中小学生健康调查表.doc

1、李家埠初中学生健康调查表李家埠初中学生健康调查表学生姓名学生姓名所在班级所在班级家庭联系电话家庭联系电话家庭详细住址家庭详细住址身体健康状况身体健康状况是是( () )否（否（）选择否的同学请继续向下填写选择否的同学请继续向下填写特特 殊殊 体体 质质 登登 记记 表表名称名称身体状况身体状况名称名称身体状况身体状况名称名称身体状况身体状况心脏病心脏病血液病血液病软骨病软骨病哮哮喘喘血友病血友病易流鼻血易流鼻血糖尿病糖尿病癫癫痫痫肝肝炎炎肾脏病肾脏病疝疝气气肺结核肺结核肿瘤部位肿瘤部位肢体残障部位肢体残障部位过敏源过敏源曾经骨折部位曾经骨折部位曾经开刀部位曾经开刀部位其其它它您孩子不宜参加您孩

2、子不宜参加的学校活动有的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院） ，如未指定特殊医院如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校本校将视作家长授权学校，由学由学校决定送诊医院校决定送诊医院. .学学 生生 紧紧 急急 状状 态态 下下 信信 息息 联联 络络 表表联系人联系人手机号码手机号码 1 1手机号码手机号码 2 2家庭电话家庭电话办公室电话办公室电话父亲父亲母亲母亲亲朋好友亲朋好友 1 1亲朋好友亲朋好友 2 2注：注：1.1

3、.联系号码尽可能多些并务必真实有效联系号码尽可能多些并务必真实有效, ,如有改动请及时告知班主任如有改动请及时告知班主任. .2 2。若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明. .李家埠初中学生健康调查表李家埠初中学生健康调查表学生姓名学生姓名所在班级所在班级家庭联系电话家庭联系电话家庭详细住址家庭详细住址身体健康状况身体健康状况是是( (）否（否（）选择否的同学请继续向下填写选择否的同学请继续向下填写特特 殊殊 体体 质质 登登 记记 表表名称名称身体状况身体状况名称名称身体状况身体状况名称名称身体状况身体状况心脏病心脏病血液病血液病软骨

4、病软骨病哮哮喘喘血友病血友病易流鼻血易流鼻血糖尿病糖尿病癫癫痫痫肝肝炎炎肾脏病肾脏病疝疝气气肺结核肺结核肿瘤部位肿瘤部位肢体残障部肢体残障部位位过敏源过敏源曾经骨折部曾经骨折部位位曾经开刀部位曾经开刀部位其其它它您孩子不宜参加您孩子不宜参加的学校活动有的学校活动有学生需紧急送医时学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有是否有指定医院？如有，指定医院为指定医院为（空白视作无指定医空白视作无指定医院院) )，如未指定特殊医院，如未指定特殊医院, ,为在紧急情况下争取抢救时间为在紧急情况下争取抢救时间, ,本校将视作家长授权本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学校，由学校决定送诊医院。学学 生生 紧紧 急急 状状 态态 下下 信信 息息 联联 络络 表表联系人联系人手机号码手机号码 1 1手机号码手机号码 2 2家庭电话家庭电话办公室电话办公室电话父亲父亲母亲母亲亲朋好友亲朋好友 1 1亲朋好友亲朋好友 2 2注：注：1 1。联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任. .2 2。若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。