1。 手部卫生。 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣 5 分;2。操作.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；3。器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分;由此导致感染每次扣 30 分；4。环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合

31、要求扣 10 分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分；目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度1。制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣 5 分；2。 “危急值报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣 5 分；3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况扣 5 分；

32、4。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实每一环节不合要求扣 5 分；目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 10 分；2。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分;3。认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10 分;4.护理服务

33、有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为 1:0.4）护理人员配备不足扣 5 分；目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分；2。认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10 分；3。有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1。建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良)事件的制度（非处罚性)与措施发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣 10 分；2.

34、鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良)事件报告系统网上报告活动3。进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化建设活动扣 5 分；4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10 分；目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育,协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 分；2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分;3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣 5 分；4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣 5 分；